1、第六讲,胰岛素的治疗,随着糖尿病病程进展，胰岛细胞功能进行性下降,Adaped from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958,随着细胞功能不断下降，需适时起动和不断优化调整胰岛素方案以达到血糖控制目标,胰岛素的起始治疗,起始时机： T1DM患者发病时，且需终身胰岛素替代治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，如果血糖仍然未达到控制目标 对新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 在糖尿病病程中(包括新诊断的T2DM患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时起始方案：患者教育内容： 继续坚持饮食控制，定时定量进餐和规律、适量的运动 指导
2、自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果适当调节胰岛素剂量的技能 所有开始胰岛素治疗者都应了解低血糖发生的危险因素、症状及自救措施,2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）,同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖 改善细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷 需每日2次注射,预混胰岛素每日2次起始方案,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-32页. 2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）,起始剂量：0.2-0.4U/(kgd)，按1:1分配到早、晚餐前 调整原则：根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和第二天早餐前的胰岛素用量，3-5 天调
3、整1-4 单位，直到血糖达标,模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖 无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制， 每晚睡前注射方便,基础胰岛素起始方案,起始剂量：0.2U/(kgd) 调整原则：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页. 2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）,研究证明，单用基础胰岛素不达标时加用餐时胰岛素或转为预混胰岛素每日两次治疗均进一步降低HbA1C,Vora et al. ADA poster 2013: 47-LB,多国、多中心、随机、开
4、放标签平行研究，基础胰岛素治疗3个月、充分调整剂量后HbA1c为7.511.0%的T2DM患者 停用除二甲双胍之外的所有OAD，8或12周导入期后，将PG7.0%的患者按照1:1随机分配到甘精+餐时(谷赖胰岛素QD主餐时)治疗组(n=170)和门冬胰岛素30 BID治疗组(n=165)，治疗至24周,基础胰岛素治疗未达标可有效安全地转换为 每日2次预混胰岛素治疗,16周、多中心、非随机、开放研究，评估每日2次门冬胰岛素 30联合二甲双胍对使用每日一次或两次基础胰岛素血糖控制欠佳的T2DM患者的疗效和安全性,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.,n=293 T2DM,
5、由基础胰岛素转换为预混胰岛素的方案剂量推荐：门冬胰岛素30治疗的最新共识,Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7,临床实践指导总剂量按1:1转换 早晚餐前剂量按1:1分配 每周调整1次剂量 停用磺脲类，继续二甲双胍治疗,一日1/2次基础胰岛素转换为门冬胰岛素30的简单守则,不同类型胰岛素治疗的转换,基层糖尿病规范化诊疗手册. 中华医学会糖尿病学分会 2014,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51.,Meta分析：门冬胰岛素30 vs 预混人胰岛素30R， 重度和夜间低血糖分别降低55%
6、和50%,共纳入9项随机临床对照研究 患者应用预混胰岛素治疗大于12周，采用相同的胰岛素治疗方案 共有1674名患者进入分析,预混人胰岛素30R转为门冬胰岛素30：HbA1C明显下降，且50.6%患者达到HbA1C7.0%而无低血糖发作的复合终点,n=344,试验终点达标患者比例,基线与试验终点HbA1c变化,Ye Shandong et al. 2013 World Diabetes Congress. Poster No.P-1117,院内强化胰岛素治疗的出院降糖方案转换,随着细胞功能不断下降，需适时起动和不断优化调整胰岛素方案以达到血糖控制目标,胰岛素的强化治疗,胰岛素强化治疗时机： 胰
7、岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案胰岛素强化治疗方案：,2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）,基础胰岛素+每日3次餐时胰岛素起始和调整方案,2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿） 潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社;2007年5月:684.,以门冬胰岛素+地特胰岛素为例,每日3次预混胰岛素类似物治疗起始和调整方案,门冬胰岛素 30 说明书 Unnikrishnan A et al. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1571-7. Yang wenying, et a
8、l. Diabetes Care 2008;31: 852-856,中国研究推荐每日3次预混胰岛素类似物 剂量分配方案,CSII治疗的适应症,不宜应用人群：CKD和HHS伴严重循环障碍的高血糖者不需长期胰岛素治疗者对皮下输液管过敏者不愿长期皮下埋置输液管或佩戴泵者患者及家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握者有严重的心理障碍或精神异常者无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者,2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿） 中国胰岛素泵用指南.2009,适用人群： T1DM患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者 需胰岛素强化治疗的T2DM患者,CSII接近模拟
9、生理性胰岛素分泌模式,特殊人群的胰岛素治疗,2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿） 妊娠合并糖尿病临床实践指南（2013年第2版）,课程小结,胰岛素是控制高血糖的重要手段，在糖尿病的降糖治疗中需适时启动和不断优化调整胰岛素方案以达到血糖控制目标 预混胰岛素和基础胰岛素均可作为胰岛素起始治疗的选择 预混胰岛素方案兼顾空腹和餐后血糖控制，改善餐时胰岛素分泌缺陷，需每日2次注射 基础胰岛素方案控制空腹血糖，无法兼顾餐后血糖控制，每晚睡前注射方便 在胰岛素的治疗中需根据患者的个体化管理目标优化调整治疗方案，研究显示： 基础胰岛素不达标转换为基础-餐时方案或预混胰岛素类似物BID方案可改善血糖控制 预混人胰岛素治疗不达标转换为预混胰岛素类似物可进一步提高HbA1C7.0% 而无低血糖发作的复合终点 住院基础-餐时胰岛素方案转化为出院预混胰岛素BID方案更加方便灵活 胰岛素强化治疗 包括基础+餐时胰岛素治疗、每日3次预混胰岛素类似物治疗、胰岛素泵治疗 特殊人群 对于妊娠合并糖尿病患者或急性感染期糖尿病患者，胰岛素治疗是重要手段,23,谢 谢！,
