1、心脏起搏护理,人 工 心 脏 起 搏,人工心脏起搏是一种作为治疗由于各种原因所致的心动过缓的最为有效的方法，至今已有40多年的历史。,概念,人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。,现代起搏治疗的三大适应症,缓慢性心律失常快速性心律失常充血性心力衰竭,在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症是缓慢性心律失常。,起搏治疗的目的,纠正心率和心律的异常，来提高患者的生存质量，减少病死率。,起搏器技术成熟、安全吗？,经半个世纪不
2、断完善 手术死亡率几乎为0 全球共有三百多万患者行心脏起搏治疗 每年约有三十多万患者新置入起搏器,起搏器的历史,第一，体积越来越小； 第二，电池容量越来越大； 第三，电路结构越来越复杂。,心脏起搏器的分类（一）,临时起搏器 永久起搏器,心脏起搏器的分类（二）,根据起博器性能分为：非同步型（固定频率）起搏器 同步型（非竞争）起搏器生理性起搏器程控起搏器,心脏起搏器的分类（三),单腔起搏器 只有一根电极导线，根据需要可将其植入右心房或右心室合适的部位。双腔起搏器 有两根电极导线，通常分别植入在右心房和右心室内合适的部位 三腔心脏起搏器 是在心脏的多个部位进行起搏，电极导管放置于右心房和右心室，另一
3、根导管需置于冠状静脉窦四腔心脏起搏器 电极导管四根分别放置于右心房，右心室及通过冠状静脉窦放置于冠状静脉中段（相当于左心房）及冠状动脉后支或侧后支（相当于左心室）,单腔起搏,单极电极导线除了有比较柔软的优势之外，也有它的劣势。一是它比较软，植入起来不容易到位。另外一点是由于单极起搏器和脉冲发生器之间的大回路，病人发生起搏器囊袋抽搐的比例要高于双极起搏。还有它感知到的电场是一个大的电场，所以也容易发生一些干扰，尤其在电的噪音或者肌肉的噪音下。 双极电极导线要涉及到 2 条的电路，所以要比单极的粗一些。电极比较复杂，容易发生断路、短路等情况。另外它的柔软度不如单极的好，所以并发症的发生也要高于单极
4、。,双腔起搏,双腔起搏系统在心房和心室都有电极导线。因此，根据自身的心房和心室有没有脉冲，来发放脉冲。单腔的心房起搏，相当于给病人安了一个 窦房结 ，单腔的心室起搏相当于给病人在心室安了一个抑波点。而双腔的起搏相当于给病人既安了一个 窦房结也安了一个房室结。当病人自身的房室结不能下传时，可以通过起搏电极导线沿着起搏器发放的脉冲来下传心室。,双腔起搏器与单腔起搏器最明显的不同是它有两根电极导线，分别固定在右心房和右心室，同时它的工作方式是模仿正常心脏，保持房室顺序收缩，最大限度保证较好的心排量。,三腔起搏,三腔起搏是除了右心室的起搏之外，还通过冠状静脉送入一个电极能够起搏左心室，是为了保证左右心
5、室的同步起搏。主要用于严重的心衰的病人，尤其是伴有单侧束支阻滞的病人，左右心室明显的收缩不同步，会对心功能产生非常不好的影响。经过双心室的同步起搏之后，心功能会有明显的改善。,新型起搏CRT,CRT心脏再同步治疗心力衰竭(Cardiac Resynchronization Therapy) 又称为双心室起搏治疗心力衰竭,起搏治疗(三腔),CRT类适应证,CRT类适应证： LVEF35%； 窦性节律； 尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级 心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms,新型起搏ICD,埋藏式心脏复律除颤器（ICD)的应用和发展已经对心脏性猝死的治
6、疗产生了深远的影响，ICD能明显降低心脏性猝死(SCD)高危患者的病死率，是目前防止心脏猝死最有效的方法。,新型起搏CRTD, CRTD=CRT+ICD起搏治疗(三腔)+心脏复律除颤器（ICD） 适用于：充血性心力衰竭患者伴恶性心律失常患者,起搏器的构成,人工心脏起搏器由 脉冲发生器、 电极及其导线、 电源三部分组成。,脉冲发生器,电池：为给心脏发送电脉冲提供能源电路：控制起搏器工作 (微处理器),电路,电池,起搏器电池的要求,体积小 容量大 缓慢释放能量 密封性能好 性能可靠,心脏起搏的进展,从单腔、双腔起搏发展为三腔、四腔起搏 进入功能自适应时代（起搏器参数） 从治疗缓慢型心律失常发展到治
7、疗心电紊乱（房颤、室颤ICD）和 非心电性心脏疾患（心衰（CRT）、迷走神经介导性晕厥、肥厚型心肌病 ）,起搏器的编码,为了便于叙述起搏器的种类和工作方式，目前广泛使用北美起搏电生理学会（NASPE）和英国的起搏电生理学组共同制定起搏器编码 。这套编码由五位英文字母组成的。,人工心脏起搏器的标识码,起搏器的常见类型：,（1）VVI （2）AAI （不适宜应用者：有房室传导障碍， 包括有潜在发生可能者；慢性房颤。）（3）DDD （4）ICD目前常用起搏器为VVI和DDD型,心室按需（VVI）型,电极置于心室,起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS
8、波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，因而是非生理性的。,心室按需（VVI）型,VVI最基本的心脏起搏方式，简单、方便、经济、可靠。适用于：一般性的心室率缓慢者，无器质性心脏病，心功能良好者；间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔。但下列情况不宜应用：VVI起搏时血压下降20mmHg以上； 心功能代偿不良；已知有起搏器综合症，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症候群。,人工心脏起搏器综合症,见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心输出量减少，血压降低
9、，脉搏减弱，患者出现心慌、血管波动，头胀，头昏等症状。改AAI或DDD,起搏信号后紧跟一个QRS波 QRS波宽大畸形0.12s ，其形态取决于心室起搏的部位 T波方向与QRS波主波相反,双腔（DDD）起搏器,DDD是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，称为房室全能型。但不如单腔起搏器方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍不适宜应用者：慢性房颤、房扑,频率自适应（R）起搏器,本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要 目前使用的频率自适应起搏器，多数是体动型的，也有一部分是每分钟通气量
10、型的。 具有频率自适应的VVI起搏器，称为VVIR型； 具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型； 具有频率自适应的DDD起搏器，称为DDDR型。 以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。,生理性起搏器,恢复心脏的正常电激动顺序及房室收缩顺序随机体代谢的需求自动调节起搏频率,频率自适应（R）起搏器的注意事项,心率加快后心悸等症状加重者，诱发心衰、心绞痛者不宜应用频率自适应起搏器,最佳起搏方式选用原则,窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好； 完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VVI方式最好； 窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好
11、。 需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。,临时起搏器适应证,治疗方面：有威胁生命的心律失常时维持适当的心率。 各种原因引起的心源性脑缺氧发作是紧急临时起搏的绝对指征 急性心机梗死、急性心肌炎、药物中毒、电解质紊乱时出现的缓慢型心律失常 心脏直视手术引起的房室传导阻滞 预防方面：心脏起搏传导系统功能不全的病人拟行大手术、 心血管造影或心律转复治疗时安置临时起搏器保护、心律不稳定的病人安置或更换永久起搏器时的过渡。,临时起搏器的安装,股静脉或颈内静脉插入鞘管起搏器的电极沿鞘管进行盲插心电图来判断是否在位（在X线直视下将电极送入） 放置时间一般不超过1个月,以免感染,永久起搏器适应证
12、,病态窦房结综合征伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。 III度房室传导阻滞或II度II型房室阻滞伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。I 类适应证大于3秒的长间歇+症状,永久起搏器的安装,1、常规消毒手术部位，在局麻下经皮行头静脉切开或锁骨下静脉穿刺。 2、在X线透视下将心室电极前端嵌入右心室肌小梁，心房电极嵌入右心耳，测试阈值，阻抗、能量、P/R振幅，斜率等参数，测试良好后固定好电极导线。 3、根据起搏器大小制作合适的囊袋，将电极导管与起搏器连接好并放入囊袋内,逐层缝合皮下组织及皮肤。,消毒范围,术中常规采用1%利多卡因局麻
13、，但应注意用药不宜过量，防止浓度太大对窦房结和房室结传导功能产生抑制。,手术过程,手术过程,电极在心腔内定位要求,起搏阈值:越低越好心房1.5V 心室1.0V腔内电图的振幅:越高越好心房P波2.0mV 心室R波5.0mV起搏阻抗:3001300,起搏阈值的测试,心脏起搏器植入术并发症及处理,起搏器植入术为有创性治疗方法，并发症的发生是不可避免的。 产生并发症的原因大致可分为：与植入手术有关的并发症、与起搏系统有关的并发症。,与手术有关的并发症, 气胸与血气胸 囊袋血肿 误穿锁骨下动脉 皮下气肿 心律失常 囊袋破裂、感染。,与电极导线有关的并发症,心肌穿孔 :原则上一旦确诊为心肌穿孔,即应将电极
14、导线轻轻撤出并重新放置.在撤出电极导线后,一般不会发生心包积血和填塞等严重后果。电极导线损坏:置入术中电极导线外绝缘层的破损,可进行修补,具体的办法是确定破损的部位后,将特殊粘合胶抹在破损处,外套一段塑料套管，然后结扎两端。对破损严重无法修复者，只有更新的电极导线。静脉血栓栓塞和闭塞：若发生上腔静脉综合症，其急性期首选静脉溶栓和抗凝治疗，如无效则有外科手术清除血栓和纤维组织。心外肌肉收缩：通过降低起搏输出电压和刺激脉宽的方法可减轻或消除肌肉电刺激收缩。,与电极导线有关的并发症,输出阻滞：应用激素电极能降低术后起搏阈值的升高，对预防输出阻滞有一定的疗效。电极移位：电极移位后应尽早手术重新调整电极
15、的位置。电极导线感染：治疗方法是通过各种方法将电极导线完全拔出体外。,与起搏器有关的并发症,电池提前耗竭：如果起搏器出现较预期使用寿命明显提前的起搏次数减少或脉宽增加，表明起搏器电池提前耗竭。电池提前耗竭应及时更换起搏器。 起搏器感知障碍：表现为感知失灵和感知过度。感知失灵时需体外程控增加起搏器的感知灵敏度或重新调整电极位置。感知过度的处理办法是体外程控降低感知灵敏度。 起搏器奔放：发生起搏器奔放时，应立即终止起搏器工作或阻断起搏信号到达心脏的途径。 起搏器介导性心动过速：见于双腔起搏器,起搏器奔放,.起搏器介导的心动过速,心室起搏，心室激动逆传至心房，即可被心房感知，经过房室延迟后触发心室激
16、动，心室起搏后再逆传至心房，心房电极感知后再又触发心室激动。处理：改变起搏方式，VVI,或DVI,术前护理,心理护理术前健康教育皮肤护理停抗凝剂至凝血酶原时间在正常,术前准备,完成相关的化验及检查练习床上排尿、排便,术前准备,建立静脉通道，以便给药根据医嘱做皮试术前四小时禁食，禁水术前排空小便,术中配合,关注病人的感受，并做好解释安慰工作。保持静脉通道通畅，以利给药。观察心律、心率、呼吸、血压的变化，发现异常，及时汇报。急救设备处于应急状态。,术中注意事项,(1).无菌操作(2).心电监护(3).起搏电压调至7.5V，观察有无膈肌刺激。(4).深呼吸和咳嗽，观察心腔内心电图是否稳定。,术后护理
17、,休息与活动平移至床上平卧位或略向左侧1-3天术侧肢体不过度活动勿用力咳嗽,术后护理,监测术后心电图常规予监护，观察起搏与感知功能观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现观察心率、脉搏变化及病人自觉症状,术后护理,伤口观察与护理伤口局部砂袋压迫6h每日更换敷料观察囊袋有无出血、血肿观察伤口有无红肿痛观察体温变化，使用抗生 素,健康宣教,起搏器知识指导,病情自我监测,活动指导,特殊注意事项,其他,健康指导,起搏器随访,起搏器随访的目的： 评估植入后相应临床症状的改善情况 了解起搏器的工作状况，及时发现起搏系统潜在的故障和功能异常以及可能与起搏器相关的并发症 程控：不同个体或同一个体不同时期病情各异，
18、应个体化调整起搏器参数，以最大限度满足患者生理功能，减少不良反应 病员教育，资料管理,更换起搏器的指标,(1).起搏频率降低10% (2).脉宽增加20%(3).起搏失灵,电磁干扰包括真空吸尘器、电动剃须刀、发动机打火装置、屏蔽不严的微波炉、机场上使用的金属探测器核磁共振显像检查等。雷雨天不在户外活动或逗留，不使用电热毯，电按摩器，电烙铁等，防止发生触电使起搏器发生故障。,远离强磁场、电场,给予高蛋白，含丰富维生素、纤维素的易消化食物，以预防便秘 仍需服用原治疗心脏疾病的药物，不能因安装起搏器后有了保险就不再服药。而应继续常规量服药。,病人的疑问,装了起搏器会有什么感觉？ 起搏器装上后工作时，
19、他(她)感觉不到起搏器(除了感到它的好处) 会有多大伤痛？ 手术时，病人感觉不到疼痛。手术后到伤口愈合前，他们可能有点儿不舒服。 我还能运动吗？ 是，大部分运动都能进行；根据所置入的不同起搏器而有所不同。,病人的疑问,我需要做手术吗？怎么做？ 是一个安全、较短的手术。与病人讨论：(1)您医院的麻醉，(2)起搏器置入的位置，(3)住院，以及(4)手术后的一些注意事项。 我要在医院呆多久？ 有些医院在门诊做，住院的一般1周 起搏器寿命有多长？ 一般10年左右。不同用途的年限有所不同，一般会在4年以上,病人的疑问,起搏器治疗安全吗？ 起搏器治疗是被证实了的、无副作用的治疗方法。本质上，唯一的风险是手
20、术风险。 有多少人用起搏器治疗？ 全球有数百万人装了起搏器。 你为什么不给我用药物治疗？ 药物治疗在短期内、暂时、或紧急状态有帮助，但长期不行。起搏治疗的生存率和生活质量更好。 起搏器要多少钱？ 根据型号不同而异。 我需要多长时间检查一次起搏器？ 医生会决定随访日期。通常，置入后一个月，以后每年一次。,人工心脏起搏器的未来展望,以低功耗的微处理芯片为核心部件的起搏电路，将使起搏电路的性能由软件来修改，将改变目前采用全定制（ASIC）设计，每次改进都花费很多人力物力和时间的状况，将大大减少新型起搏电路的开发周期和成本。 随着计算机技术、遥测技术等新技术的发展，将来可能出现完全自动化的起搏器。这种自动化的脉冲发生器能够根据患者电生理学的基本情况自动适应，借助于时间周期的分析、传感器的输入和自动解释所存储的资料以确定最适宜的起搏方式。起搏器能够自动地测定心房、心室的起搏和感知阈值，并根据传感器资料自动地程控基础频率4。,微笑生活,谢谢,
