1、1,胸痛伴进行性呼吸困难,晋 军第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所,2,心肌损伤标志物：CK-MB,TnI均正常,中年男性，职业：外科医生,主诉：胸痛伴进行性呼吸困难2周。,既往史：有高脂血症病史，无吸烟史,肺功能、胸片、胸部CT：未见异常,D-二聚体：439ug/L，正常,BNP：67.2pg/ml，正常,3,生命体征平稳，血流动力学相对稳定,呼吸 20次/分 心率 95次/分 血压 113/70mmHg,4,2.床旁心电图：V1-V5 T波深倒置,5,冠脉64排CTA：未见明显异常,前降支 旋支 右冠,6,2.心脏超声,左房 29 左室 44 右房 47 右室42 肺动脉增宽，肺动脉压
2、增高 三尖瓣中度返流,7,3.下肢静脉超声：,静脉内强回声,加压，Incompressible,左侧股静脉、左侧胫后静脉、左侧腘静脉血栓,8,肺动脉CTA：左肺动脉及分叉，右肺动脉分叉血栓,9,Submassive embolism 亚大块肺栓塞左肺动脉主干及分叉，右肺动脉分叉血栓肺动脉高压、右室扩张血压相对稳定高危，早期死亡率超过到15%,危险分层,10,亚大块肺栓塞患者，中-高危危险分层，应首选哪种治疗方式？单纯溶栓？急诊外科或经导管取栓？还是先溶栓后手术取栓,A. 单纯溶栓 B.外科取栓 C. 经导管取栓 D.先溶栓再取栓,11,关于急性肺栓塞高危患者治疗方式选择，目前缺乏大规模循证医学
3、循证医学证据PE发病率高，但早期诊断率低，病例相对少，相关研究主要来自小规模、单中心研究中心经验和推荐意见,12,对伴心源性休克/持续低血压的高危患者行溶栓治疗（IA类证据）溶栓治疗的时间窗为症状出现后14天，48小时内溶栓患者获益最大。溶栓有禁忌症或失败的患者行外科手术取栓（ IC类证据）或经导管取栓（IIC类证据）,Traditional indications,2008 ESC,13,对大块和亚大块肺栓塞，急诊外科取栓能迅速降低肺动脉压，改善右室功能,单中心 研究,来自Brigham and Womens Hospital心脏外科资料： 方法：1999年-2004年，47例大块肺栓塞患者
4、行急诊外科取栓， 结果：围手术期死亡3例（6%）晚期死亡6例（12%），其中5例死于恶性肿瘤转移1年存活率86%，3年存活率83% 结论：对大的中央型血栓负荷PE患者，不论有无血流动力学损害，外科取栓是安全的，能迅速降低肺动脉压，使扩张的右室缩小J Thorac Cardioasc Surg,2005,14,急诊外科取栓,依据：1.中年男性，既往体健，心肺储备功能大，一旦出现肺动脉高压和心衰，病情将进展迅速，死亡率高 2. 患者血栓负荷已经很大，如果再发生栓塞，即使栓子很小，也可能是致死性的 3. 中央型和近中央型血栓负荷，取栓相对方便 4. 取栓能迅速降低肺动脉压，缓解症状 5. 有迅速建立
5、体外循环、进行外科手术的条件不利：对远端血栓无能为力，限制了进一步溶栓治疗,我们的选择,15,目的：预防再发PE部位：下腔静脉肾下段方式:永久、可回收,腔静脉滤器,16,PE患者不常规推荐使用IVC （IIIB类证据）对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可以使用IVC （IIB类证据）对于接受手术取栓同时合并DVT证据的患者，置入滤器是相对适应证。,指南推荐,EHJ 2008 J Vasc Interv Radiol 2006,17,既往病史提示反复发生肺栓塞患者仍有下肢静脉血栓血栓负荷大，再发生栓塞可能是致死性的,我们的选择,置入可回收滤器,18,术后胃肠功能恢复即开始口服华法令治疗Bridging therapy低分子肝素：确保手术止血彻底情况下，术后12h开始给低分子肝素肝素：不超过18u/kg/h(不主张给负荷量)同时检测APTT,对血栓栓塞高危患者，外科手术后尽早抗凝,19,心脏超声,随访,20,肺栓塞是临床常见病，缺乏特异临床表现，尤其对医务工作者要提高诊断意识D-二聚体需结合患者临床可能性评分才有意义，D-二聚体阴性对高危患者并不能完全排除PE肺动脉CTA是早期发现PE的重要检查手段,一点体会,21,对大块和亚大块PE患者应根据具体条件给予溶栓、外科取栓等积极处理倾向术前置入滤器术后宜尽早开始抗凝治疗,一点体会,22,谢谢,
