1、左心室心内膜起搏,北京协和医院 方全 2013,左心室心内膜起搏的背景（1）,左心室起搏的目的 心衰治疗 左心室起搏的常用途径 经冠状静脉窦 冠状静脉窦途径的局限 10%不能到位 术后脱位 起搏不夺获 膈神经刺激,冠状静脉窦途径的替代 外科心外膜起搏 心内膜起搏 替代途径主要用途 CS无法到达病例 标准CRT无反应病例,左心室心内膜起搏的背景（2）,左心室心内膜起搏的背景（3）,临床（ENDO vs CS） 短期血流动力学改善 LV dP/dt max (Bracke et al. Europace 2010) 长期临床改善 非缺血和缺血都有效(Derval et al. JACC 2010和
2、Spragg et al. JACC 2010) 动物实验 LBBB模型(van Deursen et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010) AMI+LBBB模型(Rademakers et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010),左心室心内膜起搏的电极置入方法,经股静脉穿刺房间隔， 经上腔直接置入电极（最早使用） 经上腔回拽由下腔进入的导丝（另一端已经在左心室内）入囊袋，然后逐步置入电极 经颈内静脉穿刺房间隔，并置入电极 外科经心尖置入电极,方法（一） 颈穿刺、直接电极置入,经上腔射频消融穿间隔、导入电极法（1）
3、Attain Select II、扩张器顶着FO，导丝刚出扩张器,经上腔射频消融穿间隔、导入电极法（2） 鞘管末端压迫房间隔（虚线）、呈幕顶状突出（实线）,经上腔射频消融穿间隔、导入电极法（3） Attain Select II 和扩张器（虚线箭头）进入左心房， 可弯曲鞘管（实线箭头）留在右心房间隔面,经上腔射频消融穿间隔、导入电极法（4） 置入Select Secure Lead,SelectSecure Pacing LeadSelectSecure Pacing Lead System Catheter Delivered Lead SystemThe Worlds Thinnest B
4、ipolar Pacing Lead The SelectSecure pacing lead, with its small 4.1-French lead body makes it beneficial for patients with smaller or more difficult anatomies. With its MED-4719 silicone inner insulation and a Tensi-Lock Cable design, SelectSecure is designed for reliability and ease of chronic remo
5、vability.,方法（二） 股穿刺 + 电极回拽,经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋（1） Mullins 鞘管（实箭头）过间隔，Attain Select导引系统（长点箭头）经导引钢丝进入左心室。Attain Select尖指向后侧基部。Select Secure 电极对准心肌（短点箭头）,经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋（2） 硬导丝（实箭头）经Mullins鞘管入上腔，用圈套捕获（经锁骨下静脉进入）,经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋（3） 经上腔进入的Jukins6F造影导管套住起搏电极末端，回拽造影导管可以将电极带入囊袋,经股静脉穿刺房间隔、
6、电极经静脉通道至发生器囊袋（4） 可见在静脉系统内的1、鞘管（实线箭头）、2、造影导管（长虚线箭头）和3、被拽入鞘管内的Select Secure 电极。,方法（三） 外科心尖置入法,外科经心尖置入左心室内膜电极（1） Select Secure guiding system经心尖进入左心室,外科经心尖置入左心室内膜电极（2） Select Secure guiding system可以调方向，找到合适的电极部位,外科经心尖置入左心室内膜电极（3） 置入Select Secure电极（主动螺旋）,外科经心尖置入左心室内膜电极（4） 电极置入后的X片。实线箭头为电极出心室的部位，虚线箭头为胸廓边
7、缘,心内膜法的局限,血栓问题 除外房颤病人，血栓栓塞发生率1.5-3.5% 启用硅胶电极，使用聚氨酯电极 电极对瓣膜的影响 使用较软而细的4F电极，对瓣膜的损伤少见,心内膜电极和外科电极置入的选择,外科电极的置入 具有心外科手术的条件 围手术死亡和并发症风险相对较大 住院时间较长 心内膜电极置入 血栓栓塞风险较大 相对而言，手术风险可能大于血栓栓塞风险,小结,左心室心内膜起搏是一个能有效改善心功能的新方法。考虑到心内膜置入可能的血栓栓塞并发症，目前主要限于 那些经冠状静脉窦置入失败 心衰症状严重 手术置入风险高的患者,谢谢,一、经股穿刺房间隔、经上腔置入电极,经股静脉的操作 股静脉穿刺 经股静
8、脉穿刺房间隔 6mm球囊扩张房间隔 保留导引钢丝作为标记 经锁骨下静脉的操作 进入的可弯曲鞘管、放入导丝 经导丝放入鞘管进入左心房 经鞘管置入电极,经股静脉穿刺房间隔 Jais 最早报道(Jais et al. PACE 1998) 经右颈内V.回拽导丝 再从近端经颈内静脉置入鞘管 从鞘管置入起搏电极 缺点是：导丝在左心房段容易滑出 van Gelder et al. Heart Rhythm 2007,左心室心内膜起搏径路,经颈内静脉穿刺房间隔(Leclercq et al. PACE 1999; Ji et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2004) 不如经股静脉穿刺有明 显的解剖标志 对术者的技术要求高 需要根据患者解剖对穿刺针进行塑形,
