1、1,心血管病人非心脏手术的麻醉,潍坊医学院麻醉学系 黄爱杰 2602437,(Anesthesia for cardiovascular patients undergoing non-cardiac surgery),2,绪 论,心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。 心血管疾病分为先天性和后天性。 这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。 手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。,3,第一节 麻醉前评估与准备,病史、体检 心功能分级危险因素计分 常规和特殊检查,一、麻醉前评估,4,（一）病史、体检,病史：患病经过、治疗情况、治疗药物、治
2、疗效果。 体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢性心衰表现。,5,ASA病情分级和围手术期耐受力,*急症病例注“急“或“E“，表示风险较择期手术增加。,6,ASA Classification,(American Society of Anesthesiologists),7,（二）心功能分级,分级方法以心脏病人对运动的耐受程度划分， 一般分为四级。病情越重，级别越高。,8,9,（三）危险因素计分,5.年龄70岁 5分 6.急诊手术 4分 7.主A辨显著狭窄 3分 8.胸腹腔或主A手术 3分 9.全身情况差 3分,1. 病人有充血性心衰，奔马律、颈V压增高 11分 2. 6m内发生过心肌梗死 10
3、分 3. 室性早搏5次/分钟 7分 4.非窦性心率或房性早搏 7分,10,累计为53分，按积分多少分为四级：,Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures (modified),11,9个危险因素中，第、项可以通过术前准备获得改善， 第项可暂延期手术。,12,（四）常规和特殊检查,ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血 心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO 超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病 心血管核医学：心梗部位 X线胸片：CTR0.7,13,二、麻醉前准备,（一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。 解
4、除病人的恐惧和焦虑。,14,（二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。术前24-48小时或手术当天停用 。2-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3抗高血压药：术前不停药。 4利尿药：术前停用2-3天 。,15,（三）麻醉前用药： 1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。2. 术前药要充分镇静。3吗啡、东莨菪碱 。4术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。,16,第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则,无论是先心病还是后心病，麻醉时应避免心肌缺氧，保持心肌O2供与O2需的平衡。,防止心动过速 避免心律失常 保持适当的前后负荷,避免缺O2和CO2蓄积 纠正内环境紊乱 加强监
5、测,17,麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。,一、基本要求,18,a. 选用局麻时，局麻药中不加肾上腺素。 b. 骶麻适用于肛门、会阴、膀胱镜检等。 c. 低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术，T10 d. 持续硬膜外麻醉：中下腹部手术e. 全麻：病人心功能，病情，手术，创伤，紧张,二、麻醉的选择,1. 麻醉方法的选择：,19,取决于患者心功能及药物对呼吸、循环的影响： 吸入麻醉药：异氟继安氟继、氟烷、氧化亚氮 静脉麻醉药：硫喷妥钠、KTM、乙咪酯 麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼
6、 、瑞芬太尼 肌肉松驰药：维库溴铵、阿曲库铵 。,2. 全麻药、肌松药的选用：,20,三、减轻或避免心血管反应,表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高等反应。 处理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；静脉注射利多卡因；压宁定； MgSO4 ；表面麻醉等。,21,四、注意全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。 五、维持呼吸道通畅，进行合理通气。O2 、 CO2 六、避免术中心律失常，除进行必要时对症处理外，应寻找原因处理。,22,七、输血输液要适当，血管活性药物应用。 八、针对不同的病理生理特点，因病施治。 九、加强监测，及早发现问题，并进行有效处理。 十、尽可能缩短手术时间
7、,23,第三节 高血压病人的麻醉原则,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。诊断标准采用1999WHO/LSH高血压治疗指南，将18岁以上成人血压按不同水平分类。,24,25,心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。,1、详细评估病情,高血压病人术前应将BP控制在适当水平； 并存疾病的处理：糖尿病、心衰、肾功能不全； 不停用抗高血压药物。,对高血压病期、发展情况、高血压程度、靶器官受累及其严重程度、并存疾病及治疗情况作出评估。,2、认真进行麻醉前准备。,26,3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。麻醉方法、麻醉药物选择同前 4、继发性高血压，在麻醉方面有特殊要求。如甲亢、肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增高症）等。,心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。,27,5、麻醉管理比麻醉选择更为重要，要求麻醉过程平稳，防止低血压和血压过高所致心脑血管意外和肾功能衰竭。麻醉期间血压下降幅度不超过原血压水平的20%，血压升高30mmHg为血压过高。 6、注意输血输液，维持内环境稳定。,心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。,28,谢 谢！,
