1、.,.,常见症状的评估,1,.,.,2,第1节 发热,学习目标 1.掌握发热的病因及评估要点 2.理解发热的护理诊断 3.了解发热的发生机制,.,.,请在此输入您的标题,一、病因 二、发生机制 三、评估要点 四、主要护理诊断,.,.,一、病因,（一）感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。,.,.,请在此输入您的标题,（二）非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等。抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病。内分泌代谢障碍：如甲亢。皮肤散热减少：如广泛性皮炎。体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等。自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功
2、能紊乱的其他表现属功能性范畴。,.,.,二、发病机制,发热激活物 机体 激活产内生致热源细胞 内生致热源（EP） 作用于体温调节中枢 中枢发热介质的释放 调定点上移 体温注意：内生致热源与外生致热源的区别,.,.,三、评估要点,（一）发热的分度 低 热 37.3-38中等度热 38.1-39 高 热 39.1-40 超 高 热 41 以上,.,.,（二）发热的分期 体温上升期高温持续期体温下降期,典型的发热过程,.,.,请在此输入您的标题,（三）热型及临床意义发热患者在不同时间测得的体温数值描记在体温单上，将各点连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形态称热型。,.,.,体温维持在3940以上持续
3、数天至数周 24小时体温波动范围不超过1常见于大叶性肺炎、伤寒等的高热期,稽留热,.,.,体温常在39或以上24小时内波动范围超过2都在正常水平以上见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等,弛张热,.,.,体温骤升至39以上持续数小时骤降至正常水平持续1天至数天高热期与无热期反复交替见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间歇热,.,.,发热无任何规律，可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。,不规则热,.,.,请在此输入您的标题,（四）伴随症状可伴随寒颤、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮肤粘膜充血、皮疹、昏迷等。（五）身心反应 （六）诊疗与护理经过,.,.,四、主要护理诊断/问
4、题,1.体温过高2.体液不足3.潜在并发症,.,.,第2节 疼痛,学习目标 1.掌握疼痛的护理评估要点 2.熟悉疼痛的定义、分类、病因及发病机制 3.掌握各类疼痛的评估要点特点 4.熟悉相关护理诊断,16,.,.,一、疼痛的发生机制,冲动,各种刺激（物理或化学性）,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物,传导途径,.,.,请在此输入您的标题,二、性质及部位分类（一）性质1、锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。2、钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如
5、胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。,.,.,请在此输入您的标题,（二）按部位分类疼痛按部位可分为头痛、胸痛、腹痛等。,.,.,请在此输入您的标题,三、病因（一）头痛病因颅内疾病 颅外疾病 全身性疾病 （二）胸痛病因呼吸系统疾病 胸壁疾病 循环疾病 纵膈、食管疾病,.,.,请在此输入您的标题,（三）腹痛原因急性腹痛：常见病因有腹腔脏器急性炎症腹内空腔脏器阻塞或扩张腹内脏器扭转或破裂腹膜炎症腹壁疾病胸部疾病所致的腹部牵涉疼痛全身性疾病慢性腹痛：常见病因有腹腔脏器慢性炎症空腔脏器的张力变化位、十二指肠溃疡腹腔脏器扭转或梗阻脏器包膜的牵张腹内肿瘤压迫及浸润胃肠神经功能紊乱中毒与代谢障碍,.,.,请在此输入您的
6、标题,四、评估要点（一）头痛1.发病情况：急缓、病程长短、伴随症状等。 2.头痛部位：单侧、双侧、前额、枕部、局部、弥漫性。 3.头痛的程度与性质：疼痛轻重与病情无平行关系。 4.加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、用力、体位、药物等。,.,.,请在此输入您的标题,（二）胸痛1疼痛部位： (1)胸壁疾病：固定、压痛； (2)胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位； (3)心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4)食管炎：胸骨后,.,.,请在此输入您的标题,2性质：(1)肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2)肌肉痛：酸痛(3)骨痛：酸痛或锥痛(4)心绞痛：压榨样疼痛(5)原发性肺癌：闷痛(6)食管炎：烧
7、灼痛,.,.,请在此输入您的标题,3持续时间和影响因素 (1)心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2)心肌梗死：持续性 (3)神经官能症：运动后减轻 (4)胸膜炎：与呼吸运动有关 (5)胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,.,.,请在此输入您的标题,（三）腹痛疼痛部位 疼痛的程度与性质 疼痛出现的时间,.,.,请在此输入您的标题,（四）疼痛伴随症状 （五）疼痛的身心反应 （六）诊疗与护理经过,.,.,请在此输入您的标题,五、主要护理诊断/问题1.疼痛 与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关。 2.焦虑 与疼痛经常发作有关。 3.睡眠型紊乱 与疼痛有关。,.,.,第3节 咳嗽与咳痰,学习
8、目标 1.掌握咳嗽、咳痰的病因及评估要点 2.能说出咳嗽、咳痰的护理诊断 3.了解咳嗽、咳痰的发病机制,29,.,.,请在此输入您的标题,一、病因及发生机制 二、评估要点 三、主要护理诊断,.,.,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。,长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象,气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开,.,.,咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。,.,.,一、病因及发病机制,呼吸道疾病,胸膜疾病,心血管系统,其他,呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽,胸膜炎或胸膜受到刺激,左心功能不全 肺瘀血与肺水
9、肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血 癔病等,.,.,刺激,炎症 瘀血 物理 化学 过敏,感受器 耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经 (喉下、膈、脊),传入神经 (迷走、舌咽、三叉),效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,.,.,咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。,（一）咳嗽的性质：,1.干性咳嗽：,2.湿性咳嗽：,咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。,二、评估要点,.,.,（二）咳嗽的节律：,1.短期骤起咳嗽：,3.发作性咳嗽：,百日咳、肿瘤、变异性哮喘,2.长期慢性咳嗽：,慢支、支气管扩张,
10、刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受压,.,.,声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。,（三）咳嗽的音色：,4.微弱或无声：,极度衰竭、声带麻痹,3.金属音调：,纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌,2.鸡鸣样：,连续发性剧咳伴有高调吸气回声。百日咳、会厌、喉部病变、气管受压。,1.嘶哑：,.,.,（四）痰的性状,浆液性痰 粘液性痰 粘液脓性痰 脓性痰 血性痰,.,.,黄绿色或翠绿色痰,灰黑色痰 尘肺,巧克力色脓痰 肺阿米巴病,铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死,粉红色泡沫样痰 肺水肿,痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出,白色念珠菌感染,砖红色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎,粉红色乳状痰 葡菌球菌
11、肺炎,血痰,肺癌、肺结核、支扩,绿脓杆菌感染,（五）痰的颜色,浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症,.,.,请在此输入您的标题,（六）伴随症状 常伴有发热、胸痛、呼吸道困难、咯血等。（七）身心反应（八）诊断、治疗与护理经过 是否服用过祛痰止咳药，药物的疗效、剂量、种类及效果；是否采取促进排痰的护理措施。,.,.,三、主要护理诊断/问题,1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与胸腹部手术后引 起的无效咳嗽有关。 2.睡眠型态紊乱 与夜间咳嗽频繁有关。 3.潜在并发症 自发性气胸。,.,.,第4节 咯血,学习目标 1.掌握咯血的病因及评估要点 2.能说出咯血的护理诊断 3.了解咯血的发病机制,42,
12、.,.,请在此输入您的标题,一、病因及发生机制 二、评估要点 三、主要护理诊断,.,.,概 述,咯血：是指喉及以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出。提示：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别,.,.,一、病 因,1.支气管疾病 如支气管扩张症、支气管内膜结核等。 2.肺部疾病 如支气管肺癌、肺结核等。 3.心血管疾病 如二尖瓣狭窄等。 4.全身性疾病 血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。 自身免疫性疾病：如白塞病等。 其它：如子宫内膜异位症等。,.,.,一、评估要点,（一）咯血量少量咯血：100ml以内中等
13、量咯血：100500ml大量咯血：500ml/d，或一次300ml,.,.,请在此输入您的标题,（二）颜色和性状肺结核、支气管扩张、出血性疾病等咯血为鲜红色；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色。铁锈色血痰主要见于肺炎链球菌肺炎；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎；浆液性粉红色泡沫样血痰主要见于左心衰竭肺水肿。,.,.,请在此输入您的标题,（三）大咯血的并发症1.窒息2.失血性休克3.肺不张,.,.,窒息表现,表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。,紧急抢救!,！,.,.,（四）咯血与呕血的鉴别,.,.,请在此输入您的标题,
14、（五）咯血的伴随症状（六）咯血的身心反应,.,.,三、主要护理诊断/问题,1有窒息的危险 与大量咯血有关、与意识障碍有关。 2有感染的危险 与血液潴留于支气管有关。 3恐惧 与大量咯血有关。,.,.,第5节 呼吸困难,学习目标 1.掌握呼吸困难的定义、病因及评估要点 2.能说出呼吸困难的护理诊断 3.了解呼吸困难的发病机制及伴随症状,53,.,.,请在此输入您的标题,一、定义 二、病因 三、发病机制及评估要点 四、主要护理诊断,.,.,一、定义,呼吸困难 指病人主观感到空气不足、呼吸费力； 客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、节律与深度的异常。 重者可出现鼻翼煽动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至
15、发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。,.,.,二、病因,呼吸系统疾病 气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘 肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿 胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液 神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹 膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤,.,.,请在此输入您的标题,循环系统疾病 心力衰竭、心包积液 中毒 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒 血液系统疾病 重度贫血、高铁血红蛋白血症 神经精神性因素 颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症,.,.,三、发生机制与评估要点,肺源性呼吸困难 产生原因 呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴
16、留 常见类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合型呼吸困难,.,.,发生机制与评估要点,肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难 产生原因 喉、大气道狭窄与阻塞 常见于 喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物 特点 吸气费力、吸气时间延长 吸气时出现“三凹征” 常伴干咳及高调吸气性喉鸣,.,.,三凹征,.,.,发生机制与评估要点,肺源性呼吸困难 呼气性呼吸困难 产生原因 肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄 常见于 慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 特点 呼气费力 呼气时间明显延长或缓慢 常伴哮鸣音,.,.,发生机制与评估要点,肺源性呼吸困难 混合型呼吸困难 产生原因 呼吸面积减少，影响换气功能 常见于
17、大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸 特点 呼吸浅快 吸气与呼气均感费力 常伴呼吸音减弱或消失 可有病理性呼吸音,.,.,发生机制与评估要点,肺源性呼吸困难,.,.,发生机制与评估要点,心源性呼吸困难 产生机制 左心衰竭 肺循环淤血气体弥散功能降低 肺泡弹性降低肺活量减少 肺泡张力增高，刺激肺牵张感受器兴奋呼吸中枢 肺循环压力升高反射性刺激呼吸中枢,.,.,发生机制与评估要点,心源性呼吸困难 产生机制 右心衰竭 体循环淤血 肝脏肿大、胸水、腹水呼吸运动受限 右心房、上腔静脉压增高兴奋呼吸中枢 酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢,.,.,心源性呼吸困难 类型 劳力性呼吸困难 呼吸困难于活动时
18、出现或加重 休息后减轻或缓解 夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠中突感胸闷、憋气 被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解 端坐呼吸 仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻,发生机制与评估要点,.,.,发生机制与评估要点,心源性呼吸困难 类型 心源性哮喘 常见于急性左心衰 评估要点 高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音 咳粉红色泡沫样痰 两肺底满布湿性罗音 心率增快，有奔马律,.,.,发生机制与评估要点,中毒性呼吸困难 酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸） 产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢 常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声,.,.,发生机制与评估要点,中毒性呼吸
19、困难 呼吸节律异常 产生原因：呼吸中枢受抑制 常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒 特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸,.,.,发生机制与评估要点,血源性呼吸困难 产生原因： 红细胞携氧能力减少，血氧含量下降 缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激 常见于 贫血、高铁血红蛋白血症 急性大出血、休克 特点 呼吸急促、心率加快,.,.,发生机制与评估要点,神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难 产生原因 颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深 常见于 重症颅脑疾病 特点 呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声,.,.,发生机制与评估要点,神经精神性呼吸困难 精神性
20、呼吸困难 产生原因 受精神、心理因素影响 常见于 癔症病人 特点 发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现,.,.,发生机制与评估要点,呼吸困难对患者的反应 活动耐力下降 日常生活活动受影响 严重呼吸困难者不能与人交谈,.,.,发生机制与评估要点,呼吸困难分度 轻度：可平地行走，登高或上楼时气急，中度或重度体力活动后出现呼吸困难 中度：平地慢走需中途休息，轻体力活动时出现呼吸困难 重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助,.,.,四、主要护理诊断/问题,1.低效性呼吸形态 与上呼吸道梗阻有关 与心肺功能不全有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增
21、加和缺氧有关。 3.气体交换障碍 与心肺功能不全引起有效肺组织减少、肺弹 性减退有关。,.,.,第6节 发绀,学习目标 1.掌握发绀的定义、病因、分类及评估要点 2.能说出发绀的护理诊断 3.了解发绀的发病机制,76,.,.,请在此输入您的标题,一、定义 二、发生机制 三、病因与分类 四、评估要点 五、主要护理诊断,.,.,一、定义,发绀（紫绀）血液中脱氧血红蛋白增多/异常血红蛋白衍生物皮肤、粘膜呈青紫色。 常出现的部位：如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指(趾)甲床等处最为明显。,.,.,二、发 生 机 制,1、毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。2、血液中异常血红蛋
22、白衍生物增多。当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。,.,.,缺氧一定发绀吗？ 发绀一定缺氧吗？,脑筋急转弯：,.,.,三、病因与分类,发绀分为两大类： 1血液中还原血红蛋白增多 2血液中存在异常血红蛋白衍化物,.,.,病因与分类,1. 血液中还原血红蛋白增多： (1) 中心性发绀 (2) 周围性发绀 (3) 混合性发绀,.,.,(1)中心性发绀：,由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。 肺性紫绀 心性紫绀,.,.,(1)肺性紫绀,原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍,.,.,()心性发绀,原因：异常通道分流，分流量超过心输出量1/3即可出现发绀 allot四
23、联征 ：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚,.,.,请在此输入您的标题,发绀的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。,.,.,.,.,病因与分类,1. 血液中还原血红蛋白增多： (1) 中心性发绀 (2) 周围性发绀 (3) 混合性发绀,.,.,(2) 周围性发绀,周围循环血流障碍、血管收缩所致 分类： 淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀 周围毛细血管收缩,.,.,请在此输入您的标题,发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉,.,.,.,.,病因与分类,1. 血液中还原
24、血红蛋白增多： (1) 中心性发绀 (2) 周围性发绀 (3) 混合性发绀,.,.,(3)混合性发绀,中心性发绀与周围性发绀并存,.,.,病因与分类,发绀分为两大类： 1血液中还原血红蛋白增多 2血液中存在异常血红蛋白衍化物,.,.,2血液中存在异常血红蛋白衍化物 药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,.,.,药物或化学物质中毒所致的 高铁血红蛋白血症,血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失去与氧结合的能力 当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现发绀 紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C，紫绀可消退。,.,.,硫化血红蛋白血症,血中硫化血红蛋白达5g/L时，即可出现发绀 紫绀的特点：紫绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触，仍然不变为鲜红色。,.,.,四、护理评估要点,1、有无相关病史或药物、变质蔬菜摄入史2、发绀的特点3、运动型态的改变、心理应对型态的改变,.,.,五、护 理 诊 断,1、活动无耐力 2、低效型呼吸形态 3、气体交换受损 4、焦虑/恐惧,.,.,谢 谢,
