1、,小儿腹痛 常见病因及诊断,华山医院宝山分院儿科 倪世宏,腹痛是小儿常见的症状,它不仅是儿科消化道疾病的重要信号,也是许多腹部以外疾病的一种表现。腹内外疾患及全身性疾病引起的腹痛各具临床特点,通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分。,概 述,一腹部疾病,腹痛多为腹部诸多脏器疾病的共同表现, 腹内疾病引起的腹痛占腹痛的 2/33/4。以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5。,一腹部疾病,根据腹痛部位判断病因 中上腹: 胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃黏膜脱垂症; 右上腹: 病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵血管瘤破裂、胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈
2、下脓肿; 左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转;,一腹部疾病,根据腹痛部位判断病因 右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾、阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或腹疝; 左下腹: 细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝; 脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎;,一腹部疾病,根据腹痛部位判断病因 腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂; 弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性
3、肠梗阻、大网膜扭转。,一腹部疾病,按腹痛性质判断病因 绞痛多呈阵发性,为管状器官(肠管、胆管、输尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致,如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石; 钝痛多为持续性,为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被膜所致;,一腹部疾病,按腹痛性质判断病因 放射痛为内脏疼痛通过植物神经沿着相应的脊神经反射到相应部位,如肝胆病的疼痛可放射到右肩、大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛等。,一腹部疾病,注意年龄特点 新生儿: 肠痉挛常见; 婴幼儿: 肠套叠和嵌顿疝常见; 年长儿:肠蛔虫和急性阑尾炎多见; 泌尿道感染见于任何年龄的小儿。,一腹部疾病,根据伴随症状 伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多考虑
4、胃肠道病变; 伴黄疸多系肝胆病变; 伴膀胱刺激症状或血尿多考虑泌尿道病变。腹痛与发热的一般关系: 先发热、后腹痛为内科性疾病; 先腹痛、后发热多为外科性疾病。急性腹痛伴休克,见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性肠梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。,二腹部以外疾病,腹部以外疾病也可表现为腹痛,甚至可能是首发症状。包括呼吸系统疾病上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、变态反应性疾病(过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿)、神经系统疾病(肋间神经痛、以腹痛为表现的癫痫样发作)、代谢性疾病(低血糖症、尿毒症、卟啉病)、传染病
5、(伤寒、流行性脑脊髓膜炎),以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤等。上述疾病可以表现为急性腹痛或再发性腹痛。,二腹部以外疾病,再发性腹痛 每月均有发生, 至少连续3个月以上。发作严重时可影响小儿正常的活动,而在发作间歇期表现正常。在2岁以下的儿童中, 再发性腹痛常有器质性疾病; 学龄前期和学龄期则仅有10%的病例有器质性疾病。,二腹部以外疾病,肿瘤引起的腹痛较常见 小儿胃肠道肿瘤主要表现为腹胀、腹痛、肠梗阻、呕吐、呕血、便血和贫血等。 小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤:临床主要为阵发性腹痛,可扪及腹块,反复肠套叠,晚期消瘦及呕吐、便血等。,二腹部以外疾病,肿瘤引起的腹痛较常见 神经母细胞瘤:源于交
6、感神经节和肾上腺髓质细胞的肿瘤, 好发于5岁以下的小儿。原发于腹腔时出现腹痛、腹部肿块、腹胀、呕吐,早期发生骨转移是该病的特点(表现为贫血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等),尿儿茶酚胺及其代谢产物测定及腹部B超、CT、肿块活检有助于诊断。 肾母细胞瘤:婴幼儿最常见的实质瘤之一,腹部肿块和血尿是其明显症状, 腹痛常不明显, 腹部B超、CT是必要的检查。,二腹部以外疾病,铅中毒 有关儿童铅中毒的报告越来越多。铅中毒有急性与慢性之分, 但无论急性、慢性,阵发性腹绞痛均为其特征,其发作突然、多在脐周部,常伴有腹胀、便秘及食欲不振等。查体时腹部体征不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱。此外,齿龈边缘可见
7、铅线,为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅的增高可以确立诊断。,三外科性腹痛,常见疾病: 肠套叠: 有时易误诊为菌痢及急性胃肠炎,B超诊断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。 嵌顿疝: 在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包块时,应首先考虑嵌顿疝,B超可鉴别嵌顿疝和鞘膜积液。美克尔憩室炎:症状与阑尾炎相似,一般为持续性腹痛,压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内,常伴腹泻和便血, 穿孔率为55 %90%,临床上多诊断为阑尾炎而进行手术。,三外科性腹痛,常见疾病: 机械性肠梗阻:阵发性哭闹和腹痛, 同时伴有呕吐食物或胆汁, 并停止排便排气。腹部正侧位摄片可明确诊断。 肝胆
8、疾病: 阵发性右上腹疼痛,在小婴儿腹痛部位不明确,伴有呕吐,体征为右上腹压痛,有时可扪及包块。进行性肝功能检查、B超和核磁共振、胰胆管造影检查能帮助诊断。 胰腺炎:小儿较成人少见,多为轻症,中上腹疼痛并常伴后背和左肋部的放射疼痛, 伴恶心和呕吐, 压痛,血清和尿淀粉酶增高。超声和CT有助于诊断,特别是CT扫描对胰腺有较高的特异性和敏感性。,三外科性腹痛,常见疾病: 泌尿系统疾病:泌尿系感染、结石均可引起腹痛, 尿常规改变有助于诊断。有时炎症肿胀的阑尾可刺激膀胱使尿液中出现红细胞、白细胞, 易误诊为尿路感染。 阴囊急诊: 如睾丸及附件扭转, 有时也会腹痛,必须查腹股沟和阴囊,如发现阴囊红肿、压痛
9、,应考虑睾丸及附件扭转和睾丸炎的可能。 肿瘤:卵巢肿瘤扭转或肿瘤引起的肠梗阻, 腹部可扪及肿块, 可通过超声或CT检查帮助诊断。,四心理因素,非特异性腹痛 是一种常见的儿童心身疾病, 患病率在5%10%, 呈发作性, 持续数十分钟或数小时而自行缓解; 疼痛并不剧烈,可伴有恶心、呕吐等症状; 疼痛部位不定 ,以上腹部或者脐周为多见;临床或实验室检查往往没有阳性发现。原因不明,可能与情绪因素、家庭成员的过度焦虑等有关。,四心理因素,学校恐怖症 特点往往表现为在上学或即将要上学的时候, 出现强烈的腹部不适,严重者类似急腹症,伴有恶心、呕吐等症状,多数患儿还会出现紧张、焦虑等其他情绪症状。 儿童抑郁症
10、 有的抑郁症除情绪症状外, 可主要表现为反复或持续出现的躯体不适和植物神经症状,头痛、腹痛、腹部不适、头晕、胸闷、无力、无欲望等,抑郁症状往往被躯体症状所掩盖,所以又称隐匿性抑郁症。,四心理因素,进食障碍 是儿童期常见的心理障碍, 其中神经性贪食和异食症可以导致儿童出现腹痛不适症状。 儿童癔症 癔症性腹痛往往在不良因素诱发下出现, 发病突然、症状严重,可以伴有或不伴有呕吐,难以自控。消除不良因素后症状突然消失,恢复迅速。腹痛发作时可以伴有痉挛发作以及与解剖不相符合的瘫痪、失明、失聪、意识改变等。 儿童精神分裂症 表现的腹痛症状往往与其精神症状如幻觉、妄想有关。,五诊断腹痛的注意事项,严密观察,
11、 及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常如异位阑尾、内脏扭转、腹痛程度判断困难以及药物镇静止痛药、激素、抗生素对症状的影响而导致的诊断偏差。 内科性疾病在不同时期可向外科性疾病转化,如过敏性紫癜可致严重腹痛,早期系黏膜下出血刺激肠管发生痉挛所致,不需手术,但晚期病例若并发肠套叠、肠穿孔则需手术治疗。,五诊断腹痛的注意事项,注意并存多发畸形,如阑尾炎同时伴有美克尔憩室炎、多发性肠重复畸形、肠旋转不良伴膈疝等。同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见,如急性阑尾炎和肠套叠早期多为反射性呕吐; 有报道婴幼儿急性阑尾炎时约有15%发生腹泻, 多数为盆腔位阑尾。 诊断功能性再发性腹痛应谨慎
12、,需反复论证。诊断再发性腹痛合并心理障碍因素时,必须有客观的心理测试检查。学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂,涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个系统疾病,说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。,五诊断腹痛的注意事项,小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难 、功能性便秘 、功能性粪滞留)、功能性消化不良、非特异性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛。近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与幽门螺杆菌( HP) 感染的关系给予重视, 有研究表明幽门螺杆菌感染为小儿腹痛的重要原因之一。,六五种视角看小儿腹痛,1、从年龄看腹痛 2、从疼痛特点看腹痛 3、从大便性状看腹痛 4、从腹
13、部体征看腹痛 5、从伴随症状看腹痛,1.从年龄看腹痛,不同年龄的小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。对于3岁以下尤其小婴儿而言，其语言功能尚未发育完善，所以不能完全用语言表达自己的感受，仅用哭吵来表达自己的不舒服，,这一阶段多见肠套叠、小婴儿肠绞痛、嵌顿性疝以及肠道感染。,2.从疼痛特点看腹痛,阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛； 持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。 隐痛多见于消化性溃疡。,2.从疼痛特点看腹痛,急性腹痛不能耐受伴有其他症状如呕吐，便血，面色
14、苍白，意识改变，可能是急腹症如肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、过敏性紫癜、胃肠的扭转、胰腺炎等。这时候就不要轻易使用镇痛药，不但掩盖病情，而且加重病情使之恶化。也不要热敷和揉腹部了，应当立即禁食禁水而迅速去医院接受治疗。,2.从疼痛特点看腹痛,慢性反复发作的腹痛多呈隐痛能忍受，可伴随植物神经症状如面色苍白，心率加快等，多见于再发性腹痛、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、铅中毒、镰状细胞性贫血、腹型偏头痛、腹型癫痫、肠激惹综合征、功能性消化不良等；对于功能性病变如肠激惹综合征、功能性消化不良，这样的儿童应当养成按时排便和规律进食的习惯。,2.从疼痛特点看腹痛,再发性腹痛疼痛是痉挛性或绞痛性的，多在脐周，也
15、可在腹部其它部位；可每日、每周、每月发作，或数月发作一次，每次发作不超过1-3小时，可自行缓解；发作以晨起、下午34点时比较多见，常于空腹或进餐时突然加重。再发性腹痛 90%是功能性的，与生长过快导致的钙缺乏、植物神经失调，内脏感觉高度敏感，胃肠动力功能失调，心理因素如突然受打击、焦虑、忧郁症、学校恐怖症等有关。,2.从疼痛特点看腹痛,发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等。但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质
16、发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。所以对那些原来有慢性腹痛的孩子，如果腹痛转为持续性或突然剧痛的话，应注意急腹症的可能。,2.从疼痛特点看腹痛,腹部器质性病变的疼痛特点为： 持续性绞痛，阵发性加剧；局部压痛明显；有腹肌紧张；肠鸣音异常； 腹部功能性病变的疼痛特点为： 发作性钝痛，反复发作；局部压痛不明显；腹部柔软；肠鸣音无改变。,2.从疼痛特点看腹痛,过敏性腹痛 如果腹痛是在食用牛奶、蛋类、鱼虾等食物后发生，一般为过敏性腹痛，只要停止给小儿食用这类食物，腹痛就会好转。避免暴饮暴食，或者过食冷饮，也可减少小儿腹痛。 腹型癫痫 引起的腹痛，会突然发作，突然自愈。腹痛消失后
17、，小儿精神及体力上均无异常。这种类型的腹痛，需要到医院做脑电图才能确诊。,3.从大便性状看腹痛,小儿的腹痛一定要观察孩子的大便情况，有无大便，没大便几天了和孩子的进食情况。 1.几天无大便伴腹胀者，可能是肠梗阻。 2.便脓血尤其在夏秋季节当注意是痢疾、出血性大肠杆菌性肠炎等。,3.从大便性状看腹痛,3.大便呈蛋花汤样或者水样便，伴呕吐，尤其秋冬季节，多是轮状病毒性肠炎。这种疾病多见于幼儿可能发生脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，注意给孩子多喝水。 4.如果有便秘与腹泻交替出现，应当注意不完全性巨结肠症和肠激惹综合征，这种便秘可以用开塞露以通便。此外多吃富含纤维素的食物，少喝碳酸饮料。,4.从腹部
18、体征看腹痛,怎样检查孩子腹部的体征,一般的方法是：让孩子仰面躺在床上，下肢弯起来，一边与孩子交谈，一边用温暖的手指平贴在孩子的腹壁上，手指轻弯曲感觉孩子腹壁肌肉的紧张度。如果柔软无抵触感，则一般病变较轻或者是功能性病变；如果腹壁硬或者孩子不让抚摩腹部或者全腹疼痛，则大多是器质性病变。,4.从腹部体征看腹痛,特别提醒如果孩子腹痛是器质性病变，此时如果按揉儿童肚子，或做局部热敷，就可能促进炎症化脓处破溃穿孔，形成弥漫性腹膜炎。按揉腹部，只会刺激虫体，甚至引起胆道蛔虫症；蛔虫还可能穿破幼儿娇嫩的肠壁，引起弥漫性腹膜炎；而盲目按揉，可能造成套入部位加深，加重病情。,5.从伴随症状看腹痛,1.应注意腹痛
19、与发热的关系。先发热，后腹痛多为内科疾病如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎；反之先腹痛，后发热多为外科疾病，如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。 2.伴随恶心呕吐的多是消化道的病变；伴随咳嗽、发热的要注意腹外器官的病变而导致的腹痛，如下叶肺炎所引起的牵涉痛。,5.从伴随症状看腹痛,3.注意皮肤出血点、瘀斑和黄疸，有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛的诊断。 4.阵发性腹痛伴有频繁呕吐，明显腹胀，不排气及不排粪者，常提示肠梗阻。 5.急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎等。,5.从伴随症状看腹痛,6.腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按者，常有局限性或弥
20、漫性腹膜刺激症，如阑尾炎，腹膜炎等。 7.还要注意孩子的心理问题，心理疾病如忧郁症、幼儿园恐惧症等也会产生腹痛。,七.辅助检查,根据病史、临床表现及体检结果，有针对性地选择下列检查。 1实验室检查 血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。需检测血和尿的胰淀粉酶等。,七.辅助检查,2X线检查 胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影，疑有溃疡需做消化道造影。,七.辅助检查,3B型超声及其他检查 疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断性穿刺，吸取液体进行常规检查和细胞学检查，可以确定病变性质。,祝你快乐每一天,
