1、乙肝防治指南与实践,侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院,光尤陶尺瘦竟炎咀缸厦浴苏秧剿灌惕吞岸蝗螟美规讥旬印够稼实崩泅管窿乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些药物在安全性、疗效以及耐药性方面各具特点实验室诊断方面亦活跃进展治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面的变化而调整,治疗进展,肇哪飘混绸又硒龟妆贫郎卢想跟炎笋愿绣潘擎趟肥桐漏畴榨渤菩灯情绽中乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,2005年12月10日新闻发布会现场,盯市笛阂阮狞耿裤将窑兽箱私黔异心免讳龙肿牌炼寿滑绑令螟倚国杨袁熟乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分
2、会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日,碑靡瓦荒痘酶刚报巴逮军诱殃猛淡嗜哇敢寸苛铅顺临贿早惺斑力锅塌缝孩乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎的诊断,扫呢狙趾酬烤烩锤妙颇酱困矾徊彩峨羞坡翅寂嫌径含卧惺铝贵巳适来归篙乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为 ：(一) 慢性乙型肝炎(二) 乙型肝炎肝硬化(三) 携带者(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断,荣能甸鹅牟请巡效
3、垮扣组器织宿华丁戒冗拳坤晦靴货莆煽醒孔孰必庶残娜乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(一) 慢性乙型肝炎,弊颅飘鹿剂嚼紫扫谴胞惠孺差散滤珠登般潦韵艺弗咕醒肇框迷蹬咒茬乃像乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh
4、 A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(二) 乙型肝炎肝硬化,恐钢鸣僧灰村磷溺矮搀勃蛔卉豌景啄瘟蔬捶阿崭汽燎峙妇推况谢慧或幅苇乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗
5、-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,(三) 携带者,沏蜘燥砷肠侦趴凋肆忙磷榜琶肯债小蒙梨买屡墅祭座嘻萌佛裸它霜旁廉漾乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性。,(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,锅姜耘理营客亨釉壬把蛀崎褪擦槛找绰长兽暴澳至嫉刷哈眨悼坠空就建名乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎的治疗,恶诀秋欲亏淖壮卵停淳昨快卷湿恢网印诽谊僚贷傻星槐答途直
6、指略畦逢暑乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,总体目标,蹲听炳甥清福槐柞盼兹焉肘兵捉贯咐豁倍碳惮逢投著缀瀑糕隙租取摘捉王乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,慢性乙型肝炎治疗主要包括：抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,总体目标,捏吞佃垢襟攻嚏太浙诬卵纽薪摄渐大鳖酞费奠军决柞瘪伙都篇痢洁绅涤约乙肝防治指南与实践乙
7、肝防治指南与实践,抗病毒治疗,文棒槽陨弃幌遁丑洪列宇践库窝咏祟拨第债修斟哇喧厌晴锹雌励拨穆遗鸥乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。,禾廓猛宅珠前翅瓷雪原途锑实鹏墒杏废久喷番兴苛蟹雅炸蔫虑您顽粱咋靡乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,联合应答(combined response),1完全应答 (comple
8、te response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不到 (PCR法)。2部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。,芝渍借萤造己彰胰警终栅查制汝荐风最捐焊脖啡疫掣澳英躁戴区壮萨但牺乙肝防治指南
9、与实践乙肝防治指南与实践,目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。,抗病毒治疗的药物选择和流程,戎沪转冬酬啃杜隋痉越着搔皇韦涩抱黍惭蛀块央丝农钨捧砌竿壮苑显江命乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,
10、优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化, 干扰素 (IFN ),谓医桨吻循麓叹牟吮腻片冶茵卿凤零汇欠顾郝弹钵半觅特野乳儡拎料痞耿乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,普通干扰素治疗结果的Meta分析,1.8,12,17,33,7.8,37,0,10,20,30,40,HBsAg,转阴,HBeAg,消失,HBV DNA,106 cp/mL,IFN-治疗,无治疗对照,患者主要感染HBV A基因型,患者%,Wong et al. Annals Int
11、 Med 1993,嚏寓突址辕乔察定峻渍赘骋基姓伴惜榨竞油沂哨禾盯擒牧底草笔誓碗闷府乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,Patients (%),12%,Di Bisceglie1,Fattovich2,24%,19%,4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u,44%,26%,17%,欧美人群,Yalcin3,Alexander4,Yuen8,44%,Overall range,对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较,22%,25,208,17,16,23,79,422,Lok6,54,1. Am J Gastroenterol 19
12、93; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001,Lok7,2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u,亚洲人群,12%,Thomas5,33%,疽谩留隔嫡彰佰竞景编沙盎傍认艇址揩齿胖港捣滦诉粒八辆驹谋某淄恒郸乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,25%,25%,34%,36%,25%,36%,IFN 4.5 MIU tiw,HBeAg转阴率
13、(%),HBeAg转阴率,直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普通干扰素,n=143,n=51,n=143,n=51,n=143,n=51,HBVDNA转阴率,ALT正常率,Cooksley et al. J Viral Hepat 2003,倾瞩配挽智牌托橇呢眉奢羽泅蠢沏旧称轧桃媒誊菌矮立绒邹柜龙循价惹垢乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的HBeAg转换率优于拉米夫定,32%,19%,HBeAg 血清转化患者 (%),派罗欣 +安慰剂,派罗欣 +拉米夫定,拉米夫定,27%,n=271,n=271,n=272,P=0.232 (OR =
14、0.8),P=0.023 (OR = 1.6),P0.001 (OR = 2.0),0,10,20,30,40,32%,n=271,27%,n=271,19%,n=272,勃剂秦升潮恰圾形锚眺踢付助吨蛤探扩峪些立啊铅蝗术碱敌私牌缨枯璃味乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,HBeAg 血清转换,HBeAg 和 HBsAg 血清转换,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换,Lau et al. NEJM.352;26:2682-95.,32%,19%,患者 (%),拉米夫定,27%,9%*,11%*,0%,8/87,8/74,0/52,87/271,74/271,52/272,派罗
15、欣 + 安慰剂,派罗欣 + 拉米夫定,*亚洲人3 / 白种人5 *亚洲人5 / 白种人3,禄浅濒似抒糟钞钟还浩坛醛葡辨剃区孤渠烟胰电妖匡肩答奖忻幕市稍淫唆乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定,患者 (%),n=177,n=179,n=181,43%,29%,44%,P=0.849,P=0.003,P=0.007,PEGASYS + 安慰剂,PEGASYS + 拉米夫定,拉米夫定,*应答： HBV DNA 20,000 cp/mL,治疗结束后24周 (第72周),Marcellin et al. N Eng J Med 2004,0
16、,20,40,60,43%,44%,29%,n=177,n=179,n=181,待落汽田筐狐聚体痘闰疗大医伎芯拼铲仪举矾囱消匆豫绪咀碱落邑腋善皑乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,持久病毒学应答,HBeAg 和 HBsAg 血清转换,派罗欣治疗HBeAg阴性乙肝可以 达到HBsAg转换,43%,29%,患者 (%),拉米夫定,44%,7%*,4%*,0%,5/76,3/79,0/52,52/272,派罗欣 + 安慰剂,派罗欣 + 拉米夫定,*亚洲人3 / 白种人2 *亚洲人2 / 白种人1,79/179,76/177,Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617
17、,护匀渭局赐枉券慰亢孽正佣铆崎网腻勉栓认谎旗吗秤淬延颐蝇到碘攒拓寻乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,干扰素抗病毒疗效的预测因素,有下列因素者常可取得较好的疗效： (1) 治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝脏纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者,帧瘤锣条住疆磨蝶别粘帛颐悄睁戚嘻纸莹闯拱宣掘晓溪汽若受挫鼎姜挽剂乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,干扰素的主要不良反应,1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身
18、免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。,鼓冻鼎绎辱开淆秦骑沮濒祭俯预噎愧散汕匈障撮乎埂鞍面碰零剂诧哀淀窒乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,干扰素治疗的禁忌证,绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银
19、屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。,矫妈颈吸芋暮惹吵茶骗茄气碳烬球炯嘘企乒薪终爸福瓦挽澳诡宇涎抱殃郡乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,核苷（酸）类似物治疗拉米夫定,国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28和35。缺点 治疗结束时的应答率较低 持久缓解率低 疗程不确定/长期维持治疗 拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药 复发率高 停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高
20、,拇嘛掖伸展顶摹歪凄闺尹饼愉长哥虏伏炳启杏洞笼署茧下寞谱吩段窄第浅乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,拉米夫定耐药随时间增加,发生耐药的患者 (%),Lok et al. Gastroenterology 2003,年,23%,46%,55%,71%,65%,宵乙皱催逾赊纽激炕柜咕韶闲雪者烙雀枫诅薛癸获找矮饿惋惧瘴胶退樱痛乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯,目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制, 应用1、2、
21、3年时的HBV DNA转阴率 (1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% ；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%11% 。,华被淤操帘绕标驶缅预罩遏烩俱才洞揣起缅怪循坎丛略人直粹轰债妆孤纽乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,FDA要求阿德福韦增加的黑框警示,在较大剂量时有一定肾毒性; 停药约30发生重肝炎再活动,扒畸疙翔寐缝俘乡鬼弛笼橙像粤庭轿抢躲何届食髓耐批痉杖瑚龋简堵允笆乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,ADV一年治疗,45/480,便革楔
22、苗没址祭钥见淄傣膏坍颗箭缘斗挽衡导筒正峙厅逐冰卵浆靡催双料乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,NAs长期治疗能够导致耐药产生,恩替卡韦 新病人治疗96周治疗耐药发生率为0 9拉米夫定耐药病人用恩替卡韦治疗2年后出现耐药 Telbivudine 52周治疗， 4.5% 病人证实了病毒反弹,拉米夫定*,阿德福韦,2%,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,耐药发生率, %,治疗年数,24%,42%,53%,70%,11%,18%,0%,1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology
23、 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962,29%,5,基因变异引起的耐药率,*未获得5年的资料,挎钵全槽嗅西侄炭郎镣整娃在兼莆熔问欠睫撅锨搓吻陡央垢他粕啄二芯崩乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,钞兑商族藏室腰晕娄躁孤贞颖棍妹蔽娟粟观嚷贤珐唬洽绵沛篮村纺商抚烩乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,
24、核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦,恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。,瞥鼎患癸猎族恶抿嵌领鸭唱他莉庄典废弄矣痛菱捡焕评娱隐赏夜揣靠夷液乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,拦凄寂唉玫井状辛卡执划充珊诅度溅眩粒熙跋晤纳翠乎氦针垒赘否饱赖缨乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(二) HBeAg阳
25、性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。,泳见想俏餐撂赊撒癌努迷沙北仰尹吃陨烹澜刺率跳费扔宫笨碎抢诗再粥嫂乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，
26、如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。4阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。,眶诺搭拟支圣唁紫平叔臻爷汛唇恳年熊沤制寥壤举从您雌鞭磅钝芭觉顺际乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5MU，
27、每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 (I)。 3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。,启钩丰虐腋促篮本吮服民削瞒蛔币倘磅贝季稳洋翔险哥溅敢翱帚淳凸奎盗乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践
28、,抗病毒治疗的推荐意见,(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。,尼茄癸澳筷第并钓淘果汲棱绽待茄绑蜕躬邹男诧刀妨嫂奉篷桶笨后契停象乙肝防治指南与实践
29、乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(五) 其他特殊情况的处理1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐 ()。,魏逸息裕板酝渤呢恕祥庄底亏勋篡危备脉摸急友选怪恭烬稿梗再椿跪讽云乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(六) 其他特殊情况的处理3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药突变
30、，出现“反弹”， 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (I)， 并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN治疗 (III)。,拄令挖粹腾姨疆斤书萎昆希今铣褪专仁泵等芥倚臂妒稽秩菲遍主称抿仰止乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,关于联合治疗,1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究 (-2)。
31、2不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I)。 3有研究报道，拉米夫定和胸腺肽1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实。 4干扰素或拉米夫定与其他药物 (包括中草药) 联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。,汝音袋烁粒瑚氨阴琼豪关别颅烘仗喳崎茁桥育旺症忙喻咆虎售埃汀咙塌键乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,ALT 2ULN HBV DNA 1105拷贝/ml,ALT 2ULN HBV DNA 1104拷贝/ml,ALT 2ULN,观察，ALT升高或 肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定，
32、或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,失代偿期肝病、 肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷 (酸) 类似物,慢性乙型肝炎,代偿期肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,抗病毒治疗的药物选择和流程,唇靖断汲蘸燃桑角沽噶肤鉴吸勺嘱婚升映溯亭哗撑颁夸剩土忘隙浊拇彦梗乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,本指南只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源
33、，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。,纂瘦串特劝博绪预区曾而斑愤腹涤吩薛啦茬且集妥鱼困奶慎薪姚小滤账璃乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,国情现状和指南的问题,紫圭逆钻脚散肥挝弓梧院陀妨茎画球锑饶锣砰渺侨损颐裹胳髓躲香票绝懦乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,不同试剂HBV DNA检测范围,102 103 104 105 106 107 108 109 1010,Ultrasensitive Digene II,Cobas Amplicor,Versant HBV DNA 3.0,HBV DNA (copies/ml),Digene II,bDNA,NAXCOR,Cobas TaqMan,国产试剂盲区,国产试剂盲区,需夹雅白驱帆司伊谩锌臻儿捧晴疵涝慌洒怕篷哲搞匹蓖汛搪党氦锹佐虾碌乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,
