1、1,一、实训目的,学会心血管系统常见疾病“诊病”技能： 高血压病、心衰、心绞痛、心肌梗死等 打基础： 今后学习“荐药” 在工作岗位，在上级药师指导下制定合理的用药方案,2,二、实训原理,心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和静脉。 心血管系统不断地把营养物质和氧气输送到身体各器官组织和细胞，同时又将组织代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体外。 心血管疾病种类很多，理论课教学中主要介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。,3,三、实训步骤及操作,（一）心血管系统常见疾病复习： （二）病历摘要及待讨论的问题（见后） （三）学生分组讨论、发言 （四）老师对学生发言进行
2、点评、总结,4,病例讨论1,病历摘要： 患者男性，60岁，高血压病已10年。因昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。 体检：BP 210/120mmHg，心界向左下明显扩大，心率120次/分，律齐，两肺满布湿啰音及哮鸣音。 问题： 1.最可能的医疗诊断；2.诊断依据；3. 治疗方案。,5,6,7,8,分析,1.最可能的医疗诊断： （1）高血压3级；（2）急性左心衰。 2.诊断依据： （1）高血压3级： 入院体检BP 210/120mmHg；排除继发性高血压。 （2）急性左心衰： 高血压病已10年。 临床表现： 昨夜12点突然发生
3、阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。 体检：心界向左下明显扩大，心率120次/分，两肺满布湿啰音及哮鸣音。,9,复习：不同地区血压的定义和分类 （单位：mmHg。“和/或”前为收缩压、后为舒张压）,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,10,复习：急性心力衰竭病因、表现、诊断,一、病因和发病机制：P150. 急性左心衰常见：左室舒张末压肺静脉压急性肺水肿 二、临床表现： 肺水肿：强迫坐位（端坐呼吸）、呼吸频率30-40次/分；咳嗽、咳粉红色泡沫痰；大汗、紫绀、恐惧、濒死感 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音、哮鸣音 三、诊断要点：病史+临床
4、表现,11,分析（续）,3.治疗方案： （1）缓解急性症状： 坐位、双腿下垂（减少回心血量，减轻肺淤血、肺水肿、呼吸困难） 必要时，吸氧（缓解呼吸困难） 必要时，吗啡（镇静） 快速利尿剂（消除水肿） 血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油等，降低负荷） 洋地黄类药物（正性肌力） 氨茶碱（解除支气管痉挛） （2）待急性症状缓解后，病因治疗： 去除或限制基本病因（高血压病）、消除诱因,12,复习：心衰的基本病因,所有心脏、大血管疾病均可引起心衰：1.心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2.负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重,13,复习：
5、心衰的诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠，输液、输盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,14,15,病例讨论2,病历摘要： 患者男性，60岁，心前区痛1周，加重2天。 1周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，2天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续35min，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。高血压病史5年，血压150180/90100mmHg，无冠心病史，无药物过
6、敏史，吸烟10余年，1包/天，其父有高血压病史。 查体：T 36.5，P 84次/分，R 18次/分，BP 180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 问题： 1.最可能的医疗诊断；2.诊断依据；3. 进一步检查；4.治疗原则。,16,分析,1.最可能的医疗诊断： （1）冠心病（心绞痛）；（2）高血压3级，极高危险组。 2.诊断依据： （1）心绞痛： 典型的发作特点和体征：体力劳动（骑车上坡、走路快）诱发心前区痛，向左肩放射，每次持续35min，经休息可缓解。 含用硝酸甘油后迅速
7、缓解。 冠心病危险因素：年龄（60岁）、高血压、吸烟、性别（男）。 （2）高血压3级：收缩压180mmHg；排除继发性高血压。极高危险组：高血压3级，有并发症（心脏疾病心绞痛）。,17,复习：冠心病的危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB,18,复习：冠心病的危险因素,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,性格因素,其它,19,复习：如何判断原发性高血压是否严重？,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病
8、年龄女性65岁，男性55岁） 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,20,分析（续）,3.进一步检查：（说出“心电图”即给全分） 心绞痛时描记心电图或作24小时动态监护和分析（Holter）。 病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。 化验血脂、血糖、肾功能（肾功能损害是高血压并发症）、心肌酶谱。 眼底（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。 4.治疗原则：
9、休息，心电监护。 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。 缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。,21,简介：Holter,Holter：即“动态心电图”，俗称“背盒子”、“背包” 。 一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。 动态心电图（Dynamic Electrocardiography DCG）于1949年由美国Holter首创，故又称Holter心电图，记录仪背在身上，故很多人形象地称其为“背盒子”、“背包”。 DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括
10、休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠时等，能够发现常规 心电图（ECG）不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的重要的客观依据。 24小时动态监护和分析（Holter）系统： Holter是以人名命名的监护分析系统，最初是用在动态记录和分析心电信号，现除心电Holter外，还出现了血压监护Holter、脑电监护Holter、多道Holter和基于阻抗法的心输出量Holter等。 Holter系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后者主体是高性能的计算机。,22,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗,复习：心绞痛,避免各种诱因 积极治疗及预防
11、危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒 劳逸适度,23,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗,复习：心绞痛,作用持久、联合用药 硝酸酯类：鲁南欣康 -受体阻滞剂：普萘洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物 中医中药,24,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架 外科治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植术（搭桥）,复习：心绞痛,25,复习：搭桥、支架、球囊,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 支架,26,复习：不同地区血压的定义和分类 （单位：mmHg。“和/或”前为收缩压、后为
12、舒张压）,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,27,28,病例讨论3,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。 体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，LESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。,29,复习：心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆 症状 体
13、征,疼痛（与心绞痛相似） 全身症状（坏死物质吸收入血引起） 胃肠道症状（坏死物质兴奋迷走神经引起） 心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,30,分析,完整诊断：？ 治疗原则：1.一般治疗2.止痛：硝酸甘油微泵静注3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐4.补充血容量，必要时使用血管活性药物5.极化液治疗 一、需要进一步完善的检查：？（根据诊断要点） 二、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,31,提示,1.疼痛 与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关 2.心输出量减少 与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关 3.组织灌注量改变 与心肌广泛坏死
14、，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关 4.活动无耐力 与氧的供需失调、医疗性限制有关 （恐惧 与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,32,一般护理,心电监护，绝对卧床休息，避免搬动。 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静。 吸氧：以4-6L/min为宜。 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱。 记录24小时尿量，测BP、P、R。 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。,33,给药护理,准确及时按医嘱给止痛药硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达到心肌再灌注目
15、的，要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量（如右旋糖苷），根据中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,34,病情观察,心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压1次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班。 本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆，一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合。 本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况。 注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理。,35,
16、预防并发症,做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导,36,37,病例讨论4,病历摘要： 患者女性，78岁，风心病二尖瓣狭窄，30多年前曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有气短，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述情况减轻，但出现浮肿，腹胀。 查体：无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更加重。心向两侧扩大，心音远，心率110次/分，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下5指，剑突下8指，压痛，腹水征（+）。 问题： 1.急性？慢性？ 2.程度？ 3.部位？ 4.如何处理？,38,治疗方法,（一）收缩性心衰的治疗 1.病因治疗：去除或限制基本病因（风心病二尖瓣狭窄）、消除诱因（P149.） 2.
17、一般治疗：休息、限盐、限水（P149.） 3.药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正性肌力药、受体阻滞剂、其他（如：螺内酯） 4.非药物治疗：心脏起搏器再同步化治疗、心脏移植（二）舒张性心衰的治疗,39,复习：临床表现慢性左心衰（肺循环淤血）,1症状 （1）呼吸困难： 劳力性呼吸困难：左心衰最早症状 端坐呼吸（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难） 夜间阵发性呼吸困难及“心源性哮喘” 急性肺水肿：呼吸困难最严重形式 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）心输出量: 疲劳、乏力、头晕、心慌 （4）少尿、肾功能损害 2体征 （1）肺部湿性啰音。 （2）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,40,复习：临床表现慢性右心衰（体循环淤血）,1症状 （1）消化道症状：胃肠道及肝脏静脉淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。 （2）劳力性呼吸困难。 2体征 （1）水肿（对称、可凹陷）：下肢全身、胸水、腹水。（若胸腔积液全心衰） （2）颈静脉充盈；肝、颈静脉反流征阳性，是右心衰具有特征性的体征。 （3）肝脏肿大。 （4）心脏体征：心脏扩大、收缩期杂音（因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音） （5）紫绀,41,复习：慢性右心衰体征,下肢凹陷性水肿,水肿首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性,颈静脉怒张,
