1、心胸外科术后病人的 观 察,黄 云,胸心外科术后监护的 重要性,手术后患者病情变化快 和患者的术后恢复息息相关 因果关系明显，医疗风险大,胸心外科术后病人的特点,突变性 呼吸循环不稳定性 “干”性 电解质血气的重要性 相对单纯又不单纯,需要观察的内容,神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流,神志,清醒对语言反应灵敏 嗜睡语言可唤醒，反应迟钝 昏睡强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在 浅昏迷无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在 深昏迷强刺激无反应；生理反射消失需记录瞳孔及光反射情况 其他异常情况,关于瞳孔的特殊情况,病人回到监护
2、室的时，瞳孔一般有几种状态：1.针尖样: 原因考虑为吗啡类药物的反应，如芬太尼、吗啡等药物的所瞳孔作用2. 散大：手术中的深度镇静可能导致此种状态，此外应当注意术中有无缺氧、心跳骤停，明确有无使用阿托品类药物。3. 不对称：一般情况下，即便有脑血管损害，瞳孔的改变不会马上在手术后表现出来。因此，术前时候认真查体显得非常重要。4. 不规则： 病史中有无眼科疾病的历史？,病人不合作,真正不合作的病人是没有的（注意：不包括病人家属） 病人不合作或者行为怪异，可能在后面潜伏有其他疾病例如：轻度的脑损害、酸中毒、肝性脑病,术后不苏醒的故事,术后真正不苏醒的患者少见 除非合并有弥漫的脑损伤或者是上行激活系
3、统的损伤 病人术后苏醒的时限一般为610小时之内，视麻醉用药，病人的自身情况，如肝功能、脂肪总量、手术后的代谢情况以及恢复情况而定。,病人未醒时的处理,体位CPB术后要求去枕平卧位。 处理发热见后 可以通过刺激观察病人神志，但是最好不要使用催醒药物，如纳诺酮之类。 目前对于病人神经系统最好的治疗：稳定病人的内环境。,低 体 温,术后低体温对于病人的影响：1. 外周血管收缩，后负荷大。2. 全身代谢处于抑制状态。3. 凝血系统各成分的功能受到抑制。4. 容易出现心律失常。,高 体 温,体温高对于术后病人的影响 脑损害 过高的体温必然带来过快的心率，增加心肌耗氧量。心肌耗氧量 心率收缩压快心率时，
4、心脏舒张期缩短，心肌血液供应下降。 过高的体温必然导致能量代谢的亢进。注意这种能量代谢亢进的结合不伴有器官功能的提升。,手术后理想体温,37 38,体温异常的处理,T38.5注意观测 T39物理降温：酒精擦浴、冰袋变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）,观察体温变化对于小儿和年轻人尤其重要，患者的体温可能在十几分钟内由38.5升高到40。小儿神经系统对于温度的敏感性远远高于成人，高热容易导致惊厥，以至永久的神经系统损害，同时在小儿物理降温的同时，尤其注意头部的局部降温（冰帽脑保护）。 因此，对于38.5以上的体温，积极处理。,处理体温的方法的争议,处理体温的问题上，存在争议：华西沿用物理冰袋降温的
5、方法，疗效温和，安全，但不一定有效。 阜外和新华医院部分病人使用解热镇痛药物。 最有效的物理降温采用的是降温毯。,物理降温的方法,浅表大动脉所在部位。 注意脑保护的冰帽不是物理降温。,患者有时会出现中心温度高，而肢端温度低的情况。原因在于：外周血管收缩，中心产热无法经由外周散发。 具体处理见后。,理想的心率/脉搏,三个100,心率 氧饱和度 收缩压,年龄越小，心率正常范围越快ep. 1岁儿童心率低于100属于心动过缓。2月婴儿心率低于100可能是心跳停止的前期表现，而其术后理想的心跳是150220之间。 瓣膜手术后尽量维持相对低的心室率，保证瓣膜的正常开闭以及增加心肌的氧供。 观察病人的心率应
6、当通过心电监护或者是听诊器计数30s60s的心率。 存在有早搏或者是房颤的时候，脉搏与心率不符合。,观察心率的注意点,优化心率（心室率）是术后调整心功能的重要方面,血 压,血压是个相对指标，具体病人的血压要根据综合情况加以判断。 术前高血压的病人，不能要求血压降到正常值，而是比正常血压略高的水平。 血压的维持，不能依赖使用血管活性药物，尤其是浓度大于8ug/kg.min的多巴胺和肾上腺素，应该积极寻找原因。,无创血压和有创血压的区别,有创血压：端压 无创血压：侧壁压,无创血压误差产生的原因,间接测压（袖带测压）有可能出现误差的原因 袖带的选择：太小-高估 太大低估 袖带的松紧：太紧高估 太松低
7、估 测量部位和心脏的位置关系 快速去充盈（3mmHg/s)低估（尤其是病人心律缓慢时）,有创血压误差的原因,直接测压出现误差的可能在于： 穿刺局部血管病变（粥样硬化、血栓） 压力衰减（管道内有气体、测压延长管过长、测压延长管过软） 测压局部姿势 换能器与心脏的位置关系 外周血管痉挛 校零的问题,无创血压和有创血压的区别,直接测压,间接测压,在90120mmHg范围内，直接测压和间接测压去处误差，结果比较符合。而在此范围以上间接测压的结果偏高。在血压较低的范围内，直接测压的结果偏高。,当无创结果与有创结果 明显矛盾时,采信无创血压的结果 当监护仪无创测压结果可疑时候，血压计人工测压。 简单的方法
8、虽然不方便，但是发生故障的几率小。,没有波形或者的动脉压是没有意义的,心 律,至少要求各位能够认识会影响血流动力学的心律失常 室早、室速 室扑、室颤 房颤 严重的快速心律失常（室上速、快心率房颤） 严重的缓慢心律失常（结性心律、室性逸搏）,室 早,早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形 时限0.12秒 T波与QRS波群的方向相反 P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波 其后少有逆行的P波 代偿间歇：完全性,室 早,高危室早,频发室早（5次/分） 多形性室早：在同一导联出现两种不同形态的室性早搏 连发室早（两个连续出现，三个以上称为室速） 特别宽大畸形的室早 R on T的室早,连发室早,室速
9、,室性早搏连续出现在三次以上 QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分 RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒,室 速,逆行性P波偶可见到 位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导 RP间期0.20秒 窦性P波有时可能见，与QRS波群无关 可见心室夺获与心室融合波,室速,尖端扭转型室性心动过速,特殊类型的室性心动过速其发生的原因、心电图表现以及处理与其他的室性心动过速完全不同,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导
10、阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,尖端扭转型室性心动过速 torsades de pointes,室 扑,形成机理：心室肌产生环形激动 条件： 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期 后果 迅速转化为室颤,室扑被电除颤中止,同步电除颤,室 颤,QRST波群消失 代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的颤动波 速率在250-500次/分 心脏停跳前的短暂征象,室 颤,心律失常的处理原则,处理心胸术后的心律失常不能依赖心内科医生： 心胸外科术后的心律失常绝大多数和心胸外科所干预的疾病以及所进行的手术有关。 对于术后心律失常的处理，重要的是处理诱因，而不是单纯应用抗心律失常药物。,常见
11、的心胸术后心律失常原因,心脏的基础疾病 缺氧 疼痛 电解质 手术本身的影响 药物的影响,在使用抗心律失常药物的同时必须积极寻找导致心律失常的诱因，并积极加以纠正。,处理心律失常的常用药1,快速心律失常 西地兰 乙胺碘呋酮异搏定 心律平 利多卡因,处理心律失常常用药物2,缓慢性心律失常 异丙肾 舒喘灵 临时起搏,呼 吸,呼吸的观察包括两个方面 带机病人的观察 停机病人的观察,带机病人的观察,呼吸频率 气道压力 呼出潮气量 人机协同情况,停机病人呼吸的观察,停机前后的生命体征的变化有无血压的升高以及心率的加快 呼吸频率简单有效的指标 有无矛盾吸气吸气时腹部内陷、呼气时向外突出呼吸肌衰竭的表现,对于
12、SPO2的评价,原理 可能导致误差的原因肢端循环、甲床厚度、血红蛋白浓度等如果指套氧饱和度和血气氧饱和度之间存在矛盾，以血气氧饱和度为准。,氧饱和度的评价,呼吸机器支持下的评价为正常的氧饱和度只能是99100why？ 呼吸机的吸入氧浓度一般情况下最低水平为40 如果患者肺换气功能正常，PaO2应该为FiO23？ 120mmHg的氧分压会产生何种氧饱和度？,血 气 分 析,观察患者术后酸硷平衡的金标准 至少有三个时点必须具备1 回到ICU带呼吸机15min后反映患者术后酸硷平衡和呼吸机指导呼吸机的调节。2 停机后3060min指导是否拔除气管插管。3 术后次日晨（相当于停机后12小时左右） 患者
13、在停机后体内的酸硷平衡情况，指导是否转出ICU。,电解质钾,不同的类型的患者,对于电解质的要求不同 风心病患者,由于术前长期利尿,体内总体低钾,加上瓣膜病对于心肌的电生理稳定性的影响,故血钾水平尤其重要。 如果出现心律失常，要求把血钾维持在4.5mmol/L以上。 t波低平、u波出现之类的经典低钾心电图，不能作为评价有否低钾的表现。而起对于CPB术后的心电图，由于心肌的在灌注损伤，不会出现低平的T波，相反CPB术后的T波是高尖的，类似于高钾心电图的T波改变。,先心病补钾的问题,对于先心病人的血钾水平，如果术前没有经历长期心衰和使用利尿药物的时候，病人细胞内的血钾水平是正常的。 因此术后只需要把
14、血钾水平维持在3.5mmo/L以上。 而且由于病人术后必然经历少尿的过程（停机后610小时），对于先心病人早期过于积极的补钾，有害。,普胸病人的电解质，主要是食道癌术后患者长期禁食和胃肠减压所致。 注意低钾低钠的问题。,补钾的方法,口服：安全，大量，发生高钾的可能性小。但是，速度慢。 静脉：浅静脉不能高浓度补钾深静脉可以高浓度补钾 灌肠补钾：？,钾的换算,KCl的分子量75.5 13.3mmol KCl =1克KCl 10% KCl的浓度为:100g/L=1330mmol/L =1.33mmol/ml 10% KCl 10ml 含 KCl 13.3mmol,补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的
15、钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡,4小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h（相当于30ml 10的氯化钾；心脏术后出现心律失常凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.0 1.5 g。 引自 1钾的代谢和临床冯连文主编 41-43 页 2水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理张树基 罗明绮 57-63页 3心脏血管外科学第二版 兰锡纯主编 273页,补钾量上限,病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L（注：相当于4.5KCl，此时需选用大静脉或中心静脉插管；心脏手术病人在术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一
16、般应经深静脉补钾，浓度0.3%3%不等，依据血钾情况而定。 引自 1内科学第五版 864页 2心脏外科学吴清玉主编 189页,补钾浓度上限,安全补钾的关键不是浓度，而是速度 为了避免血管炎，高于5（不含5）浓度的钾不能从外周静脉输入 补钾必须考虑补Mg 2,补钾注意事项,限制液体入量时，微泵纯钾 补钾安全的关键在于勤查，每个病人体内的血钾总量，细胞膜血钾转运的效率不同，相同量的钾造成的血钾上升不一样。,中心静脉压,中心静脉压 central vein pressure CVP 是反应患者右心前负荷的指标 正常值：812cm H2O注意：正常值是来自正常心功能、没有气管插管正压通气、不考虑增加前
17、负荷调整心功能、没有心包内液体的对象，不是心脏手术病人的正常值。 CVP的观察和调整是心脏手术后容量的重要环节，要求每60120分钟测定一次，直至病人循环稳定(一般812小时）。,心脏外科术后的CVP的情况,理论上，增加前负荷可以增加患者的心输出量 但是，当CVP16mmHg（21cmH2O时，右心输出量不随着CVP的升高而升高。 因此，心脏术后的CVP的理想值肯定不是812cmH2O 我们可以介定16mmHg为理想值。,为什么重视CVP,在改善心功能的因素中前负荷后负荷心肌收缩力 CVP可以反应心包内压力。,如果CVP明显升高，血压不稳定，或者血压正常，出现循环不稳定现象，考虑？,心包填塞！
18、,小 便,敏感地反映患者的肾脏灌注情况 肾脏是个对于交感敏感的器官，灌注不足时，首先牺牲的就是腹腔内脏器的血液供应。1/6的心输出量到肾脏。,病人的小便量在术后不是均匀出现的 在术后的开始24小时，小便量可以明显的增加，可以达到200300ml/小时，此时应当注意电解质的问题 在术后的68小时，随着组织水肿以及心肌收缩力的下降，小便量可以减少。,2ml/kghour是术后尿量的最低限度。 尿少，首先应该解决的是尿少的原因。容量不足？血管痉挛？心肌收缩力？,肢 端 状 况,肢端温暖、干燥提示病人术后循环稳定 如果肢端湿冷，高度警惕低心排综合症的出现。 如果病人出现中心温度升高，而肢端湿冷，此时最好的降温措施是扩血管药物。,引 流,病人术后的引流量趋势是开始多，然后逐渐减少 在非紫绀性先心病术后的引流一般不多 紫绀性先心病和风心病的病人术后引流多，原因,引流突然减少，伴有中心静脉压升高，小心心包填塞,复苏期间的体位问题,CPB术后病人应该取去枕平卧位防治心肌小梁中的残余气体进入脑部 待病人完全清醒后，方可取半卧位 普胸术后可以直接取半卧位1此体位有利于呼吸和循环2教科书上所谓的侧卧体位，是防止开放滴入乙醚麻醉后的呕吐和误吸，而胸外科术后病人均是带气管插管，在cuff的作用下，不会误吸。3 考试的时候不要这么回答,Thanks for Your Attention,
