1、心力衰竭的现代治疗,南京医科大学第一附院心内科 江苏省心血管病临床医学中心 曹克将,心力衰竭的流行病学,发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似 全球约15002000万人 美国约有心力衰竭患者500万人 英国约有60万人 我国心衰患病率约为0.9%，推算我国目前成年人中约有400万心衰患者,中国心力衰竭流行病学,患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p0.05），可能与女性风心病较多有关 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因,1. 中华心血管病杂志 2
2、007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.,Heart Failure Pathophysiology,2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭的主要危险因素,年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关 高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加23倍 心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加23倍 糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加25倍 心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍 肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰,Schocken DD, et al. Circula
3、tion 2008; 117(19): 2544-65. (2008 AHA心衰预防共识),2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床危险因素,吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应 血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关 慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关 蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍,Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2
4、544-65. (2008AHA心衰预防共识),2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床危险因素,利钠肽：与心衰风险增加显著相关 贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标 心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%15% 静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关,Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008AHA心衰预防共识),心力衰竭预后,过去40年，心衰导致的死亡增加6倍 (AHA 2005) 心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (20
5、07年中国心力衰竭诊治指南) 25% 新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999) 心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997),心力衰竭的生存率,严重心力衰竭患者1年死亡率近50心力衰竭的死亡原因 心力衰竭的恶化 心律失常，主要为室性心律失常 4050死于猝死,5年 ： 男性：25%；女性：38%,10年 ： 男性：11%；女性：21%,Framinghan研究,心力衰竭发生发展的基本机制 -心肌重构,心肌重构特征： 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因
6、再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变(横径增加呈球状),心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,Levels,Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,去甲肾上腺素 (pg/mL),NL,HF,血浆肾素 (ng/mL/h),NL,HF,加压素 (pg/mL),NL,HF,心利钠肽 (p
7、g/mL),NL,HF,内皮素-1 (pg/mL),NL,HF,心力衰竭神经内分泌激活,心衰发生与发展的四个阶段,从心衰的高发危险人群到出现症状，直至难治性终末期心衰，可分为A、B、C、D四个阶段。值得提出的是这四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念 阶段A：Pre-Heart Failure 阶段B: Pre-Clinical Heart Failure 阶段C : Clinical Heart Failure 阶段D: 难治性终末期心衰阶段,心力衰竭治疗模式的转变 强调早期干预危险因素预防心衰发生,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005;
8、 46(6): e1-82 (ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南),根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生,ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别,Shocken DD, et al., Circulation, 2008; 117: 000-000 JAMA 2002;287(7):890-897,New Approach to the classification of the Heart Failure,Stage Patient Description High ris
9、k for Hypertension developing heart CADfailure(HF) Diabetes mellitus/metabolic syndrome/obesity Family history of cardiomyopathyAsymptomatic HF Previous MI LV systolic dysfunction Asymptomatic valvular diseaseSymptomatic HF Known structural hear disease Shortness of breath and fatigue Reduced exerci
10、se toleranceRefractory Marked symptoms at rest despite maximal medical end-stage HF therapy (eg.those who are recurrently hospitalizedor cannot be safely discharged from the hospital without specialized interventions),A,B,C,D,Therapy for Heart Failure,Symptoms(functional improvement): Relieve conges
11、tion, improve LV emptyingDiuretics InotropesVasodilators Resynchronization Progression(structural improvement): Slow LV remodelingACE inhibitors Aldosterine inhibitorsBeta blockers ? Biv pacingARBs ? Ventricular restraintISDN/hydralazine ? LVADS Prevent Sudden Death (electrical):ICD,心力衰竭A期治疗 控制危险因素，
12、预防心力衰竭发生,心力衰竭A期治疗在于控制危险因素： 控制高血压 预防糖尿病 改善糖代谢 改善血脂,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,心力衰竭危险因素： 高血压 糖尿病 血脂代谢异常,心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,心力衰竭B期治疗 改善心脏结构，预防心力衰竭发生,心力衰竭B期治疗： 减轻左室肥厚 改善左室重构 预防心力衰竭发生 改善心梗后转归,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,心力衰竭B期： 左室肥厚 左室重构 心肌梗死,心
13、力衰竭B期 ：有结构性心脏疾病但无心衰症状,心力衰竭C期治疗: 改善心力衰竭转归,心力衰竭C期治疗： 改善心脏功能和心衰症状 降低因心衰再住院率 降低心衰死亡率,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,临床心力衰竭阶段： 结构性心脏病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭D期治疗: 改善心衰转归,心衰D期治疗 包括所有ABC期的措施及： 心脏移植 左室辅助装置 静脉滴注正性肌力药 超滤法或血液透析,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 4
14、6(6): e1-82.,难治性终末期心衰 进行性结构性心脏病,心力衰竭D期：顽固性心力衰竭需特殊治疗,心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月,根据心衰发生发展的阶段进行治疗,阶段A：控制危险因素，治疗原发病 阶段B: 1) 阶段A的治疗； 2) ACEI/ARB，阻滞剂； 3) PCI/CABG， 3)瓣膜置换； 3) ICD 阶段C : 1) 阶段A的治疗； 2) ACEI/ARB； 2) 利尿治疗 ；4)阻滞剂；5)洋地黄；6)CRT等 阶段D: 1) 包括阶段A、B、C的治疗；心脏移植；左室辅助装置等,心衰的治疗,心衰的一般治疗措施 控制诱因 监测体重 调整生活方式：限术；
15、限钠；休息 避免使用加重心衰的药物 心理治疗,心衰的治疗,心衰的药物治疗 利尿剂(I类 ，A级)：唯一能控制心衰液体潴留的药物 ACE-I (I类 ，A级) ACE-I与利尿剂联合问题 ACE-I与阻滞剂联合问题 ARB ACE-I联合ARB治疗问题 阻滞剂(I类 ，A级) 制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛(CIBIS-II,MERIT-HF,COPERNICUS),代文预防心衰发生 显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%,Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.,月,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,
16、事件率 (%),代文80-160mg,氨氯地平5-10mg,RR=0.63; 95% Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量 ，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）,初发心衰 风险降低,尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用,CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益,患者例数 坎地沙坦 1013 929 831 434 122 安慰剂 1015 887
17、798 427 126,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89)，p=0.0004 校正HR 0.70，p0.0001,3.5,406 (40%),334 (33%),1年时HR 0.64 P0.0001,安慰剂,坎地沙坦,心血管死亡或心衰住院的比例(%),2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗,CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004）,Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：
18、772-6,代文显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,27.5%,代文组（n=2511）,安慰剂组（n=2499）,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%,Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,
19、12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,代文组 (n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,p0.001,Wong et al. JACC 2002;40:970-975.,代文显著改善心衰患者的左室功能,安慰剂组(n=2,499),射血分数变化 (%),4 个月,12 个月,18 个月,24 个月,3.0,5.0,p=0.00023,p0.00001,p=0.00002,p=0.03368,0,1.0,代文组 (n=2,511),Val-HeFT 超声心动图研究,“ONTARG
20、ET”研究结论,Telmisartan was equivalent to ramipril in atients with vascular disease or highrisk diabetes and was associated with less angioedema. The combination of the two drugs was associated with more adverse events without an increase in benefit.,心衰的治疗,心衰的药物治疗 地高辛(IIa类， A级) DIG试验结果表明地高辛对总死亡率的影响为中性。
21、醛固酮受体拮抗剂(I类，B级) 其他药物 血管扩张剂：硝酸酯类 钙拮抗剂 正性肌力药物 米力农：增加死亡率(PRIME II), 多巴酚丁胺：可短期应用 抗凝和抗血小板药物：不推荐常规应用，除非ACS,心衰的治疗,非药物治疗 终末期心衰期心脏移植 CRT CRT循证医学证据 CRT能显著改善生活质量，提高心功能分级和运功耐量 荟萃分析表明CRT降低住院率32%，降低总死亡率25 CARE-HF降低死亡率36,死亡和住院的复合终点降低37 基于这一结果，2005ACC/AHA/ESC的CHF指南将CRT列为I类推荐，A级证据,Assessment of CRT benefitial effect
22、,Clinical:functional class NYHA,6 min walking test, peak exercise O2 consumpion Quality of life questionnaire QRS narrowing Echocardiographic parameters: increased EF; decreased mitral insufficiency Changes in ANS balance: decreased sympathetic activation, improvement of HRVparameters Changes in neu
23、rohumoral balance(BNP),Benefits of Cardiac Resynchronization Therapy,Improvement in functional class(decreased NYHA class) Increased exercise tolerance Improvement of quality of life Decrease in HF progression, hospitalization rate and mortality,心衰的治疗,CRT临床应用适应症 LVEF35% 窦性节律 LVEDD55MM 心功能III级或IV级 (优
24、化药物治疗下) 心脏不同步QRS120MS,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 B：室间、室内失同步收缩。相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室 C：左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少 D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间 E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量,心衰患者心脏失同步: CRT,心房-心室失协调 LA : LV 房室协调,心室间失协调 RV:LV 电学上的再协调,心室内失协调 LVS:LVL 机械运
25、动再协调,CRT:New Indications,Patients with atrial fibrillation Patients with diastolic dysfunction Patients with narrow QRS Patients with previously implanted RV pacemaker (upgrading) Patients with indication for pacing Patients undergoing cardiac surgery (valvular heart disease),BiV lead placement usin
26、g MNS,主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点,二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003，CRT可以降低24%，P=0.059,难治性终末期心衰的治疗,控制液体潴留 神经内分泌抑制剂的应用 静脉正性肌力药物或血管扩张剂的应用 机械或外科治疗 心脏移植 左室辅助装置,舒张期心衰的治疗,诊断：典型心衰症状和体征 LVEF45，左心腔大小正常 ECH：舒张功能异常，无瓣膜疾病，无心包和心肌疾病 治疗要点 控制血压：收缩压130，舒张压80；血运重建 控制AF心律和节律 利尿剂，不推荐用地高辛 逆转左室肥厚：ACEI，ARB，受体阻滞剂，维拉
27、帕米 瓣膜性心衰：瓣膜置换和修补,心力衰竭合并房性心律失常的治疗,复律治疗 复律不一定有利 心室率控制 洋地黄： 首选 可达龙 射频消融/ 起搏治疗,心力衰竭合并室性心律失常的治疗,抗心律失常药物治疗 受体阻滞剂 I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用 可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药 索他洛尔 利多卡因 中药？,室性心律失常药物治疗的困惑 新型抗心律失常药物,All-Cause Mortality: total: 37 ptsDronedarone group: 25 ptsPlacebo group: 12 ptsHR 2.13，P=0.03 In Ja
28、nuary 2003, the data and safety monitoring board recommended that the trial be terminated for safety reasons, owing to an excess of deaths in the dronedarone group In patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction, treatment with dronedarone was associated with increase
29、d early mortality related to the worsening of heart failure,N Engl J Med 2008; 358: 2678-87,Pharmacological Therapy of Ventricular Arrhythmias for Primary and Secondary Prevention of SCD,Well-designed prospective trials in pts with CHF have made it clear that survival is unchanged with use of AAD Tr
30、eatment with Amio. In pts with CHF in the GESICA trial resulted in a trend toward reduction in CHF hospita-lization SCD and total mortality, which could not be re-produced in CHF-STAT Summary Evidences do not support the use AAD for primary pre-vention of SCD in post-MI or CHF-patients,SCD危险性和心力衰竭的严
31、重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,死亡类型1,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,ICD与抗心律失常药物治疗 在
32、降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. No
33、vember 27, 2001.,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证,I 类 室颤或血流动力学不稳定的持续室速的心脏骤停幸存者，病因明确且完全排除可逆因素 (证据等级：A) 器质性心脏病患者合并自发的持续性室速，不论血流动力学是否稳定 (证据等级：B) 不明原因的晕厥患者，电生理检查可诱发出临床相关的血流动力学不稳定的持续性室速或室颤 (证据等级：B) 心肌梗死后时间40天， LVEF30%, ，心功能II或III级的患者 (证据等级：A),I 类 LVEF35%，心功能II或III级的非缺血
34、性扩胀型心肌病患者(证据等级：B) 心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF30%，心功能I级的患者(证据等级：A) 心肌梗死后非持续室速伴LVEF40%，电生理检查可诱发出室颤或持续室速者 (证据等级：B),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证,ICD终止室速和室颤的作用已被证实 对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中重度心衰有心脏性猝死高危因素的患者可考虑安装ICDCRTD既可改善心功能，又能预防SCD。相关临床研究(MADIT-CRTD)证实， CRTD能明显减少心衰患者室性心律失常的发生率，减少ICD放电次数,ICD/CRTD,导管射频消融,单型性室速如BBRT可行射频消融术 严重心力衰竭合并的室性心律失常患者，由于病变常为弥漫性，且不能耐受手术中的标测，尚不能作为一项有效手段,Thank You !,
