1、支气管肺炎疾病查房,杭州市儿童医院 内一科 吕伟,查房大纲,1、疾病相关知识 2、查房目标 3、重点分析内容 4、病史汇报 5、新进展,一、解剖特点,1、上呼吸道 鼻腔短，无鼻毛，粘膜嫩，血管多 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口大， 易患鼻窦炎 咽鼓管宽、直、短、平，易患中耳炎,一、解剖特点,1、上呼吸道 咽部狭窄 扁桃体：1岁增大、410岁达高峰1415岁时逐渐退化 喉、声门狭窄、娇嫩,气管、支气管均狭窄粘膜嫩、血管多软骨软、弹力纤维差气道干燥、纤毛运动差右支气管短、粗、直,2、下呼吸道,各年龄段呼吸、脉搏正常值,肺炎,概念,肺炎是指由不同病原体或其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺部炎症。
2、主要以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿罗音为其共同临床表现。 肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，小儿 肺炎为我国小儿第一位死亡原因。,分类（一）,1、病理分类： 大叶性肺炎 支气管肺炎：最常见 间质性肺炎 毛细支气管肺炎,分类（二）,2、病因分类：感染和非感染因素 3、病程分类：急性 3月 4、病情分类 轻症、重症,支气管肺炎,一、病因,1、内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎。 2、环境因素 肺炎的发生与环境有密切的关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为
3、肺炎的发生创造有利的条件。 3、病原体 常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，细菌以肺炎链球菌多见，近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。,二、病理生理,三、临床表现（一）,轻症仅有呼吸系统表现重症兼有其它系统表现,三、临床表现（二）,(一) 呼吸系统症状 1.发烧 2.咳嗽 3.气促、呼吸困难 4.肺部固定湿罗音,三、临床表现（三）,(二) 循环系统症状 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准： 心率突然180次分； 呼吸突然加快，60次分； 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色 苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长； 肝脏迅速增大； 心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张,
4、三、临床表现（四）,婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准： 尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿 若出现前5项者即可诊断为心力衰竭 若并发心肌炎者，则表现为面色苍 白，心动过速、心音低钝、心律不齐， 心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。,3、神经系统症状轻度：烦躁、嗜睡重度：出现抽搐、昏迷或反复惊厥等 中毒性脑病的表现,三、临床表现（五）,三、临床表现（六）,4、消化系统症状轻症：纳差、吐泻、腹胀重症：中毒性肠麻痹、消化道出血,四、并发症,1、脓胸表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限、扣浊、呼吸音减弱或消失 2、脓气胸表现为突然呼困加重、剧咳、烦躁、面色发绀、积液上方扣诊鼓音，下方为浊音
5、 3、肺大泡小者无症状，大者可出现呼吸困难,五、实验室检查,1、病原学检查、细菌培养 、病毒分离、病原特异性抗原检测、病原特异性抗体检测 2、外周血检查 WBC CRP,六、X线检查,早期：肺纹理增粗 典型：小斑片状阴影 严重者可见融合的大片阴影。 少量脓胸为肋膈角变钝，大量脓气胸为外高内低大片致密阴影 肺大泡为薄壁无液平的大泡 支原体肺炎常为肺门影增浓,七、诊断,发热、咳嗽、气促、呼困、肺部固定的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片国家卫生部有关诊断标准肺炎心衰诊断标准,八、治疗（一）,、一般治疗 保持空气流通，室温维持在20左右，湿度以60为宜。 给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次
6、进食。 保持呼吸道通畅。 呼吸道隔离,八、治疗（二）,、病因治疗 1、抗生素治疗1）原则： 选敏感药物 早治疗 联合用药 选局部浓度高的药物 足量足疗程,抗生素治疗,2）根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林，过敏者用红霉素或头孢菌素（头孢呋辛或头孢曲松）。 金黄色葡萄糖球菌：选用苯唑西林或氯唑西林、一代头孢（头孢唑啉、头孢拉定），耐药者用万古霉素。 流感嗜血杆菌：选用阿莫西林克拉维酸,抗生素治疗,2）根据不同病原选择抗生素 大肠杆菌和肺炎杆菌：用头孢曲松或头孢噻肟 肺炎支原体、衣原体和军团菌：大环内酯类（红霉素、罗红霉素及阿奇霉素） 绿脓杆菌：替卡西林加克拉维酸 真菌：氟康
7、唑（36mg/kg.d)、两性霉素B,八、治疗（三）,对症治疗 有缺氧症状时应及时吸氧，发热、咳嗽、咳痰者，给予退热、祛痰、止咳；烦躁不安者可以使用镇静剂（有呼吸衰竭者慎用）；腹胀严重者，应禁食，胃肠减压。,八、治疗（四）,纠正水电解质与酸碱平衡，改善低氧血症。中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用肾上腺皮质激素。,病史汇报（一）,26床，王语乔，男，11个月20天，90032213，因“咳嗽两天，加重伴喘息半天”于2015年10月21日10:10入院。 患儿2天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，程度较剧，伴喉头痰鸣，活动后及夜间明显，无气促、发绀，无声嘶及犬吠样咳
8、嗽，半天前咳嗽加重，次数频繁，程度剧烈，喘息、气促明显，有呼吸费力，无畏寒、发热，无呕吐、腹泻，无精神萎靡，无皮疹。,病史汇报（二）,患儿平素体质欠佳，出生时因“新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、早产儿、新生儿黄疸、新生儿低钙血症，双胎儿”在当地医院住院治疗，生后一个月有呕吐、呛奶病史一次，在当地医院住院治疗，2015.10月初因“喘息性支气管炎”在我院门诊治愈。生长发育情况：4月抬头稳，7月会坐，现会扶站，生长发育稍落后。曾有注射用拉氧头孢、注射用美洛西林舒巴坦钠皮试阳性，无手术、过敏、家族史。经济条件一般，家属支持治疗。,病史汇报（三）,入院查体：T:38.6，P:200次/分，R:60次
9、/分，BP：82 /55mmhg，SPO2:92%；神志清，精神软，急性面容，面色、口唇略苍白，未促及肿大淋巴结，呼吸促，吸氧下口唇无发绀，点头样呼吸，吸气性三凹征明显，咽充血，两肺呼吸音粗、对称，可闻及大量湿罗音及哮鸣音，心音中，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软，按压时无哭吵不安，肝脾触诊不满意，全腹无包块，神经系统检查阴性，末梢毛细血管充盈时间3S。,病史汇报（四）,患儿跌倒坠床评分2分，Braden Q scale评分27分，呕吐窒息为高危儿，烫伤评分10分，疼痛评分0分。入院后医嘱予告病危、人工喂养、测SPO2Q4H，鼻导管吸氧2L/min，测血压Q8H，计24小时出入量，心
10、电监护，甲强龙Q8H，京新抗炎、雾化吸入，予水合氯醛镇静下行床边胸片检查。,护理诊断（一）,1、气体交换受损 与肺部炎症有关2、清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关 3、心输出量减少-与心肌收缩力降低有关,护理诊断（二）,4、体温过多与肺部感染有关5、有脑水肿及呼吸衰竭的可能与缺氧和二氧化碳潴留有关6、有发生腹胀的可能与缺氧、二氧化碳潴留及细菌毒素引起肠麻痹有关,7、潜在并发症 脓胸、脓气胸及肺大泡与细菌侵袭力过强或机体免疫力过弱有关8、知识缺乏 家长缺乏护理本病病儿的 知识,护理诊断（三）,1、改善呼吸功能：1）保持室内适宜的温湿度2）卧床休息:提供有利于呼吸的体位3）给予
11、持续低流量吸氧,护理措施（一）,护理措施（二）,2、保持呼吸道通畅：翻身、拍背、雾化吸入、吸痰等 3、维持正常体温：,护理措施（三）,4、密切观察病情变化，及时发现并发症1）预防发生心力衰竭：控制液速为5ml/kg.h左右,护理措施（四）,心力衰竭的护理 （1）密切观察病情： （2）卧床休息：必要时应用苯巴比妥等镇静剂，但慎用呼吸抑制性药物。 （3）吸氧 （4）控制输液速度及输液量,护理措施（五）,（5）遵医嘱应用洋地黄、利尿剂等药物的护理：洋地黄用药的护理： - 熟悉洋地黄中毒的临床表现：心律失常，恶心、呕吐，嗜睡、头昏、色视等 -严格掌握用药剂量：以防中毒,洋地黄用药的护理,监测心率 新生
12、儿120次/分 婴儿90次/分 幼儿80次/分 年长儿70次/分 心率达到以上值停用 严格按剂量服药，为了保证洋地黄剂量准确，当注射用药量少于0.5ml时要用生理盐水稀释后用1ml注射器吸药，口服药要与其他药物分开服用。如服药后呕吐，要与医生联系，决定补服或用其他途径给药。 当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、黄绿视、视力模糊、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停服，并与医生联系及时采取相应措施。,护理措施（六）,2）观察、处理腹胀 3）观察、防止感染性休克、脑水肿、 呼衰,护理措施（七）,、补充液体和营养：对营养不良或免疫低下者可输鲜血或血浆，510ml/kg.次。 6、预防感染：隔离，口
13、腔、皮肤等护理 7、心理护理 8、健康教育,病情演变,12时55分，患儿哭吵后气促、呼吸费力加重，听诊可闻及大量痰鸣音，予雾化、吸痰一次，禁食。14点40，患儿在鼻导管吸氧下血氧饱和度仍在95%以下，医嘱予改面罩吸氧，测血氧饱和度Q1H，予补液、静注人免疫球蛋白治疗，仍哭闹厉害，予水合氯醛镇静。16点，患儿痰堵一次，口周发绀，烦躁不安，立即予吸痰、临时雾化及速尿静推，复查血气：PH:7.26，二氧化碳分压：51.6mmhg，氧分压93.5mmhg，乳酸：2.7mmol/L，提示呼吸性酸中毒，型呼衰。17点，患儿体温升至39.2，医嘱予对乙酰氨基酚栓塞肛及补液治疗。17点20分，会诊后转省儿童医院ICU治疗。,现存的护理诊断及措施,同前,新进展,目前，较理想治疗小儿支气管肺炎的方式是中西医结合法。既能发挥抗生素抗病毒微生物的作用，又能同时针对耐药菌株的形成，中药亦可发挥辅助杀菌、消炎、止咳、平喘的效果。中西医结合疗法还可解决中药起效慢的问题。目前，采用中西医结合治疗已取到非常理想的效果。,Thankyou,
