1、小 儿 腹 泻 Infantile diarrhea,昆明医学院第 一附属医 院 儿 科 教研室,概 述,小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，是一组消化道综合征，是儿童时期发病最高的疾病之一，多见于 6月 2岁婴幼儿,据WHO统计:全世界每年有10亿人患腹泻病，其中5亿发生在发展中国家，导致每年有500万小儿死亡，5岁以下儿童约有320万。所以，每年的发病率极高，农村高于城市。为世界性公共卫生问题，对儿童健康的危害较大，也是造成小儿营养不良、生长发育障碍及死亡的常见主要原因,感 染 因 素,非感染因素,病 毒,细 菌,真 菌,寄生虫,饮
2、食因素,气候因素,一、病 因,易 感 因 素,消化道发育不成熟,机体防御功能差,人 工 喂 养,（一）易感因素1、消化系统发育不成熟胃酸和消化酶分泌极少，对食物的适应能力差量 种类 水 调节,为什么？,2、由于 胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力差 血清免疫球蛋白IgM、IgA和胃肠道分泌型IgA较低 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群或滥用抗生素、改变内环境致菌群失调 造成 机体防御功能差,3、人工喂养儿易感染,因为 母乳中含有大量抗肠道感染的 有效成份，如sIgA、乳铁蛋白、巨噬细胞等家畜乳中上述成份较少且加热时被破坏食物易污染,（二）感染因素1、病毒轮状病毒 肠道病毒诺沃克病毒杯
3、状病毒,Rotavirus,2、细菌感染,（1）致腹泻大肠杆菌依不同致病的毒性和发病机制分为：a、致病性大肠杆菌（EPEC）b、产毒性大肠杆菌（ETEC）c、侵袭性大肠杆菌（EIEC）d、出血性大肠杆菌（EGEC）e、粘附-集聚性大肠杆菌（EAEC）,Enterotoxigenic Organisms,Vibrio Cholerae,Enterotoxi-genic E.Coli,（2）、空肠弯曲菌 95 99%是由胎儿弯曲菌空肠亚 种所引起 （3）、耶尔森菌 侵袭肠粘膜、产生肠毒素 （4）、其它 沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、变 形杆菌等、绿脓杆菌,3、真菌念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以 白色念珠
4、菌感染多见4、寄生虫蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、 隐孢子虫,（三）非感染因素 1、饮食不当 a、喂养不当：不定时、不定量、突然 改 变品种、过早喂养大量淀 粉或 脂类食物及果汁 b、过敏性腹泻： 由牛奶、大豆蛋白过敏而引起 c、双糖酶缺乏或活性降低 肠道对糖的吸收不良所致,2、气候影响 气候突然变化腹部 受凉肠蠕动增加、 天气过热消化液分泌 减少诱发消化功能紊 乱而引起,二、发病机制,依发病机制分为4种类型腹泻 分 泌 性：肠腔内电解质分泌过多 渗 出 性：炎症所致大量液体渗出 渗 透 性：肠腔具有大量不能吸收 而具有渗透活性的物质 肠功能异常：肠道运动异常,（一）感染性腹泻 1、细菌性肠炎
5、引起肠道感染的病原菌不同，发病机制 亦不同 、肠毒素性肠炎 各种产生肠毒素的细菌侵入肠道后，一般 在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘， 不侵入肠粘膜，产生肠毒素，引起下列反 应导致分泌性腹泻,Pathogenesis of Secretory Diarrhea,NET SECRETION,+,X,肠毒素性肠炎发病机理,产肠毒素细菌粘附在肠粘膜,不耐热毒素,耐热毒素,激活腺苷酸环化酶,激活 鸟苷酸环化酶,cGMP GTP,ATP cAMP,排出水样便-分泌性腹泻,Na+、Cl和水吸收 促进Cl分泌,（2）、侵袭性肠炎 各种侵袭性细菌感染可直接 侵袭小肠或结肠肠壁使粘膜 引起粘膜炎症渗出，导致
6、渗出性腹泻 常见的有侵袭性大肠 杆菌、志贺氏菌属、 沙门菌属、空肠弯曲 菌、耶尔森菌,侵袭性肠炎发病机理,侵袭性细菌直接侵入肠壁,充血 水肿 炎症细胞浸润,渗出、溃疡,粘液脓血便,小肠液吸收减少,亦可发生水样便,2、病毒性肠炎 病毒入侵肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使粘膜上皮细胞受损，回吸收水和电解质的能力受损，肠液大量聚积引起 渗透性腹泻,Morphology of Intestinal Mucosa,The small intestinal mucosa comprises 2 main structures:Villi: Covered mainly (90%) by ta
7、ll columnar absorptive cells (enterocytes) having a microvillar brush border, andGoblet cellsCrypts of Lieberkuhn: Covered mainly by short columnar secretory cells without brush border,Pathogenesis of Rotavirus Diarrhea,Rotavirus invades the absorptive enterocytes of villi but spares crypt cells.,Th
8、e viruses replicates and infected enterocytes are destroyed,病毒性肠炎发病机制,病毒入侵小肠绒毛上皮细胞上复制,绒毛破坏 粘膜受损,载体,双糖酶分泌、活性,消化吸收面积,偶联转运吸收障碍,渗透压,乳糖消化不全吸收减少,糖 脂肪吸收,水样腹泻,（二）非感染性腹泻 主要是食物不当引起，当进食过量或成份不当时，消化过程发生了障碍而导致腹泻,饮食不当,食物积滞，胃酸度 细菌上移繁殖，发生内源性感 染,发酵 腐败,胺类,毒素入血,中毒症状,有机酸,肠腔内渗透压,肠蠕动,腹 泻,分解食物,肝解毒功能不全,三、临床表现 不同病原引起的腹泻各有特点及
9、不同的临床过程，临床上按病程分为： 急性腹泻2周 迁延性腹泻周月 慢性腹泻月 按病情分为： 轻型 重型,（一）、急性腹泻的共同特点1、轻型原因：常由饮食因素和肠道外感染引起特点：以胃肠道症状为主，食欲不振、 呕吐、大便次数增加及性状改变，但每次大便量不多，黄色或黄绿色，无脱水及全身中毒症状起病可急可缓,2、重型 起病常较急 原因 ：多由肠道内感染引起 特点：（1）有较重的胃肠道症状 （2）全身中毒症状 （3）水、电解质及酸碱平衡 紊乱,（1）胃肠道症状食欲低下、呕吐，频繁腹泻，大便每日十余次至数十次，黄色水样或蛋花样，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便（2）全身中毒症状发热、精神烦躁或萎靡、
10、嗜睡，重者昏迷、休克,（3）水、电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 是指水分摄入不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。同时还有钠、钾和其它电解质的丢失 腹泻时由于吐泻和摄入量不足使体液总量尤其是细胞外液，引起不同程度的脱水,a不同程度脱水的临床表现,b脱水性质 指现存体液渗透压的改变 临床根据水和电解质 （主要是钠）丟失比例的 不同，从而造成脱水时渗 透压发生改变，将脱水分 为不同性质的脱水,低渗性脱水,丟失电解质（主要是钠）比例水Na+130mmol/L 细胞外液渗透压 水向细胞内转移,细胞外液减少，脫水表现明显较其他两型重,细胞内水增加，细胞内水肿，出现脑水肿症状：如烦躁不安、嗜睡、
11、昏迷甚至惊厥。,等渗性脱水,水和电解质成比例地丢失，血Na+ = 130150mmol/L胞内、外液渗透压正常，胞内液无 明显改变细胞外液容量及循环量减少，表现出不同程度脱水症状,高渗性脱水,水的丢失电解质 血Na+ 150mmol/L 细胞外液渗透压水从细胞内向细胞外转移,细胞外液得到部分补充，脱水征减轻,细胞内脱水,皮肤粘膜干燥，烦渴高热，烦躁不安，肌张力增高，惊厥，脑血管扩张出血,临床上以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见 所以，根据体液丢失量占体重的百分比来判断脱水程度；根据水和电解质的相对丢失量来判断脱水性质, 代谢性酸中毒腹泻时大多数患儿都有酸中毒，脱水越 重，酸中
12、毒越明显原因： a、吐、泻丢失大量碱性物质 b、进食、吸收不良热卡 脂肪氧化 增加 酮体 c、血容量血液浓缩组织缺氧乳酸 d、肾血流量 尿量 酸性代谢产物排 除,表现： a精神萎靡，烦躁不安，昏睡、昏迷 b. 呼吸深快，呼气有丙酮气味 c. 恶心、呕吐 d. 口唇樱红 e. PaCO2、HCO3、PH值均，BE 但是，小儿的症状可以很不典型, 低钾血症： 腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良儿 原因： a吐泻丢失K+ bK+摄入 c肾保钾能力差,低钾出现于脱水明显好转或纠正时,在脱水明显时血K+不明显，是因： a血液浓缩 b酸中毒时胞内K+向细胞外 转移 c尿量 K+排量,随着脱水
13、纠正： a血K+ 稀释 b酸中毒纠正，K+ 向细 胞内转移 c排尿后钾排除增加并随 大便继续丢失，而出现血K+,表现：,a精神萎靡 b肌张力，腱反射减弱或 消失，表现软弱无力 c腹胀，肠鸣减弱或消失，重者肠麻痹,d心音低钝，心率增快，严重 者心律失常 eEKG：T波低平、倒置，ST 段下降，出现U波，Q T间期 延长，甚至心律紊乱 f血K+3.5mmol/L, 低钙和低镁血症 原因： a进食少 b吸收不良 c大便丢失 表现： a佝偻病和营养不良患儿多见 b脱水、酸中毒纠正后出现手足搐搦 或惊厥 c用钙剂治疗无效应考虑低镁血症 可能,（二）、迁延性、慢性腹泻 病因复杂： 感染、过敏、酶缺陷、免疫
14、缺陷、药物因素、先天畸形等引起 以急性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见 人工喂养和营养不良儿患病率高，持续腹泻又加重营养不良，形成恶性循环,（三）几种常见肠炎的临床特点 1、轮状病毒性肠炎 （1） 常发生於秋、冬季 （2） 起病急，常伴发热和上呼吸道感 染症状，潜伏期13天 （3） 多发生在624个月婴儿， 4岁 少见 （4）早期即有呕吐，常常先于腹泻,（5）大便次数多、量多、呈黄色水样或 蛋花样便，带少许粘液，无腥臭味（6）常并发水、电解质及酸碱平衡紊乱 （7）可有神经系统、心肌受累（8） 大便镜检偶有少量白细胞（9）轮状病毒检测呈阳性,2、大肠杆菌性肠炎 （1）以夏季为多 （2）起病较急
15、（3）大便呈带粘液的黄绿色或蛋花样稀 水便，粘液脓血便，有特殊臭味 （4）常伴呕吐，多数伴腹痛，轻症无发 热及全身症 状，严重者可伴发热、 脱水及电解质紊乱 （5）病程约710天，有的可自限 （6）镜检白细胞从无大量,3、金黄色葡萄球菌肠炎（1）多继发于使用大量抗生素 （2）表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克 （3）大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便 （4）大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌 （5）细菌培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,4、真菌性肠炎 （1）多为白色念珠菌所致，常并发 于使用大量抗生素或激素后 （2）大便次数增多，黄色稀便，泡 沫较多带
16、粘液，有时可见豆腐 渣样细块(菌落) （3）大便镜检有真菌孢子体和菌丝 （4）大便真菌培养阳性,四、诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断应注意以下几个方面： 1、依发病季节、病史、临床表现和大便性状 作出临床诊断 2、判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱 3、病因诊断，如喂养不当、肠道内、外感染 临床为诊治方便，可依大便常规有无 白细胞将腹泻分成两组,（一）大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，常有脱水症状。应与下列疾病鉴别,1、生理性腹泻 a多见于6个月以下 b外观虚胖，常有湿疹 c生后不久即有腹泻 d除大便次数增
17、多外无其他症状 生长发育不受影响 e添加辅食后大便转正常,2、导致小肠消化吸收功能障碍的各 种疾病乳糖酶缺乏葡萄糖半乳糖吸收不良失氯性腹泻等过敏性腹泻原发性胆酸吸收不良,（二）大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，由各种侵袭性细菌感染所致，需与下列疾病鉴别： 1、细菌性痢疾 a接触史 b里急后重感 c大便镜检有较多脓细胞RBC 和吞噬细胞 d大便培养可培养出痢疾杆菌,2、坏死性肠炎 a发热等中毒症状甚至休克 b呕吐、腹痛、腹胀、腹泻便 血、大便呈暗黑色糊状或赤 豆汤样大便 cX线检查：小肠局限性充气扩 张，肠间隙增宽，肠壁积气,五、治疗 原则 调整饮食，预防和纠正脱水，合理
18、用药加强护理，预防并发症 （一）急性腹泻的治疗 1、饮食疗法：继续饮食，满足生理需要， 补充疾病消耗，缩短疾病 后的康复时间，应根据个 人的病情和平时饮食习惯 进行合理调整,母乳喂养婴儿暂停辅食 人工喂养儿可喂等量米汤或稀释的牛奶，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食 有严重呕吐者可暂禁食46小时，待好转后继续喂食 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品或发酵奶、去乳糖奶粉,2、液体疗法 纠正水电解质紊乱及酸硷平衡 3、药物治疗 （1）控制感染 a、水样便腹泻者： 多为病毒及非侵袭性细菌所致， 一般不用抗生素，应合理使用液 体疗法，选用微生态制剂和粘膜 保护剂。否则应给予抗生
19、素,b、粘液、脓血便者 多为侵袭性细菌感染所致，可酌 情经验性选用抗生素 （2）微生态疗法 有利于恢复肠道正常菌群的生态 平衡，抑制病原菌定植和侵袭， 而控制腹泻常用双岐杆菌、粪链 球菌制剂,（3）肠粘膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘液蛋白互相作用增强屏障功能。 如蒙脱石粉 （4）避免使用止泻剂抑制肠蠕动增加繁殖、毒素吸收,（二）迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 因迁延性腹泻和慢性腹泻常伴有营养不良和其它并发症，病情复杂，应采取综合治疗 1、积极寻找引起迁延的原因，针 对病因治疗，忌滥用抗生素 2、防治脱水,3、营养治疗 继续喂养（进食）是必要的治疗措施，禁食对机体
20、有害 （1）继续母乳喂养 （2）人工喂养儿应调整饮食： 6月： 用牛奶加等量米汤或水 稀释 6月： 可用已习惯的饮食，由 少到多、由稀到稠,（3）双糖酶缺乏者 采用去双糖饮食，改用糖浆和去 乳糖奶粉、酸奶 （4）过敏性腹泻 对牛奶蛋白或大豆蛋白过敏者应 改用其它饮食 （5）要素饮食：由氨基酸、葡萄糖、 中链甘油三酯、多种维生素和微 量元素组合而成。是肠粘膜受损 伤患儿最理想的饮食,（6）静脉营养 严重不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养 液 体 120150mlkgd 热 卡 5090 Kcalkgd 10%脂肪乳 23gkgd 复方氨基酸 22.5gkgd G S 1215gkgd 多种微量元素,4、药物治疗： （1）抗菌药物慎用，仅使用于分 离出特异病原的患儿 （2）补充微量元素和维生素。如 锌、铁、VitA、B12、C和叶 酸等，有助于肠粘膜的恢复 （3）应用微生态调节剂和粘膜保 护剂,五、预防小儿腹泻是可以预防的。只要合理喂养，注意营养搭配；养成良好的卫生习惯，做好消毒工作；避免滥用广谱抗生素及不适当的药物治疗；加强护理，防止交叉感染；就可以大大降低发病率,再见,
