1、移植患者肺部病变处理的临床决策,空军总医院呼吸科 张波 Z,肺部并发症处理决策内容,初始经验性治疗的力度 超广范围覆盖? 可疑病原微生物广覆盖? 肺部并发症处理程序 治疗无反应后如何处置? 介入性诊断措施的决策? 如何改变治疗方向? 治疗失败后的处理? 移植相关问题的处理 免疫抑制剂调整? 非感染性并发症的认识,免疫缺陷感染者面临的问题,导致感染的病原复杂 细菌、真菌、病毒、结核、原虫均有可能 混合感染多见 病原学检查阳性率低 病原学检查可靠性差 少见病原菌和耐药菌多见 感染与非感染性疾病难以区分 对非感染性肺部并发症认识不足（1/4患者） 处理以广覆盖的经验性治疗为主,免疫功能低下肺部浸润影
2、诊断程序,敏感性？,围移植期意义大,HSCT,如何做？,骨髓移植后肺部并发症诊断程序,临床决策中的几个重要环节,初始经验性治疗及疗效判断 胸部HRCT特征分析 FOB检查,粒缺患者经验性抗生素治疗推荐方案,长期应用皮质激素经验治疗,器官移植后肺部并发症初始经验治疗,重症患者经验治疗考虑覆盖的重要病原,细菌（G+，G） 容易漏诊或误诊的病原：奴卡氏菌、军团菌、马红球菌等 真菌（PCP、曲霉菌、念珠菌等） 容易漏诊或误诊的病原：毛霉菌、镰刀霉、塞多孢菌等 病毒（CMV、RSV、EBV-） 寄生虫/原虫,重视混合感染问题！,移植后肺部并发症处理决策的重要依据,详细临床资料评估和免疫状态评价 动态胸部
3、影像学观察（HRCT) 纤维支气管镜检查（BALF),胸部HRCT特征分析,小叶间隔增厚,SEPTAL THICKENING (SMOOTH) Pulmonary edema Lymphangitic spread of carcinoma AmyloidosisSEPTAL THICKENING (NODULAR/IRREGULAR) Lymphangitic spread of carcinoma Pulmonary Fibrosis Rare: amyloidosis & asbestosis,“磨玻璃”影 （GROUND-GLASS OPACITY）,定义 肺脏模糊影而相应的肺血管影清
4、晰可见 定位 小叶间隔或肺泡间隔增厚 细胞或液体成分填充肺泡 意义 水肿、炎症、肺泡损伤 鉴别诊断 Pulmonary edema Hemorrhage Pneumocystic pneumonia (PCP) Acute interstitial pneumonia Hypersensitivity pneumonia Early idiopathic pulmonary fibrosis (IPF),“枝芽征” TREE-IN-BUD,定义 小叶中央支气管被分泌物或炎性分泌物填充 意义 Infection: Tuberculosis, mycobacterium avium intrace
5、llulare complex (MAC), bacterial, fungal Airway disease (i.e. cystic fibrosis or bronchiectasis) Allergic bronchopulmonary aspergilosis (rare),“气体馅闭征” AIR TRAPPING,定义 呼气过程中气体异常潴留在肺内 吸气相可以完全正常 呼气相异常肺区低密度正常肺区高密度影 意义 Obliterative bronchiolitis Asthma Hypersensitivity pneumonitis Normal variant (seen in
6、 superior segement of left lobe, middle lobe or lingula),小叶中央结节 CENTRILOBULAR NODULES,CENTRILOBAR MICRONODULES (SOLID DENSITY) Endobronchial tuberculosis Any bronchopneumonia Endobronchial spread of tumor Silicosis or Coal workers pneumoconiosis CENTRILOBAR MICRONODULES (CENTRILOBULAR OPACITY) Endob
7、ronchial tuberculosis/atypical mycobacterium infection Hypersensitivity pneumonitis Vasculitis Pulmonary edema,淋巴管周围结节 PERILYMPHATIC NODULES,意义 Sarcoidosis Lymphangitic spread of carcinoma Silicosis & coal workers pneumoconiosis Lymphoid interstitial pneumonitis (rare) Amyloidosis (rare),随机分布结节 RAND
8、OMLY DISTRIBUTED NODULES,意义 Miliary tuberculosis Fungal infections Hematogenous metastasis Sarcoidosis (when diffuse),MOSAIC ATTENUATION,意义 Bronchiolitis Obliterans Cystic fibrosis Chronic PE,CMV pneumonia after BMT,毛霉菌导致的假性动脉瘤,小结,特征性影像学表现对诊断具有提示意义 提倡进行动态影像学检查 重视“同病异影”和“异病同影”现象 临床-影像-病理/病原相结合,HRCT对移
9、植后肺病具有重要诊断价值！,气管镜检查的重要性,获得下呼吸道真正致病原 提倡进行定量或半定量培养 提供鉴别感染性和非感染性肺病的信息 BALF细胞成分分析 BALF培养 细胞涂片染色 TBLB,X线引导下支气管肺泡灌洗检查,X线引导下TBLB,机械通气时操作注意问题,将患者充分镇静或肌松 通气模式采用PSV或PCV FiO2100% 常规监护措施,病原微生物检查,痰涂片检查 痰或BAL培养 组织培养 特殊检查 PCP：银染、Giemsa染色，PCR 奴卡氏菌：Grams 或Ziehi-Neelsen染色，培养 分支杆菌：抗酸染色、培养 曲霉菌：直接镜检、培养，体液抗原、 PCR 军团菌：免疫荧
10、光法、特殊培养、尿抗原、 PCR 病毒：荧光抗体染色、细胞学检查、培养、 PCR,BALF成分检查,细胞分类 Mc，Lym C比例增高提示免疫损伤或非细菌感染 N比例增高提示细菌感染性疾病 E比例增高提示药物损伤或局部变态反应 特殊染色检查 PAS染色,104例非AIDS免疫功能缺陷患者 FB诊断率为56.2% 感染性疾病诊断阳性率高(81%) 对非感染性疾病诊断阳性率为（56%） BAL、TBLB诊断阳性率大致相当(38%) 两者联合可以提高诊断率（70%） FB并发症的发生率为21%（出血、气胸）,感染47例（36.7%） DAH19例（14.8%） 放射或化疗诱发肺损伤5例（3.9%）
11、ARDS11（8.6%） 其他诊断23例（18%） WG，肺不张，BOOP，非特异性肺炎，淋巴瘤，狼疮肺，结节病，支气管肺炎、过敏性肺炎等,提示：临床诊断正确率很低，需要采取积极手段明确诊断,如何掌握气管镜检查的禁忌证,有发生严重呼吸衰竭进行机械通气治疗倾向者不做肺活检 血小板低于6万者需要注意出血问题 灵活掌握，权衡利弊,气管镜检查的意义和缺陷,确定诊断 排除诊断 更改治疗方向 病原诊断的假阳性问题 非特异性病理结果 医疗风险问题,治疗失败的主要原因,诊断错误 病原错误 细菌耐药 有并发症,病例讨论,男性，24岁 确诊为急性非淋巴细胞性白血病M2 一年 骨髓移植后7个月（全相合），发热3天于
12、04-11-25入院 长期口服CSA 体检：呼吸急促，双肺少许湿性罗音 化验：WBC11.1,N67%,L16%,E6.7%,Hb144,PC155GPT256U,GOT139U;尿RBC满视野 痰培养:光滑念珠菌,表皮葡萄球菌 治疗:头孢塞肟6天,美罗培南2克/日,6天;去甲万古+伊曲康唑7天 结果:持续发热、进行性呼吸困难 PH7.462,PaO256.7,PaCO237.6,P(A-a)O248.3,支气管肺泡灌洗和活检,细菌培养阴性 涂片查抗酸杆菌阴性 真菌培养阴性 CMV-pp65阴性 病理是支气管黏膜上皮细胞变性、发现包含体,治疗,继续给抗生素治疗 病情无好转，肺部病灶进行性加重
13、加用甲强龙40mg/d， 体温控制，2周后肺病病灶明显减少,治疗后胸片,病例讨论,男，16岁 急性粒细胞性白血病1年，骨髓移植后4月 出现皮肤及巩膜黄染于04-12-16入院 诊断肝脏GVHD（ALT195,AST433,DB160,TB200) 给甲强龙+环孢素A+骁悉治疗2月 1月27日出现发热、咳嗽、咯血 WBC7.6,N80%,BALF培养出奴卡氏菌 给米诺环素+复方新诺明+丁胺卡那治疗 3个月后复查胸片吸收 皮肤反复多部位出现脓肿,病例讨论,男，25岁。338298 肾移植后3个月，发热、喘憋1周 长期服骁悉、新山地明、强的松 入院时： PH7.375,PaO273.4mmHg,Pa
14、CO231.2mmHg WBC8.6G,N87.8%,L7.5%,PH7.425,PaO263.3mmHg,PaCO236.4mmHg,治疗方案,复方新诺明6片/日 甲基强的松龙160mg/d 更昔洛韦+阿齐霉素+头孢哌酮 痰培养:表皮葡萄球菌 病情仍进展 PH7.397,PaO249.9mmHg,PaCO234.6mmHg,支气管肺泡灌洗,细菌培养:洋葱伯尔霍德菌 真菌培养+涂片:阴性 BALF细胞分类:L78%,Mc14%,N8% BALF中查到卡氏肺孢子虫 诊断:PCP 治疗?,治疗调整,卡泊芬净+SMZ-Co(8#)+甲强龙 疗程7天,典型病例,女性,47岁 肾移植后6月 发热、气短1周 在外院按卡氏肺孢子虫肺炎治疗 SMZ-Co(8#)+甲强龙80mg/d,治疗反应,呼吸困难加重 肺部病灶增加 体温未控制,支气管肺泡灌洗,细菌培养:阴性 真菌培养+涂片:阴性 BALF细胞分类:L11%,Mc88%,N1% BALF中查到卡氏肺孢子虫 诊断:PCP 卡泊芬净+SMZ-Co(8#)+甲强龙120mg/d 1周后影像学明显改善,
