1、心衰心律失常治疗,苏州大学附属一院 蒋文平 2009年11月 上海,1. HF中需治疗的心律失常,(1)房颤(AF) (2)室律失常(VA) (3)心动过缓(BC),2.治疗依据,(1)AF治疗指南 Eur Heart J 2006:27:1979-31 (2)VA、SCD治疗指南 Eur Heart J 2006:27:2099- 2140 (3)起搏治疗指南 Eur Heart J 2007:28:2256-2295 (4)慢性HF治疗指南中华心血管病杂志2007:35:1076-1095 (5)急性和慢性HF治疗指南 Eur Heart J 2008:29:2388- 2442,3.HF
2、-AF治疗,(1)HF房颤发生率,(2)HF房颤发生率升高原因HF心房肌ICa-L下调、缩短APDHF裂隙蛋白降低、房内传导减慢心房扩张、房壁张力上升、房肌变性、纤维化、传导无序、产生折返,(3)HF-AF心率控制慢性心率控制，应用BBs、地高辛(、B)急性心率控制，不伴WPW综合症者，静给地高辛(西地兰)或胺碘酮 (、B)EF偏低者减慢心率，地高辛与BBs合用，(、B)EF保留者可单用地尔硫卓或与地高辛合用 (a、C)BBs、地尔硫卓可减慢运动心率HF失代偿，初始减慢心率采用地高辛(西地兰) (、B)其他方法无效或禁忌时，可考虑AVN消融起搏(a、B),(4)HF-AF节律控制AF快速心率血
3、流动力学不稳，引起心肌缺血、血压下降、肺水肿，药物治疗无反应，应立即电复律(、C)若AF48h或不能确定AF时间，电复律前静给肝素负荷静滴，或皮下LMWH，以防栓塞(、C)复律前可作TOE，以排除心房血栓，但不是必要的AF不需快速转复，应在抗凝前提下静给胺碘酮药物复律(a、A)持续AF应考虑电复律(、C)复律成功率取决于AF持续时间和LA大小,复律成功后，远期维持窦律，HF或LVD者只能应用胺碘酮 (、C) 难治者，但又必需维持窦律，可考虑消融治疗(肺V隔离)但在HF中应用尚无临床试验评估(a、C) HF持续AF者节律控制是否优于心率控制，尚无足够证据HF-AF者心率控制基本治疗，节律控制是选
4、择性的,(5)预防栓塞治疗所有AF者都应考虑抗血栓治疗，除非有禁忌症(、A)AF卒中高危者，如以前有过栓塞、卒中、TIA，应考虑华发令治疗，INR维持2.0-3.0(、A)AF有一个以上中危因素，如年龄75岁、高血压、HF、LVD(EF35%)、糖尿病等推荐抗凝治疗(、A)AF者没有以上危险因素，可应用ASA(100-300mg/d)或华发令，作栓塞一级预防(a、A),4.HF-VA治疗,(1)HF室律失常猝死发生率,(2)HF心脏室律失常高发的原因具高发室律失常基质HF细胞电生理异常HF心肌Ito、Ikr、Iks、Ik1下调APD延长，复极离散加大HF心肌肌浆网自发释放Ca2+Na+/Ca2
5、+交换加大，产生DADHF心肌Connexin 43降低43，细胞间传导减慢(Circ Res 2000:86:618-621)受损心肌(MI)交感纤维新生，密度上升，交感纤维密度增加2倍，VT发生率上升10倍缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折返基质,具高发室律失常激发因素HF应用利尿剂，易发生低血K+、低血Mg2+HF心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性HF LVEDP，压力负荷也是致心律失常性质的HF心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定(细胞外高K+、细胞内酸中毒)既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质，因此HF者50可死亡室律失常猝死,(3)HF室律失常治疗HF者
6、推荐最适剂量的BBs、ACEIs、ARB和醛固酮拮抗剂治疗，阻断加重HF的神经体液因素，减少发生VA (、A)HF-VA由心肌缺血引起，强化抗缺血治疗，高危者血运重建 (、C)无症状的NSVT，不常规应用AAD，HF者不能应用 C类AAD (、B)已有血流动力学不稳定VT，或VT伴晕厥，EF40%，除接受最佳药物治疗外，如生存能超过一年以上者，应置入ICD (、A),已置入ICD，并接受了最佳药物治疗，仍有频发的VA，加用胺碘酮 (、C) 已置入ICD，仍有频发VT，频发放电，药物、调整ICD参数不能控制，推荐消融治疗(、C) HF-VT/VF已接受最佳药物治疗，未接受ICD，用胺碘酮替代(b
7、、C) HF伴严重难治性VT，可考虑电生理评估和消融治疗(b、C),5.HF-心动过缓治疗,(1)HF患者起搏治疗，应保持AV同步功能，DDD优于VVI (2)HF患者AV传导障碍而置入起搏器之前，必需评估和确定是否有ICD、CRT-P、CRT-D应用指征 (3)右室起搏可引起心室收缩不协调，恶化HF症状 (4)在缺乏通常起搏置入指征，仅为能应用BBs或能使BBs加量而采用起搏治疗是不合适的,6.HF患者AAD选择,(1)可用于HF患者的AAD常用为BBs、胺碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常室性心律失常伴低血钾、QT间期延长，选利多卡因HF-AF复律可用ibutilide，虽不加重HF，但增加TdP发生率,(2)胺碘酮评价适用于缺血、非缺血性心脏病、HF或LVD者(其他AAD不能用)荟萃分析表明，降低各种心肌疾患猝死风险26(p0.001)、降低心血管死亡风险18(p=0.004)，但对总死亡率影响是中性的(p=0.093)肺和甲状腺毒性风险比对照增加25倍，远期应用权衡效益/风险比Eur Heart J 2009:30:1245-1253,(3)荟萃分析降低SCD (A),(4)荟萃分析降低CV死亡(B),(5)荟萃分析对全因死亡为中性结果(C),
