1、Pathology,心血管系统疾病,Chapter Six,郧阳医学院病理教研室,第六章 心血管系统疾病,AS、高血压病和风湿病的病理变化和临床病理联系,掌握动脉粥样硬化症的基本病变；冠状动脉粥样硬化及冠心病的概念、心肌梗死的病变特点及并发症；高血压病的概念、良性高血压病的病理变化；风湿病的基本病变及风湿性心脏病的病理变化和后果。,第六章 心血管系统疾病,动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化及冠心病 高血压病 风湿病 心瓣膜病,第一节 动脉粥样硬化,第一节 动脉粥样硬化,（一）危险因素1、高脂血症(胆固醇、甘油三酯 ) 2、高血压 3、吸 烟 4、继发性高脂血症的疾病 5、遗传因素 6、其它因素（年
2、龄、性别、肥胖）,一、病因及发病机理,内皮细胞通透性升高脂质沉积巨噬、单核增生泡沫细胞脂纹、纤维斑块,（二）发 病 机 制,1 脂 质 渗 入 学 说,2、平滑肌细胞突变学说,平滑肌细胞的迁移和增殖是动脉硬化的成因之一，血管壁平滑肌成分越多，对粥样硬化性损伤的反应也越活跃。,3、炎 症 学 说,AS是血管壁的慢性炎症反应过程， 血栓、斑块破裂等。炎症介质c-反应蛋白（CRP）有以下功能： 刺激内皮细胞表达粘连分子； 抑制内皮细胞产生一氧化碳； 刺激巨噬细胞吞噬LDL胆固醇； 增加内皮细胞产生血浆酶原激活抑制剂； 激活血管紧张素-1受体血管平滑肌增殖。,内皮损伤生长因子 单核巨噬细胞聚集摄取脂质
3、泡沫细胞,4.内皮细胞损伤学说,1) 吞噬作用单核巨噬泡沫细胞2) 促增殖作用激活的巨噬细胞生长、细胞因子SMC增殖 3) 参与炎症和免疫 T-淋巴细胞巨噬细胞相互作用,5、单核巨噬细胞作用学说,二、 病 理 变 化,(一) 基 本 病 变,AS形成对机体的影响,(二) 主要动脉的病变,1. 主动脉粥样硬化 2. 冠状动脉粥样硬化 3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化 4. 肾动脉粥样硬化AS固缩肾 5. 四肢动脉粥样硬化 6. 肠系膜动脉粥样硬化,第二节 冠脉粥样硬化及冠心病,一.冠状动脉粥样硬化症(coronary atherosclerosis),病变特点：多发于血管的心壁侧，呈新月型偏 心性狭
4、窄,分 级：可分、共四级,病变后果：心绞痛、心肌梗死等,冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD)，由于是因冠状动脉缺血所引起,也称缺血性心脏病(ischemic heart disease ,IHD)。,二.冠状动脉粥硬化性心脏病,冠状动脉狭窄50%，致使冠脉严重供血不足和耗氧量剧增，有临床症状。,定 义：,心 绞 痛 心肌梗死 心肌纤维化 冠状动脉性猝死,分 类,分 类,是冠状动脉供血不足和或心肌耗氧量骤增致心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧引起的临床综合征。,(一)心绞痛（angina pectoris）,表 现：阵发性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，可放射至心前区或
5、左上肢，持续数分钟，休息或硝酸酯制剂可缓解或消失。,1、稳定型心绞痛 轻型，重体力劳动、心耗氧量增加时发作 2、不稳定型心绞痛 临床上不稳定，进行性加重 3、变异型心绞痛（Prinzmental 心绞痛) 常在休息时或夜间发作，无明显诱因,类 型,临床表现：,(二)心肌梗死（myocardial infarction,MI）,指冠状动脉供血中断，供血区持续缺血缺氧而导致的较大范围的心肌坏死。,1、剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解；2、可并发心律失常、休克或心力衰竭；3、进行性心电图变化；4、伴发热、血清心肌酶活力增高。,一、心肌梗死类型,1、内膜下心肌梗死2、透壁性心肌梗死
6、,肉 眼 镜 下 6小时后 梗死灶苍白色 心肌变性 8-9小时 梗死灶土黄色 心肌凝固性坏死 4 天 后 灶周充血出血带 心肌坏死炎性反应 1 周 后 肉芽长入，呈红色 出现肉芽组织 2-3周后 陈旧性梗死呈灰白色 梗死灶机化，瘢痕形成,2、心肌梗死病理变化,谷氨酸-草酰乙酸转氨酶（SGOT） 谷氨酸-丙酮酸转氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脱氢酶（LDH）,尤以CPK对MI诊断有参考意义。,心肌坏死后，酶释放入血，致血中浓度升高：,心肌梗死的生化改变,心肌梗死的合并症, 心力衰竭 心脏破裂 室壁瘤 附壁血栓形成 心源性休克 急性心包炎 心率失常,临床表现：心律失常或心力衰竭。,
7、（三）心肌纤维化（myocardial fibrosis）,心肌纤维持续性和/或反复加重的缺血缺氧所致。,肉眼观：心脏增大、心腔扩张,心壁伴有多灶性纤维条块, 心内膜增厚并失去正常光泽。,镜 检：弥漫性心肌纤维肌浆空泡化、多灶性心肌 纤维化，伴邻近心肌萎缩和或肥大。,诊断冠状动脉性猝死的条件 1、法医学检查排除自杀与他杀； 2、病理解剖学检查除冠状动脉中-重度粥样硬 化和相应心肌病变外,无其它致死性疾病。,(四)冠状动脉性猝死（sudden coronary death）,较常见于中年男性，可发生于某种诱因作用后，如饮酒、劳累、吸烟、情绪激动时。,冠状动脉性猝死,第三节 高 血 压 病,（高血
8、压 (hypertension) ）原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变。是我国最常见的心血管疾病，多见于中、老年人。,1、遗传因素 （1）75%的高血压具有遗传素质（2）基因的突变和变异等肾素-血紧素 （3）患者有一种激素样物质 Na+/K+泵功能 2、饮食因素：摄Na ；肥胖；饮酒 3、社会心理因素 4、体力活动 5、神经内分泌因素,发 病 因 素,一、病因和发病机制,+,1、遗传因素 （1）75%的高血压具有遗传素质（2）基因的突变和变异等肾素-血紧素 （3）患者有一种激素样物质 Na+/K+泵功能 2、饮食因素：摄Na ；
9、肥胖；饮酒 3、社会心理因素 4、体力活动 5、神经内分泌因素,+,发 病 机 制,类 型,良性（缓进型）高血压 恶性（急进型）高血压,二、类型和病理变化,（一）良性高血压（benign hypertension）,又称缓进性高血压（chronic -hypertension），占95%，多见于中、老年人，病程长，进展缓慢，最终常死于心、脑病变。,病 理 变 化,功 能 紊 乱 期 全身细小动脉间歇性痉挛动 脉 病 变 期细动脉硬化肌型小动脉硬化大动脉硬化内 脏 病 变 期 心脏(大)、肾脏(小)、脑(出血)、视网膜,高血压,高 血 压 性 心 脏 病,代 偿 期：心脏肥大 向心性肥大 失代偿
10、期：心腔扩大 离心性肥大,临床表现：1、病人可有心悸； 2、血压持续升高，叩诊心界向左下扩大；3、心电图示左室肥大及劳损，X线呈靴形心；4、严重者可有心力衰竭表现。,原发性高血压之肾,镜 下：部分肾小球纤维化和玻变，肾小管萎 缩、 消失；部分代偿性肥大、扩张;间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润。,肉眼观： (原发性颗粒固缩肾),临 床：可有轻至中度蛋白尿，并逐渐出现肾功能衰竭表现。,原发性高血压之脑, 高血压脑病高血压危象 脑软化 脑出血 （好发部位、出血原因、临床表现）,病 变：视网膜中央动脉发生细动脉硬化。 眼底镜：血管迂曲、反光增强、动静脉交叉处静脉 受压,重者视乳头水肿,视网膜渗血、出血
11、意 义：临床上常通过眼底检查判断高血压病的病 变程度及预后。,原发性高血压之视网膜,急进型高血压（accelerated hypertension),又称恶性高血压，多见于中青年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常大于130mmHg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。,增生性小动脉硬化 坏死性细动脉炎,病变主要累及肾、脑和视网膜。,特征性病变：,好发部位：心脏、关节、皮肤、皮下组织、 脑和血管 好发年龄：5-15岁，以6-9岁为发病高峰 好发区域：寒冷潮湿地区 临床表现: 急性期风湿热;慢性期心瓣膜病,第三节 风湿病(rheumatism),与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。主要累及全
12、身结缔组织，以形成风湿小体为其病理特征。,1、发病前1-2周有溶血性链球菌感染史 2、病人血中抗“O”滴度增高（1:500u以上） 3、抗菌素预防和治疗，可降低发病率及复发率 4、发病与溶血性链球菌流行季节、区域一致,一、病 因 与 发 病,其发生与A组乙型溶血性链球菌感染有关：,但不是溶血性链球菌直接引起的,风湿病的发病机制仍不清楚，多倾向于抗体交叉反应学说。,二、基 本 病 理 变 化,根据病变发展过程,大致分为三期：,1.变质渗出期 2.肉芽肿期,有关名词：风湿细胞 风湿小体,3.瘢痕或愈合期,风湿性心脏病风湿性关节炎皮肤病变风湿性动脉炎中枢神经系统病变,三、风湿病各器官的病变,风湿性心
13、内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心包炎,风心病的发病与进展,风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）,风湿性心内膜炎(rheumatic endocarditis),病变初期 瓣膜肿胀，间质粘液样变性和纤 维素样坏死。,病变主要侵犯心瓣膜，以二尖瓣最多见，其次为二尖瓣、主动脉瓣同时发病。,病变后期 疣状心内膜炎特点:在瓣膜闭锁缘形成单行排列、灰白色、粟粒大小疣赘物，易机化，不易脱落。,风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis),成 人：表现为灶性间质性心肌炎,儿 童：表现为弥漫性间质性心肌炎,浆液渗出为主 心包炎性积液（湿性心包炎） 纤维素渗出为主 绒
14、毛心 缩窄性心包炎,风湿性心包炎（rheumatic pericarditis）,病 变：有多少不一的纤维素和或浆液渗出,临 床：可有心前区疼痛或胸闷不适,体检有心包磨擦音或心界扩大，心音遥远等。,风 湿 性 关 节 炎,特 点：,1、呈多发性、游走性、复发性； 2、主要侵犯大关节； 3、局部出现红、肿、热、痛及功能障碍等； 4、关节滑膜呈浆液及纤维素性炎的特点； 5、愈复时，渗出液可完全吸收，不致关节变形。,皮 肤 病 变,肉 眼：淡红色环状红晕，中央色泽正常，微隆起 镜 下：呈非特异性渗出性炎改变,1、环形红斑 多见于儿童，为风湿活动期的表现之一，具有诊断意义。,2、皮下结节 四肢大关节附
15、近的伸侧面皮下肉 眼：圆形或椭圆形(0.5-2cm),质硬，活动。镜 下：中央为纤维素坏死，外周见增生的呈栅栏状排列的成纤维细胞和组织细胞,风 湿 性 动 脉 炎, 表现为血管壁纤维素样坏死和淋巴细胞、单核细胞浸润，可有风湿小体形成；, 大小动脉均可受累；, 后期血管壁纤维化而增厚，使管腔狭窄。,风 湿 性 脑 病, 多见于5-12岁儿童，女孩较多； 主要病变为风湿性动脉炎和皮质下脑炎； 病变以大脑皮质、基底核、丘脑及小脑皮质明显； 累及锥体外系时，可出现小舞蹈症。,心瓣膜病（valvular vitium of the heart）是指心瓣膜因先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为
16、瓣膜口狭窄和/或关闭不全，引起全身血循障碍，是最常见的慢性心脏病之一。,第六节 心瓣膜病,心脏正常血流动力学,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）,狭窄程度,轻度1.5cm2-2.0cm2 中度1.0cm2-1.5cm2 重度小于1.0cm2,正常成人二尖瓣口面积约为5cm2,隔膜型,漏斗型（鱼口状）,血流动力学和心脏改变,血液流入左室受阻,左心房代偿性扩张,肺静脉血液回流受阻,肺动脉压升高,右心代偿性肥大,右心室失代偿性扩张,体循环静脉淤血,右心室失代偿性扩张,二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）,二尖瓣关闭不全的肉眼观,THANK YOU !,脂 纹,粥样斑块
17、期,粥样斑块期,斑块内出血,血栓形成,钙 化,动 脉 瘤 形 成,病 变, 脑萎缩 脑软化 脑出血,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,心内膜下心肌梗死,心肌透壁梗死,心梗后8-9小时,心梗后1-2天,心梗后4天,心梗后1周,标 准: 收缩压 140 mmHg（18.4 kPa） 舒张压 90 mmHg（12.0 kPa),原发性高血压(占90%95%) (primary hypertension) 继发性高血压(占5%10%) (secondary hypertension),分 类：,高血压只是一个体征,向心性肥大,向心性肥大,肾小动脉增生性硬化,肾细动脉纤维样坏死,1、风湿病发生在感染后
18、2-3周，相当于抗体形成期 2、组织内和细菌培养均不能找到溶血性链球菌 3、风湿病属非化脓性炎，与溶血性链球菌感染不同,证据是:,Aschoff body,Aschoff cell,毛虫状细胞及纤维素样坏死,疣状心内膜炎,风湿性心肌炎,浆液性心包炎,纤维素性心包炎,二尖瓣呈鱼口状狭窄,二尖瓣呈鱼口状狭窄,二尖瓣关闭不全,纤 维 斑 块,冠状动脉粥样硬化分级,风心病的发病与进展,脂蛋白（Lp）,CM VLDL LDLOX-LDL HDL,AS CHD,脂蛋白与AS CHD的关系,部 位 基底节、内囊、大脑白质、桥脑、小脑 原 因 细小A病变：通透性增高漏出性出血 动脉瘤形成：破裂性出血 基底节区的豆纹A从大脑中A呈直角分支，易受高血压冲击而破裂 临床表现多发性小出血一般无严重后果大出血灶破入侧脑室-突然昏迷，呼吸加深，可致死亡内囊出血对侧肢体偏瘫及感觉消失左侧脑出血失语桥脑出血同侧面神经麻痹及对侧上下肢瘫痪,
