医疗器械出口备案表（样表）备案编号：省（区、市）简称+（设区的市简称）+4位年份数+4位顺序编号生产企业名称生产地址是否具有生产许可证或者备案生产许可/备案编号是否具有第三方认证第三方认证机构联系方式出口产品名称是否境内注册/备案注册号/备案号出口企业名称出口企业地址销往国家（地区）是否境外委托境内生产是否获准境外上市境外委托企业名称境外委托企业地址出口合同编号出口合同期限产品规格包装规格出口数量本企业承诺保证所生产出口的医疗器械符合进口国（地区）的要求，所提交的全部备案资料真实有效，并承担一切法律责任。法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日备案部门（公章）：备案日期： 年 月 日填表说明：1.生产企业应于产品出口前，填写本表向所在地设区的市级食品药品监督管理部门备案。2.本表按实际内容填写，不涉及的可缺项。3.本表一式两份，经备案部门盖章后，备案部门和生产企业各一份。 1
