1、胸部物理治疗简介,Njzy_ 王震,胸部物理治疗（Chest physiotherapy，CPT）又称支气管清洁疗法（Bronchial hygiene therapy，BHT）或胸部生理疗法（Chest physiotherapy）。是一类非药物的以简单的手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽的技巧为基础的治疗手段的总称。,目的,防止气道分泌物潴留，促排痰，预防肺部并发症 改善通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量 通过功能锻炼，改善心肺功能,适应症,急/慢性呼衰伴分泌物潴留 肺不张、单侧肺疾病致通气-血流比例失调 慢阻肺伴无效的呼吸方式 长期卧床、危重患者 某些围手术期肺功能锻炼及术
2、后预防性应用 神经肌肉功能障碍患者,胸部物理治疗分类,（一）气道分泌物廓清技术 （二）控制性呼吸技术 （三）呼吸肌及全身骨骼肌锻炼,（一）气道分泌物廓清技术,两个步骤 松动痰液，促进其由外周向中央移动 促进咳嗽或者模拟咳嗽动作，将痰排出,松动痰液的经典技术（1）,体位引流,松动痰液的经典技术（2）,胸部叩拍、振动 以腕部为支点，以惯性摇动手掌叩击 幅度以10cm左右为宜，2-5次/秒，每个部位重复时间3-5min。 重点叩拍需引流部位，由支气管外周向中央叩拍,松动痰液的改良技术（1）,高频胸壁振动技术（high-frequency chest oscillation HFCWO）,气体高频率交
3、替地出入背心，在使用者胸壁上直接产生振动作用,松动痰液的改良技术（2）,呼气末正压（PEEP）患者呼气时需对抗一个固定出口的阻力器，在其气道内形成一定的呼气正压，可维持气道在整个呼气相开放，有助于恢复肺不张,松动痰液的改良技术（3）,气道内振动（Flutter valve）呼气时产生高PEEP和气流振动，松动和清除痰液,松动痰液的改良技术（4）,肺内叩击通气（IPV）利用气动装置以100-225次/min的频率将一连串加压的脉冲气流，通过口含嘴送入呼吸道内以增加肺容积，且提供一连续性叩击式通气，从而促进分泌物引流,促进咳嗽（1）,指导性咳嗽（directed cough，DC）控制无效的咳嗽，
4、指导患者学会有效的咳嗽，促进气道分泌物的排出，即为指导性咳嗽。,指导性咳嗽步骤,患者取坐位，上身略前倾，双肩放松 缓慢深吸气，若诱发咳嗽，可分次吸气，以使肺泡充气足量 屏气1秒，张口咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，咳嗽无力者，可由医护人员将双手放于患者下胸部或上腹部，咳嗽同时予以加压辅助。 停止咳嗽，缩唇将剩余气体缓慢呼出 缓慢深吸气，重复以上动作DC对于一般患者有效，COPD患者会因用力呼气使胸内压升高造成小气道陷闭，人们遂改进出用力呼气技术（forced expiratory technique，FRT）,促进咳嗽（2）,用力呼气技术（FET）正常吸气后口与声门保持张开收缩腹肌和肋间肌用力呼气用力地
5、发出无声的“哈”清除痰液,促进咳嗽（3）,主动呼吸周期（active cycle of breathing，ACBT）可增加痰量，改善患者肺功能（包括FEV1，FVC、V25、V50）减少治疗时间,主动呼吸周期步骤,呼吸控制，胸廓扩张运动和用力呼吸技术组合 呼吸控制：要求患者以正常潮气量和呼吸频率，并应用下胸部吸气，保持上胸部和肩放松 胸廓扩张运动：要求患者深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气,促进咳嗽（4）,自发引流（autogenic drainage，AD）通过患者应用不同肺容积的膈式呼吸和呼气气流来移动分泌物的一种痰液引流方式，目的在于增大呼气流速。,自发引流步骤,让患者保持坐位，进行
6、不同肺容积和呼气流速的膈式呼吸以清除痰液 第相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的呼吸，用于“扯开“ 外周小气道痰液 第相：在功能残气位平静呼吸，以促进痰液由外周向中央移动 第相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下,促进咳嗽（5）,人工咳痰机有间歇正压吸气（IPPB）和机械吸-呼气功能，旨在于吸气期给患者提供足够的肺吸入量，从而保障有效咳嗽的进行,（二）控制性呼吸技术,控制性深呼吸 缩唇呼吸 膈式呼吸训练意义：改善通气状况： 潮气量、肺泡通气量 功能残气量 降低呼吸功消耗 缓解呼吸困难,控制性深呼吸,训练患者有意识地进行慢而深的呼吸 减慢呼吸频率，控制吸气
7、与呼气时间 增加吸气容积,缩唇呼吸,呼气时呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢呼气 此方法气道内压高，能防止气道的陷闭，使每次通气量上升,膈式呼吸,利用下胸部、腹部、膈肌的协调运动进行轻柔、缓慢的吸气和呼气，保证上胸部、肩部和辅助呼吸肌的松弛 吸气：腹部松弛、膈肌收缩、下胸部稍微抬起 呼气：腹肌收缩、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮气量,呼吸训练器,（三）呼吸肌及全身骨骼肌锻炼,静止不动是分泌物积聚的主要原因 早期下床活动和及时翻身，为目前预防肺不张及术后肺炎的常用方法 下床活动、运动和咳嗽，亦可加强痰液清除初期床上活动：被动主动 床下活动：电动起立床离床坐行走训练,2例肺不张患者胸部物理治疗,病例介
8、绍（1）,李XX，男，41岁，工人，既往体健 车祸外伤后意识障碍22天 患者于2012年5月骑电动车与汽车相撞后昏迷，具体情况不详，120送医院途中出现心跳呼吸骤停 头颅CT提示弥漫性轴索损伤，创伤性蛛网膜下腔出血 受伤后3日出现发热、痰多，行相关检验后予以稳可信、泰能、可乐必妥抗菌治疗，直至出院，出院前1周脱机成功 医院先后予以心肺复苏、气管切开、呼吸机辅助呼吸等处置，化痰、抗感染、营养支持等对症治疗,病例介绍（1）,2012-06-25入住我科 查体：T 37.5 ，P 96 次/分，R 22 次/分，Bp 132 / 86 mmHg，脉氧97%，昏迷，刺痛睁眼、刺痛屈曲，双瞳孔等大等圆，
9、直径约2.5mm，光反应灵敏。气切套管在位通常，自行咳黄浓痰，双肺呼吸音稍粗，双下肺呼吸音低，肺部散在痰鸣音，心律齐，四肢无自主活动，双侧巴氏征阳性。,2018/9/12,病例介绍（1）,辅助检查： 血液：WBC 12109/L N 0.75 CRP 12.3mg/L 影像学：两侧胸腔积液伴两肺下叶萎陷,2018/9/12,病例介绍（1）,痰培养,铜绿假单胞菌 4+ 铜绿假单胞菌/阿米卡星 MIC:8;S 铜绿假单胞菌/氨曲南 MIC:32;R 铜绿假单胞菌/氨苄西林 MIC:=32;R 铜绿假单胞菌/氨苄西林/舒巴坦 MIC:=32;R 铜绿假单胞菌/复方新诺明 MIC:=320;R 铜绿假
10、单胞菌/环丙沙星 MIC:=4;R 铜绿假单胞菌/庆大霉素 MIC:=16;R 铜绿假单胞菌/头孢曲松 MIC:=64;R 铜绿假单胞菌/头孢他啶 MIC:16;I 铜绿假单胞菌/头孢替坦 MIC:=64;R 铜绿假单胞菌/头孢吡肟 MIC:16;I 铜绿假单胞菌/头孢唑啉 MIC:=64;R 铜绿假单胞菌/妥布霉素 MIC:=16;R 铜绿假单胞菌/亚胺培南 MIC:=16;R 铜绿假单胞菌/左氧氟沙星 MIC:=8;R 铜绿假单胞菌/呋喃妥因 MIC:=512;R 铜绿假单胞菌/哌拉西林/他唑巴坦 MIC:64;I,鲍曼复合群不动杆菌 3+ 鲍曼复合群不动杆菌/阿米卡星 MIC:4;S 鲍
11、曼复合群不动杆菌/氨曲南 MIC:=64;R 鲍曼复合群不动杆菌/氨苄西林 MIC:=32;R 鲍曼复合群不动杆菌/氨苄西林/舒巴坦 MIC:=32;R 鲍曼复合群不动杆菌/复方新诺明 MIC:=4;R 鲍曼复合群不动杆菌/庆大霉素 MIC:2;S 鲍曼复合群不动杆菌/头孢曲松 MIC:=64;R 鲍曼复合群不动杆菌/头孢他啶 MIC:=64;R 鲍曼复合群不动杆菌/头孢替坦 MIC:=64;R 鲍曼复合群不动杆菌/头孢吡肟 MIC:=64;R 鲍曼复合群不动杆菌/头孢唑啉 MIC:=64;R 鲍曼复合群不动杆菌/妥布霉素 MIC:=16;R 鲍曼复合群不动杆菌/左氧氟沙星 MIC:=8;R
12、鲍曼复合群不动杆菌/呋喃妥因 MIC:=512;R 鲍曼复合群不动杆菌/哌拉西林/他唑巴坦 MIC:=128;R,2018/9/12,病例介绍（2）,魏XX，女，38岁，自由职业，既往体健 脑外伤术后意识障碍7月 患者于2012年4月行走时不慎被车撞倒，头部着地后昏迷 头颅CT提示右侧额颞顶叶脑挫裂伤，急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术；2012年6月行脑室腹腔引流术；术后长期植物生存 2012年10月因肺部感染加重后呼吸衰竭，转入ICU治疗给予吸机辅助呼吸，先后予比阿培南、左氧氟沙星、替加环素、氨曲南等抗菌治疗1月后脱机，转入我科进一步治疗,2018/9/12,病例介绍（2）,2012-11
13、-10入住我科 查体：T 37.9 ，P 102 次/分，R 24 次/分，Bp 132 / 86 mmHg，脉氧96%，植物状态，刺痛屈曲，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应消失。气切套管在位通常，自行咳黄浓痰，双肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音低，肺部散在痰鸣音，心律齐，四肢肌张力高，无自主活动，双侧巴氏征阳性。,2018/9/12,病例介绍（2）,辅助检查： 血液：WBC 9.2109/L N 0.8 CRP 23mg/L 影像学：两肺炎症，右下肺不张,病例介绍（2）,痰培养,铜绿假单胞菌 3+ 铜绿假单胞菌/阿米卡星 MIC:8;S 铜绿假单胞菌/氨苄西林 MIC:=32;R 铜绿假单胞菌
14、/氨苄西林/舒巴坦 MIC:=32;R 铜绿假单胞菌/复方新诺明 MIC:=320;R 铜绿假单胞菌/环丙沙星 MIC:1;S 铜绿假单胞菌/庆大霉素 MIC:4;S 铜绿假单胞菌/头孢曲松 MIC:=64;R 铜绿假单胞菌/头孢他啶 MIC:16;I 铜绿假单胞菌/头孢替坦 MIC:=64;R 铜绿假单胞菌/头孢吡肟 MIC:32;R 铜绿假单胞菌/头孢唑啉 MIC:=64;R 铜绿假单胞菌/头孢噻肟 R 铜绿假单胞菌/妥布霉素 MIC:=16;R 铜绿假单胞菌/左氧氟沙星 MIC:2;S 铜绿假单胞菌/哌拉西林/他唑巴坦 MIC:64;I,肺炎克雷伯菌 3+ 肺炎克雷伯菌/ESBL检测 M
15、IC:Neg;- 肺炎克雷伯菌/阿米卡星 MIC:4;S 肺炎克雷伯菌/氨曲南 MIC:=64;R 肺炎克雷伯菌/氨苄西林 MIC:=32;R 肺炎克雷伯菌/氨苄西林/舒巴坦 MIC:=32;R 肺炎克雷伯菌/复方新诺明 MIC:=4;R 肺炎克雷伯菌/庆大霉素 MIC:8;I 肺炎克雷伯菌/头孢曲松 MIC:16;R 肺炎克雷伯菌/头孢他啶 MIC:=64;R 肺炎克雷伯菌/头孢唑啉 MIC:=64;R 肺炎克雷伯菌/头孢噻肟 R 肺炎克雷伯菌/妥布霉素 MIC:=16;R 肺炎克雷伯菌/亚胺培南 MIC:4;R 肺炎克雷伯菌/左氧氟沙星 MIC:=8;R 肺炎克雷伯菌/哌拉西林/他唑巴坦 MIC:=128;R,2018/9/12,我们的武器,2018/9/12,李XX治疗20天后,治疗前,治疗后,2018/9/12,魏XX治疗1月余,治疗前,治疗后,2018/9/12,物理治疗早期介入意义,危重患者的物理治疗在国外是ICU管理中重要的部分 在我国，医疗环境等因素决定了重症或亚危重症患者早期物理治疗尚处于起步阶段， 胸部物理治疗在我科运作2年余，配备固定的物理治疗师，通过观察治疗期间生命体征的变化，与传统患者的变化类似，所以目前的程序及措施是安全的。 全身的物理治疗对于胸部物理治疗有辅助作用 物理治疗早期用于危重患者仍需我们继续探索,谢谢！,
