1、心脏骤停与心脏性猝死,济南市中心医院心内科 才晓君,定 义,1、心脏骤停（cardiac arrest)：心脏射血功能的突然终止。常是心脏性猝死的直接原因。 2、心脏性猝死（sudden cardiac death)：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料。,心脏猝死是最常见、最凶险的死因,40-45万 (Circulation 2001;104:2158-2163) 5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作,美 国,7-9万/年 院外2%幸存 15%一年内复发,英 国,一、冠心病和非冠心
2、病的冠状动脉结构异常冠心病是SCD的最常见病因，西方国家80% SCD为冠心病20-25%冠心病中，SCD为首次临床表现SCD中75%有MI史,SCD的病因与有关因素:,绝大多数发生在有器质性心脏病患者,1、左室射血分数（LVEF）0.3，最有力的预示SCD的独立因子。 2、室早（PCVs）高危的（复杂形式）PCVs包括多形多源 PCVs、二联律、短配时间期（Ron T）、3 个或3个以上成串PVCs。,病 因,各种心肌病：5%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长Q-T综合征、Brugada综合征。为冠心病易患年龄前（小于35岁）心脏性猝死的主要原因。,病 理,冠状动脉粥样硬化
3、1、急性冠脉内血栓形成：发生率为15%-64%，仅20%左右为急性心肌梗死。 2、陈旧性心肌梗死。 3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。,病 理 生 理,1、快速性心律失常：室速、室颤； 2、严重缓慢性心律失常和心室停顿； 3、非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等。 4、无脉性电活动（PEA）：有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，可见于急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时。 5、非心律失常性心脏性猝死：心脏破裂，心脏压塞等,临 床 表 现,1、前驱期：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等；猝死前数日-数月 2、终末事件期：心
4、血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。由于猝死原因不同，临床表现亦不相同，典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕，部分病人可无预兆。 多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：室颤之前常有室速发作。,临 床 表 现,3、心脏骤停：心脏骤停脑血流急剧减少（意识丧失）， 可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁。 4、生物学死亡：心脏骤停（4-6min）不可逆性脑损害（数分钟）生物学死亡。避免生物学死亡的关键：立即心肺复苏、尽早除颤。心肺复苏之后死亡最常见的原因即为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等。“争 分 夺 秒
5、”,先 兆,新增或加重症状胸痛 心慌 气短 乏力,发 作,临床状态突然变化心律失常 低血压 胸痛 气短 头晕,心脏停跳,突然发作心脏停跳 循环衰竭 意识丧失,生物学死亡,复苏失败 电机械分离 中枢神经 功能不恢复,天,月,立刻,1小时,分,周,如何救治 85%患者?,一级预防,二级预防,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活
6、率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,心跳骤停的处理,抢救成功的关键：尽早心肺复苏尽早复律治疗 处理顺序： 一、识别心脏骤停； 二、呼救； 三、初级心肺复苏：CAB1.胸外按压：按压部位、按压幅度、按压频率（30:2）。2.开通气道：仰头抬颏法3.人工呼吸：有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管。无论单人还是双人心肺复苏，按压与通气比例均为30:2。4.除颤：有条件尽早除颤。,识别心脏骤停,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,初级
7、心肺复苏,胸部按压： 部位： 胸骨中下1/3交界处 或双乳头连线与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一 侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动 到剑突部位，取剑突上两横指， 另一手掌跟置于两横指上方， 置胸骨正中，另一只手叠加之 上，手指锁住，交叉抬起。,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道： 去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。 仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS(CAB),仰头-抬颏法 将一手小鱼际
8、置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸 ：口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落 避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,简易呼吸气囊的
9、使用,心肺复苏BLS(CAB),球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊 挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s,心肺复苏BLS(CAB),心跳骤停的处理,四、高级生命支持在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括：气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路应用必要的药物维持已恢复的循环。监测心电图、血氧饱
10、和度、二氧化碳分压、血气分析、中心动/静脉压等。,高级生命支持,1、通气与氧供：尽早气管插管、高浓度吸氧，纠正低氧血症。院外：面罩、简易球囊辅助呼吸；院内：呼吸机辅助呼吸。 2、电除颤：时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%。对于心脏停搏及无脉性电活动除颤无益。除颤电极位置：右锁骨下、左下外侧胸部。除颤能量选择：双向波：150-200J；单向波：360J。,高级生命支持,3、药物治疗：肾上腺素血管加压素碳酸氢钠：初始剂量1mmol/kg，在持续心肺复苏过程中每15分钟持续1/2量，根据血气分析调整。胺碘酮：150mg静脉注射，可重复给药至500mg，维持静滴，日总量
11、2.0g。美托洛尔：难治性多形性室速、尖端扭转型室速等。阿托品：心室停顿、无脉性电活动、缓慢性心律失 常。异丙肾上腺素：高度房室传导阻滞多巴胺、多巴酚丁胺：,复 苏 后 处 理,1、维持有效的循环 2、维持呼吸：吸氧、机械通气。 3、防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）：1.降温，体温33-34为宜；2.脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过度脱水。3.防治抽搐：无需预防性应用。4.高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压。5.促进早期脑灌注：抗凝、解除脑血管痉挛（钙离子拮抗剂）。,复 苏 后 处 理,4、防治急性肾衰：维持有效的循环、避免使用肾毒性药物。 5、其他：及时发现和纠正电解质紊乱
12、、酸碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养。,预 后,及时评估左室功能； 下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好； 急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后不良； 继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心跳骤停，即时死亡率高达59%-89%，心肺复苏不易成功。,预 防,1、受体阻滞剂：冠心病、心梗、心衰、扩心病、长QT综合征、室性心律失常、心肌桥等。 2、血管紧张素转换酶抑制剂：心衰、心梗 3、胺碘酮 4、外科手术 5、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,高质量心肺复苏要点,1、按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次） 2、成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。 3、保证每次按压后胸部回弹 4、尽可能减少胸外按压的中断 5、避免过度通气,胸外按压时注意以下几点： 1、按压部位正确，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折； 2、按压时肘关节伸直，依靠背部和肩部力量垂直向下按压，按压幅度至少5厘米，按压频率至少100次/分； 3、保证胸廓回弹至原来位置，按压与放松时间大致相等； 4、放松时双手不可离开胸壁，尽量减少中段，中断尽量不超过10s。,谢 谢！,
