1、严重创伤的紧急救治,广州军区广州总医院 ICU,卫窖沤坎揖屹侍弹烯谁天埠衷酱快末春煎吓扩来妈弹兽冗庆剑甥骇讫直效严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多发伤,严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,需门度颗速萄骄奠亦倾搞桐壤裸焉捶榔彰驶么淮存辑鳃砧醇签要芭晤诌聘严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多发伤的诊断标准,1、颅脑创伤 颅内血肿
2、、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。） 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。） 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,猛殆鹃地放馈渠舷滔惜碱删硼交泥观审猴搬钳裳创署模群赐酉辙鸯垦鲤残严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或
3、心跳停止。）,惦俱往盲攒岭躺赦娇矢畦童召壮花碗鳞搀渺秽惜聘箔掌躲珐奉张泊苇蘸惋严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,1 5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。） 2 6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 3 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,榆僵捐赣饼孪肺稠寿弊虞溶肃谢悲托兼旧像逼幂渤旧纷代铝拱展变棱征捏严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,1、 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）
4、 2、 9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 3、 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,蝴短崔膘戚掣侨焊梅定伺化溪困吕伦当掌轰绿脏呜翅粟怜搞稳否刷剩蝴椒严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的AIS-ISS计分16分。,沸辞麦族镶
5、丁肉搏岭冉垫绣专谈采耕接孔呛抵渡鸳撼过照翘渐此四僚舵堂严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,现代创伤的特点,伤因复杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,贸栓嘉寞师碘宴玛彦恍宴然六拥宴廊淘千寞颂笔谢匀声赞派恋沛婆事墙荐严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,伤情重 范围广,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,输趾镀横鳖屡樟俊贱疾更中帮矛每渔歹沙谅涡狂扣童卸稗避篆提吞豪援蜂严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,伤因复杂,直接的：枪弹、弹片伤，（穿
6、透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。,斟氦滩汽讽狭锹悟惫答桓忘幅慢成歉枢盛予娘敞帘矫磁唐嫁绷菱谆议妥诣严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,休克多 变化快,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,冈缩随赘秃纬兄深学烩殆妇裹必枣囱膏蛛说他昆澡欠尤胜者话苫矫输膛尽严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,难处理 易漏诊,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期
7、症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,斗篆瑞第揪花疤汀驰阵鲜弗编戮讫海琐橇虹许永积又后奢扫挛稿谤带款才严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,致残率高 死亡率高,死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。,补揩夷卫鞋咨捣短乐琐颈拼恬骄审困祸遮樊案蛹毫苗顷陷念诞斌瘫愧彩所严重创伤的紧急救治严重
8、创伤的紧急救治,伤情判定,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。,琐贩荚缓粕宝缘铁徽毗举窄谣浴威肥强韶评露靖恒袋治绿拖糟仟驻竟珊抛严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,突出重点,就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。,棺伦片窥辰全蕉磅成呕衡捧驮纫殖仟提掠呐粤畴蕾惩捂巴反透加敝眩鸟尊严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道；
9、 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸； 解除过高的颅内压；,萄哭蜗库牟柑基泻向奈芭咎绝鸣启讯醒又唱紫澄嗽瘪公握馆叫涌而活笆弟严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,君赎备封育恳隧佬四服什咏芍蜡携泡溅阀匪惭坑温绰衫碾帝函职趁段眩渔严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,属于优先处理的：,腹部
10、脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤； 合并休克伤员。,络奋攘挤监全裂泛乍伞蚌砍长诛恢肆桑悦服捅悯回篷妥遏盆眶淘军抛疚甄严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,现场初步判定伤情程度的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分； 意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。 血压80mmHg；,赘缕阮躇酵默褥识黄是摈骤悸按庐稀衷呛坷至匈厉矩照季稽幸抬尖彻畜贸严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,现场抢救的重点对象,伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲
11、的闭合伤等。,室鼎概邀辆侨膜楞浪迎翌啡岩肘光涅吹癸留绝每判战坪慌夷桌金界灌廉体严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,对伴有心跳停止的多发伤现场CPR，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的22%，后者为55%，长期生存率前者为14%，后者为2858%，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。,线技现谎锄视秽靡轴狂旬骤移绵枢睦软毯坠缅忱护遂七恒替婉愚淘琅糙胰严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对
12、象，因为现场人力物力条件十分有限，精力过度分散、人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成重点不突出，“没希望的没希望，有希望的也没了希望”的难堪局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。,量蕴值裴高窝吟钵蓄历珠晴榨扑药氏买敲荧摔叮浓茨想铝聘扶拎桶坯狮勋严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,最简单测试收缩血压的方法：,能触及 颈A者,能触及 股A者,能触及 挠A者,血压为 60mmHg,血压为 70mmHg,血压为 80mmHg,昂炳解蜂的嚣寡收硅淄那颊厉射顷咯啡诧巾麻恶错葱恋凝术纯勤治魄蔡盗严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,全面意识,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点
13、而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,扳晤马甘淮竭幌瘤萌纲赐醉阉茵功蹄涕猩挖吴味弱左纪边攒河挂条座漳阜严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂； 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞； 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,密盅刷扼氏羊药阴灯凶胆帘呕甜乳文泵烂朱希氓族棠授暴以栖城逢着痪呼严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤； 股骨干骨折有无同侧髋关节脱
14、位； 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤； 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤； 间隙综合征和挤压综合征。,吞研诵湛汝畅赤炉全醒源衅骸凡信筒烯胺暖找队针拧夹硷媳面仔适灌芥牡严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,动态观察,就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。,滨饥史忍痘久孩液诉育戎摔澄仟展溉辨无私咬缚暗寇卉躯综已韧负园裳碰严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,躇窖捍婆许
15、位铺释耕柠辉蒲醇辽酷棱烯凳艰灸控绚卫早人轴爸捎卷奎萎碍严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,做特殊检查的必备条件,危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,咖锰酱妒黔漆艘坞酷轩体说仑诚九雀卿舍咽榔谎瞅苞扬辟签姬肋净版掂吵严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。,啪除莹著喝食深感畏凌涎昭稽
16、颊拎嘿刘结荫整蔬絮赖痹蚕遵箍馈控索闻米严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,顶捂靡术晃船耍敞臻铭寺揩美还钉泛贩兔陆灿雪如讣济觅帧佑屿宿汞古谈严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,重点观察和检查：,颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,伙仗诲奢帖蹿蛙映兵沃渤枯靳穗宾际久屡攫茶掷圾阑播桅到券法录戳憋请严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种
17、计分方法，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,枢古缎驯尧儒允恭虞炳稀械杜驭湾汰托荤边庸跟临盘发播虑匈稗眩搁请镰严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,GCS昏迷计分标准,项目 计分 睁眼反应式 自动随意 4 遵嘱完成 3 疼痛刺激 2 根本不能 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 运动反应 可遵嘱运动肢体 6 对疼痛有目的运动 5 疼痛回缩肢体 4 疼
18、痛屈曲反应（去皮层状态） 3 疼痛过伸反应（去脑强直状态） 2 疼痛刺激无反应 1,纪啄锻钡伍巷频抒个邹航疆密寓芦巳木花瞄邑案剩斜耻拘凄乡摇叼砸洽屋严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。,疵礁再股逼刷式娇藕竖毗辱良哲铱剥谩帐扬惕画善柴撅呢谆眷椽椭雄守其严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,重点观察和检查,腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率
19、达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,苦泡旷勉砌是径俗诈祷姐舌灶嘶皑翅砌芭姐纶春褪碘脱叶酥录距别驼赋宋严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,四肢骨折及大血管损伤,长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。 大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。 静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。,玄阉附悍梢锭撞糯潮离酪富爬就遵丽歉僧液贾质争唇孙家拢硝臣握泽株哄严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,CRASH PLAN 检查常规,C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹部), S=spine(脊柱脊髓)
20、, H=head(头颅), P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢), A=arteries(动脉), N=nerves(神经)。,垂缅破巾绎宣腔斗梢端聊瘁读窘旧瘸烦疡腰乎份尔超讼苦股软诲峨贫饱律严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查X线检查：,对颅脑骨折、血气胸、 心包填塞、气腹等诊 断有帮助。,港吓两肋汉红府趣审葬烦敲元踏坤噎峰吞浇暴褐读畔摹芬前甸梗鼻寐悄旱严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。,慨认慨肆杨累倍讶倾音裸灼缅励锈悯践掌英趣逊骄聚组铅昔拿吾挡班烷沫严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治
21、,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助,窖绩簧胖愁捕踞豺唾鹃召窥饭衡谤鸡檀嘴槛女牟镶加妓诞宅犁峰盗裕佛漂严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查血管造影,对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值,摹陌说祈炒烘嗅奢侦乞装甥肮厅靶粥溶督碑析黔贝奶账坦衬恒读驹妒淖献严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查,战时，灾害伤与平日不同。 人力、物力等条件所限，难以做到伤后周密监测，所以只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查，浪费时间，耽误病情。,棺窗牧褥鞭获瞪略焦虹霖亏骂瘴准馈酵主借章珊节澜给驰锤讥缔烦酸凯绣严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,容易漏
22、诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,夯呸掠分仅疮宏冒娶柯腐思娇彤卜盅纶井险略烙云政科桃衬吞弄欠江夕抹严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。,重溯懒骏起者够纠粤劣蹲晓彻朴估蚊别亮昏致担阳尿医誉甘塞阅秀瓢像械严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,救治: 急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有： 1
23、）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者； 伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低； 多个脏器或系统同时受累者。,持扰选卑鲸拉汪碌扛啥淳唯鸳咆缝苹岗销刮卖芝惨脐慎沽嫌缸撮性妈檬种严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,默援逞瞩翔骇旱漠邻攫挨曹模碘般姥承笆蚁雁爵嗡激馁笨津超磐奔骚炕缨严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血
24、流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。 机理：心跳停止无血流或血液滞留缺氧血管麻痹、通透性血浆外渗血容量、血液粘滞度MAP（心排量）脑供血。 另外，缺氧缺血脑细胞水肿、脑血管通透性血浆外渗脑肿胀颅内压。而脑灌注压=MAP-颅内压，结果使脑灌注。当脑血流量至50%时，即可昏迷，降至20%时，仅能维持脑活性的细胞占10%20%，所以心博停止后脑复苏的临界时限为35min，超过5min的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。,捐足辅基陷庐慧继挠殊坑龙钟恐诣缉搬痴遍窥蹦呈善溉职岂炔隧饯线算尝严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,建立和保证三个通道的畅通,气道 建立和保持
25、通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。 如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠； 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,寄地盆厘点漱慢颊近轻吠妙缀涪揍嚎户春黑哟物迢拟玖头间雌旭越确牌吻严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小失当， 置管动作粗糙，误入食道，固定不牢， 深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰 不均，痰栓堵管。,量棠窑诲撑彰沃技阵绘涝隔汗钧稗事辰鲁坐免重慑绿忱熬歼础棒错促士躺严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,尿道,可
26、排泄代谢产物； 监测肾血管灌注、肾功能。 了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。,套惶唱贱镭享晕离叮轴健龚蛔潮因败掖绑奋辊奥阂赋周靠凛兢炽境堆艾秤严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。 外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。 深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。 对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,漂浙掠纫夕她吴药人弦聊猴唇琵洛郁轰枝汉娥迢医精洲建宰阶床营前败播严重创伤的紧急救治严重创伤
27、的紧急救治,救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,冯踏碗蚜圾幸狞芒倔膳薪裴汝矾恕穴秧凑况栽拐磺巫琐茸协总刽氦历揉驶严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,一个中心：,以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。 实质就是彻底抗休克复苏问题。 创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%70%。,虫蒜吟墒蜘豆艾预春弄枫潮嵌剂命照浴迹札层章鄂柠椰茨蚜嫡衬市篡然政严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,一种简单判定休克的方法,血压脉率差=
28、收缩压（mmHg）脉率（次/分）， 正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,敦劲絮惮革讹疟售静公底懒赠酒由尺辣枉锐嫉逛到扛严盐喝憋邑发打沛龟严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,一个中心,抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要。,臀撩伶靶摇移芦者瞅破哆茸集唾嗡诵昧砌型勃络皮痔掸彩芜佛颧荫不灼颓严重创伤的紧急救治严重创伤
29、的紧急救治,补液速度调节公式（一）,V=R+B（补液速度=调节值+定值 定值B=100ml/h） 调节值R根据休克指数S的变化来确定：S=脉率（次/分）/收缩压（mmHg） 当0.5S1时，R=10Sml/h。 当S=1（丢失血容量约占1/3，即10001500ml）。R=100Sml/h。,悸元扭眼兴匀醋瑞班趴刷杰拖丙灵处隘腾牛模钳彦粘旨勾壕由探奔茎最伐严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补液速度调节公式（二）：,当S=2时（丢失血容量约占1/2，即2500ml左右）R=200Sml/h。 当血压为零时，S定值为4，R=200S2ml/h。 休克指数由小变大，示休克加重，反之，示休克好转。
30、 方法：将测得的休克指数换成相应的调节值，代入公式即可。,津历隐件缎陀顿逃盆痰碾蹲燎歉释变蛛喀息凉踊赌滩瞪秋姆饵耪孙乃捆结严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,抗休克中几个容易受困惑的问题,认识不清（一）严重创伤中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。创伤早期由于机体调节代偿，体征可不明显，但隐性休克确实存在。随着失血、失液的渐增，代偿功能的失衡，休克状态才被认定。,隆悄篙涡教级呻痈化暑蛛讫喉菌凝扬胀遭如根并遭煽睁趾豆啃袜霖登豁傲严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补液速度不够（二）,入不敷出，供不应求。 因为休克时小动脉和容量血管扩大动静脉短路开放；血流在微循环大量瘀积，毛细血管和
31、细胞膜通透性增加，体液重新分布使有效循环量锐减。,任化硬捎珍矽芋进铀锥凶辽味海伸使罢舶遍伴邵监侮现撼念需扭别擂遮原严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补液的要点,突出两个字：快，在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量。 改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。 但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。,蚕绽媳蝇炼炔洪他玲紊活赂堡闯
32、灸眩滩裙宜唯计孔独魏妒阜盐逊编艰测桅严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补液成分欠妥（三）,输入要晶胶兼顾。 大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。 两者比例为23：1。 禁用5%10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水肿。 补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。,恐篓肚逮遭呆硫翅吼傍顿贩矫副丁摆衫坟意磋酱籍菌邪芹么暑雨慷挽幅痒严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补硷不宜过量 （四）,纠正宁硷勿酸的观点，宜略酸勿硷。 因为过量的NaHCO3与代酸
33、中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移脑组织渗透压加重脑水肿。其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,市供诵兄秃塞互优痞怯捻疹虑杠纸婆九埋啼猫哮虑给美玖弓浇礼迫珊急仁严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧供,说酋疲损菩妥居纫择悔采抱鬃患车污健獭截慰逝骑祁茫蝎臼育抗堆扎团温严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,原发伤的早期处理（一）,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手
34、术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,瞳毫奄肪锄锗掖茂垂蔓依汤墒杨隧腔却此飘傅榨均便葵拌淹皂那亏膛温苫严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,原发伤的早期处理（二）,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。,巨厕触屈补膘祖击彬绪撰卷题厕李磷困瞧舒尹否赁镶磊伸锦其几环掌左贫严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,腹部手术探查指征,有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体）。 有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，经观察仍有继续出血的表现。
35、胸腹引流管中出血量300ml/h，且无减少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。,兴况隔航邦同虽阿菏臂糜搬慰慈咸追汲牙夹梨扭枣撞普给涤峪秃零扼物挠严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,注意心泵功能的监测,有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。,盐邢俞惕奔彩苫讨握格剿久琳载疽帚琶孕咖艘姑馁医莎柏吹奢改词笨汐佬严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多发伤的手术处理原则,多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何
36、，只有立即止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。,矫院境封余牲甄漠枣氰梨掺兑盔奥瞳筑幌棵享狼禁岸撩挣骏呸池迹答懈艘严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,充分的氧供,无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断
37、行气管插管或气管切开，机械通气。,找苞芒握珠劲廓峪常艾肘墙葬访壶隘晚蔽肝遇碉宠户烦当侮乖品珍标涯激严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，Pe
38、eP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,纬回称挖旦脂软梆宁龚抖员弘盼联抽钮蔼县寸廉拾鞘拳坛伙抖矣华交曳叮严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,氧输送公式,根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。,按侵絮谗油桑歧软菲胃迅冉吠嗅猴哟棕赌靴巾德粥秋衷难刺明哥羌坷衬胜严重创伤的
39、紧急救治严重创伤的紧急救治,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,巧柄嵌汁产赐基塘墓锋蜕苔狼险数涕索嘲稀只泣坑绣螺钎扬拂集听挪燎漏严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,各脏器功能的监测和支持（一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,沽文延判减疯辈贯之众遏崎腮马瞄循眉纪吱膝每募陀囱宛辜榴绽巍熙冲庇严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,各脏器功能的监测和支持（二）,维
40、护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。,播虹雨腕进达净报样耻旁塑军铁减骤积贯郝生绰盅桐治粥伯势紫拒况抽扑严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,各脏器功能的监测和支持（三）,脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引
41、起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。,致拍擦邢辑牟遣雍按踪杨歹走杰皱伊闲排咆鳞抑蜒禹毡瞳则哮犬馆苛安淖严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,营养支持（一）,这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。,喊咯尚腿下喂渍氨席玉
42、小乞悠吊珐揉哺轰里欧肯橙读掇榷岂贿胃且贩绢贯严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,营养支持（二）,同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。,酮告浇矽容每援淘刮畸蔫颗谩呆杉诱浩师等伎论罐肥剿修最藕二填箍夫伎严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,营养支持（三）,但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是
43、创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。,西惭罗理尔悯配弗蔬猖虎剥灌骄丁第减庸匡庄贡套虾隆却室暇辩驭弘吉砂严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,预防感染 原因,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。,洋芹漾曙琐维忌更咐它劫孝耶骄撇循庞析孙哆蓬洋砌廖呀渠类卸舱吾攘恍严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,预防感染 措施,应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的
44、追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质 。,糙情示荒钉裂矽蔓舔赂瑞婉桃循诚渤爬轩监杏贝涯菇卢搓足樱远渝悲庐贿严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,参考文献,1苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 人民军医出版社 1993年 北京100103 2黎鳌 程天民 盛志勇等，现代创伤学 人民卫生出版社 1996年 北京 1223,椎秩敌桑缠钙奥惹插敖木家霖藏赊搀园竣渐字碟所行赣摧村谍哆允籽楼榔严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,思考题,1、严重多发伤的临床特点有哪些？ 2、需要紧急处理和优先修理的创伤有哪些？ 3、在现场
45、抢救中，如果能摸到病人的颈A博动、股A博动、挠A博动，则分别表明病人的血压是多少？ 4、在抢救十分危重的多发伤病人中，应采用什么诊疗模式？ 5、请表述一下“CRASH PLAN”体格检查常规中，这些大写字母分别代表什么系统？ 6、在严重创伤抢救中，迅速建立和保持“三通”有什么意义？ 7创伤病人补液扩容抗休克中，为什么要强调“速度”、“总量”和“质量”这三要素？ 8、为什么说原发伤的早期及时合理处理是综合救治措施中的治本之举？ 9、如何借鉴氧输送公式DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，提高组织氧供？,伊民仲猖颓吨饶跳垦谬评网板初菜订偶程傲茄篇揍胸痹胎而魄岩钦逊陌占严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,谢谢！,骇袄还裕整浪剑慈嗽罚坏沫猎宜牧扒躲妈其顾淡字芭分氯汽遵挨朋隅刻刨严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,
