1、胸部影像学读片,绍兴市人民医院呼吸内科 秦娥,内容,基本概念基本病变常见呼吸疾病的影像学表现,肺 Lung,肺野 lung field含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域 纵向三等分:内、中、外三带 第2、4肋骨前端下缘划一水平线:上、中、下三野,肺门和肺纹理,肺门 hilum 是肺A、V,支气管及淋巴组织的综合投影.肺A、V大分支为其主要组成部分 后前位,肺门位于两肺中野内带24前肋间处,左侧高于右侧12. 肺纹理 lung markings 自肺门向肺野呈放射分布的树枝状影,由肺A、V, 支气管及淋巴管组成.主要成分是肺动脉分支,正常时上细下粗.,肺实质和肺间质,肺实质：肺部具有气体交换功
2、能的含气间隙结构，包括肺泡及肺泡壁.肺间质：支气管和血管周围,肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙.,肺叶、肺段,Lung lobe, segment肺叶,右三左二 肺段,右10左8,左右肺侧面观,正常胸部横断面解剖,两肺尖 肺野的横断面解剖,两上肺,右上肺,气管,左上肺,右上肺,右主支气管,右下肺,左上肺,左主支气管,左下肺,两中下肺,右上肺,右中间支气管,右下肺,左上肺,心脏,左下支气管,左下肺,右中叶,右下肺,左舌叶,左下肺,纵隔的横断面解剖,上腔静脉,气管,右无名动脉,主动脉弓,上腔静脉,奇静脉,升主动脉,降主动脉,肺动干,左肺动脉,右肺动脉,肺动脉干,升主动脉,右上肺静脉
3、,左上肺静脉,左心房,降主动脉,右心房,右心室,左心房,右下肺静脉,奇静脉,右心室,左心室,右心房,降主动脉,右心室,食管,左心室,降主动脉,隆突,右上支气管,右中间支气管,右中叶及下叶支气管,左肺上下叶支气管,肺部基本病变,肺气肿特点: 两肺透光度增加,呼、吸气时相差不大,可 见肺大泡, 肺纹理稀疏,变细,变直 桶状胸,前后径增宽,肋间隙增宽 隔位置低,动度减弱 侧位见胸骨后间隙增宽 悬垂心,肺不张 Atelectasis,支气管完全阻塞后,肺内气体多在1824小时内被循环的血液吸收,肺叶萎缩,同时肺泡产生一定量的渗液. 一侧性atelectasis肺野均匀致密,隔升高,纵隔移向患侧,肋间隙
4、变窄,对侧代偿,肺部病变,肺部病变主要有以下几个方面 渗出与实变 增殖 钙化 肿块 空洞及空腔 肺间质性改变,渗出与实变 Exudation,渗出是机体急性炎症反应的主要表现,急性炎症时,大量的病理性液体或组织向肺泡内渗出,这些病理性液体常见于 肺炎 渗出性结核 肺出血 肺水肿 可以是: 炎性渗出液 血液 水肿液,增殖 Proliferation,增殖性病变: 是肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织，呈结节状或斑点状,密度较高,边缘较清楚 增生成分:细胞、纤维。与液体不同,故与周围正常肺组织分界清楚 常见于:肺结核、慢性肺炎、肉芽肿性肺炎,结节和肿块 Nodule and mass,形成肺内肿
5、块的病变很多,最常见为肿瘤,其他有囊肿,结核球,炎性肿块等. 表现形式多样. 3.0cm 结节；3.0cm 肿块 良性肿瘤,有包膜,边缘锐利光滑,生长慢,一般不坏死. 囊肿随呼吸、形态有改变. 恶性肿瘤无包膜,多分叶,有毛刺,呈浸润生长快,中心可坏死. 转移瘤,呈多发状.,空洞及空腔 Cavity and cyst,空洞肺内病变组织发生坏死,坏死组织经引流支气管排除而形成.X线表现:大小,形状不同的透明区,依病理变化可分为三种: 虫蚀样空洞-无壁空洞 是大片坏死组织内的空洞,较小,形状不一,多发,洞壁由坏死组织形成 X线:实变肺野内多发的透明区,轮廓不整,虫蚀状,多见于干酪性肺炎(caseou
6、s pneumonia). 薄壁空洞 洞壁薄,在23mm以下,由薄层纤维组织及肉芽组织形成 X线:境界清晰,内壁光滑,圆形透明区,一般无液面,周围很少实变影.常见于结核.,厚壁空洞 壁厚大于3mm X线:形状不规则透明影,周围由密度高的实变区,内壁凸凹不平,或光滑整齐,多为新形成的空洞.见于脓肿(有液平),肺结核(少),及肿瘤(内不平). 空腔 是肺内腔隙的病理性扩大,如肺大泡,含气的肺囊肿及肺气囊. X线:与薄壁空洞相似,但其壁较空洞壁薄.,肺间质病变 Interstitial lung disease,是发生在肺间质的弥漫性病变,主要分布于支气管,血管周围,小叶间隔及肺泡间隔,而肺泡内无或
7、仅有少许病变. 可发生在许多疾病 X线表现索条状,网状,蜂窝状及广泛小结节状影.,胸膜病变 Pleural disease,胸腔积液 Pleural effusion 气胸及液气胸 Pneumothorax and hydropneumothorax 胸膜肥厚、粘连、钙化Pleural thickening、 adhesion and calcification,气胸及液气胸,气胸(pneumothorax)空气进入胸腔则形成气胸 进入途径 壁层胸膜破坏 脏层胸膜破坏 病变引起脏层胸膜破裂由剧咳引起脏层胸膜破裂,自发性气胸 X线表现: 无肺纹的透光区。少量在肺尖；大量时,肺压向肺门呈密度均匀的
8、软组织影.纵隔移向健侧.膈下降,肋间隙增宽,胸膜粘连时,可见条状粘连带影. 气胸线,气胸程度预计,即加10%20%,常见呼吸疾病的影像学表现,一、肺炎病理分四期,病理分期 充血期 肺泡壁毛细血管扩张,充血,肺泡内浆液渗出 红肝样变期: 病变发展至实变期,大量纤维蛋白及红、白细胞等渗出，使肺组织变硬. 灰肝样变期:,X线表现 充血期: 早期无阳性发现,或只表现病变区肺纹理增多,透明度略低,或稍高的模糊影. 实变期: 密度均匀的致密影,病变累及肺的一部分,其边缘模糊.可见支气管气象.炎症累及的范围不同,X线表现也不一样,随解剖区域不一样.,病理分期 消散期 炎性渗出物逐渐被吸收,消散,肺泡重新充气
9、.,X线表现 消散期: 实变区密度逐渐减低,先从边缘开始,消散是不均匀的,可表现为大小不等的片状影,分布不规则.进一步吸收,呈少量索条状影或完全消散.,病变的吸收晚于症状的好转 两周内吸收完,少数时间较长,12月. 偶可机化成机化性肺炎,细菌性肺炎,A 大叶性肺炎,右中叶外侧段肺炎,支气管肺炎 Bronchopneumonia 又称小叶性肺炎,常为链球菌,葡球菌,肺炎双球菌感染. 多见于婴幼儿、老年、或术后并发症 支气管炎,细支气管炎可发展为小叶性肺炎 病理:小支气管壁充血水肿,肺间质内炎症浸润,以及肺小叶渗出和实变的混合病变 范围:小叶性的,可融合成片 X线表现:两肺中、下野,内中带 支气管
10、及周围间质的炎变，肺纹理增多,增粗,模糊. 小叶性渗出与实变，沿肺纹分布的斑片状模糊致密影,密度不均,可融合成片.,二、肺脓肿 Lung abscess,系化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病 急性 慢性 早期为化脓性炎变,继之发生坏死液化形成脓肿,肺脓肿X线表现 急性化脓性炎症阶段 肺内有大片致密影,边缘模糊,密度均匀,范围可大可小. 病变中心肺组织坏死液化,出现空洞. 空洞内有液平,内壁略不规整.,三、肺结核,（一） 原发型肺结核 Primary tuberculosis,为初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。 原发型肺结核 原发综合征 Primary comp
11、lex 胸内淋巴结结核,X线表现,原发综合症 原发灶及周围炎淋巴管炎纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混 数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。 可表现为肿块,原发综合症,（二）血行播散型肺结核,（三）继发型肺结核,1、浸润性肺结核,2结核球 Tuberculoma 为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成 X表现： 圆、椭圆及分叶状 23cm，单发（也可多发） 锁骨下区（或其它部位） 密度均匀，轮廓光滑（可有空洞） 可有层状、环状、斑点状钙化影 卫星灶,3.干酪性肺炎 Caseous pneumonia 见于抵抗力极差，对结核杆菌
12、高度过敏者，临床症状重。 大叶性大片渗出性炎变干酪坏死 小叶性干酪坏死经支气管播散而成 X表现： 大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶肺炎，但密度较高，可见虫蚀样空洞。 小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性同时存在。,4.纤维空洞性肺结核,为肺结核的晚期类型。出现肺fibrosis, 肺体积缩小，hilum上提，下肺野的lung markings拉直呈垂柳状， mediastinum向患侧移位，可出现多个虫蚀样空洞。 预后与病灶的大小有关。,（四）结核性胸膜炎型（） Tuberculous pleuritis,最常见的胸膜炎。浆液性多，可独立或复合出现。 结核性干性胸膜炎
13、 结核性渗出性胸膜炎,四、肺肿瘤 Pulmonary tumor,肺癌 支气管和腺体上皮。 分类：部位： 中心型：主支、肺叶支、肺段支 外周型：肺段以下至细支以上 细支气管肺泡癌：细支或肺泡上皮,支气管管壁不规则狭窄,淋巴结转移,周围型肺癌,毛刺征,分叶征,胸膜凹陷征,细支气管肺泡癌X 早期：可为孤立的结节状或肺炎样浸润影，其中可见含气支气管或小透明区 晚期：可为弥漫性病变一肺或两肺腺泡结节状 大小不等，境界不清的结节状占位病变 或斑片状影 进一步发展 癌性实变 融合成大片絮状影,转移性肿瘤多发病灶，球形血行、淋巴、直接蔓延原发病灶的寻找,支气管扩张症,支气管壁的弹性组织和肌肉组织被破坏而导致
14、的支气管不可逆性的扩张。少数为先天性，多数为后天性引起。HRCT是其最佳检查方法。先天性支气管扩张多呈囊状，是由支气管壁先天 发育缺陷所致。后天性支气管扩张主要由支气管感染和阻塞引起,CT表现,1、 柱状支气管扩张表现为支气管壁增厚，管腔增宽。 双轨征：扩张的支气管走行和扫描平面平行时； 印戒征：扩张的支气管走行和扫描平面垂直。2、 囊状支气管扩张 表现为支气管远端呈囊 状膨大； 成簇表现葡萄串珠状；内可有液平面。 3、 曲张形支气管扩张： 支气管径粗细不均,肺栓塞,CT肺动脉造影（CTPA）是PTE确诊手段之一，直接征像为肺动脉内低密度充盈缺损,肺栓塞：右肺动脉主干、右下肺动脉内均见不规则斑
15、片状充盈缺损,男，21岁，发热伴咳嗽5天，加重2天,男，50岁，发热咳嗽咳痰1周,男，58岁，咳嗽半月，咯血一周,女性，53岁，咳嗽、咳痰伴发热一月半余,女性，53岁,农民,因“咳嗽、咳痰伴发热一月半余”入院,男性，61岁，因“咳嗽一月伴咳痰半月”入院,8、23,8、29,9、1,男性，41岁，泥匠，因“发热、咳嗽20余天，气急、咳痰、咯血半月余”入院。,8、26,8、23,病例,患者，女性，50岁，因“反复咳嗽伴右胸痛9月，气促1周”于2008年9月22日入院。,病情介绍现病史,患者9月前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，少量白色泡沫痰，伴左胸隐痛，深呼吸及咳嗽后加重，当时无胸闷气促，无头晕心悸，
16、无畏寒，发热，无咯血等 2月12日来本院门诊就诊，胸CT示：“右肺炎性病变伴少量胸腔积液”，先后予青霉素针、头孢唑啉针乳酸左氧氟沙星针静脉输入，后改为乳酸左氧氟沙星片口服，共20余天，咳嗽消失，胸痛缓解，期间先后于3月5日及4月13日行胸部CT检查均示右肺炎性病变有好转 5月底无明显诱因下又出现咳嗽，不剧，伴右胸痛，性质同前，程度较前加重，讲话、活动及睡眠受影响，且出现发热，体温37.8，伴气促，于2008.6.2-2008.6.13本科住院治疗,2、12,4、13,6、1,6.5行CT导向下右肺病灶穿刺活检 病理提示：轻度慢性炎伴肺泡间隔血管增生，扩张充血明显，及少量含铁血黄素颗粒沉积,诊断
17、？,从50余天前浙一医院就诊后诊断COP（隐源性机化性肺炎），开始服用“甲泼尼龙片”16mg qm至今（入院时），未见明显好转,病情介绍,一周前患者出现气促，活动后明显，且咳嗽增多，气急时明显，3天前于浙一就诊，胸部CT复查提示“右肺炎性病变” ，今为进一步诊治，再来我院，以“右肺炎”收住入院。 既往体健，无高血压、糖尿病病史。,9、19浙一CT,入院查体,T36.8，P 84次/分，R 20次/分，BP 95/65mmHg，神志清，肥胖，满月脸，口唇不绀，气管居中，颈静脉无怒张，正常成人胸，两肺语颤分布正常，叩诊清音，两肺未闻及罗音，心律齐，率84次/分，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，无杵状指。,诊治经过,入院诊断：右肺炎 阿莫西林舒巴坦针1.5 ivgtt bid联合乳酸左氧氟沙星针0.2 ivgtt bid抗炎；布地奈德混悬液射流雾吸抗炎降低气道反应性,疗效差，下一步怎么办？,D二聚体：正常 心超正常，未提示肺动脉高压 深静脉彩超未见血栓,进一步处理？,9、26浙一CTPA,9、26浙一CTPA,治疗,达肝素钠针 5000 iu皮下注射二次/日 与华法令重叠治疗,？,思考题,1、肺野定义，如何划分肺野？ 2、肺门的概念 3、影像学上表现为空洞或空腔的见于哪些疾病，它们有何特点？,
