1、2型糖尿病 口服药物的治疗,3.无心血管禁忌 4.不导致严重低血糖 5.联合用药安全 6.减少肝肾损害 7.方便,1.有效降糖(HbA1c) 空腹和餐后血糖波动,2.心血管收益？,糖尿病患者理想的降糖药物,BEST,糖尿病的药物治疗,口服降糖药 非口服降糖药 胰岛素制剂 胰岛素类似物,常用口服降糖药分4类,促胰岛素分泌剂：磺脲类药物格列奈类药物增加外周组织摄取和利用葡萄糖：双胍类药物胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类延缓葡萄糖吸收的药物：-葡萄糖苷酶抑制剂,磺脲类降糖疗效最强,从口服降糖药的降糖疗效来看：磺脲类药物依然是降糖疗效最强的口服药之一,口服降糖药降糖作用比较（2008 ADA/EASD共识更
2、新版）,Diabetes Care 2008;31(1):173-5.,各类口服抗糖药的作用部位,非磺酰脲类 磺酰脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,-糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 噻唑烷二酮类,二甲双胍 噻唑烷二酮类,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物格列奈类药物,常用口服降糖药分类,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,降低空腹和餐后血糖,促胰岛素分泌剂,1956 D860 1969 格列苯尿,促泌剂的适应症,细胞尚有一定功能的T2DM患者,（三）禁忌症1型糖尿病2型糖尿病合并急性代谢紊乱严重肝肾功能不全妊娠期间感染、手术等严重应激情况,（五）药物相互作用增强作用：磺胺药、
3、氯霉素、利血平等降低作用：利尿剂、糖皮质激素等,磺脲类药物服用方法：,应在餐前30分钟给予，每日一次者应在早餐前服用或餐量最大一顿之前服用。,瑞易宁 安全的全程血糖控制,格列吡嗪具有开发控释制剂特点,格列吡嗪具有一定治疗血药浓度范围 最佳浓度范围：50-300ng/ml 格列吡嗪促泌作用形式为“按需分泌”，即有高血糖信号时，增加胰岛素释放，无高血糖信号时并不过度增加血清胰岛素水平。,独特的GITS技术为格列吡嗪带来突破性改变,释放前,半透膜,活性药物层,活性药物释放,聚合物推动层,吸水膨胀的推动层,释放时,全天胰岛素分泌水平接近生理节律,瑞易宁剂量 20 mg qd,Data on file,
4、 Pfizer Inc, New York, NY; N=20 male patients with type 2 diabetes.,格列吡嗪水平,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,50,75,100,125,25,小时,0,750,1000,500,250,胰岛素,进餐,格列吡嗪,胰岛素水平,(ng/mL),（U/ml）,0,1,2,3,4,5,6,7,随机化以后的年数,传统方法 (饮食控制),磺脲类,二甲双胍,0,20,40,60,80,100,超重,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,6,7,-细胞功能* (% ),非超重,-,UK
5、PDS:磺脲类药物并不加速细胞功能衰竭,UKPDS 16,-细胞功能* (% ),*按HOMA. Adapted from UKPDS Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258.,0,空腹和适度运动时，服用瑞易宁的患者未出现低血糖反应,Riddle MC, et al. Diabetes Care. 1997; 20: 992-4,564例患者平均治疗时间 22.7月（从9天至39个月）,平均体重 (lb),基值 (n=564),终点 (n=564),p=NS,191.9 34.7,191.4 35.0,长期扩展研究进一步证实：瑞易宁不增加体重
6、,Data on file, Pfizer Inc. New York NY.,瑞易宁：总结,全程血糖控制 全面降低餐后血糖，空腹血糖和糖化血红蛋白； 有效促进餐后胰岛素按需分泌； 更好的安全性表现 低血糖发生率低 不增加体重,双重作用，强效安全 -亚莫利口服药治疗的首选,一天一次，24小时控制血糖 2-4mg维持剂量全面控制血糖,生理模式型促分泌机制+胰外作用,格列美脲（亚莫利）,有效降低A1C、空腹血糖和餐后血糖等多项血糖指标 随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究 249例饮食控制不佳的2型糖尿病（FBG 151-300 mg/dl）患者 随机接受亚莫利（123例）或安慰剂（126例）治疗2
7、2周,亚莫利 1-8mg qd,安慰剂,A1C,空腹血糖,餐后2小时血糖,0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4 -1.6 -1.8 -2.0 -2.2 -2.4,-2.4,-117,-59,-1.0,-13,-31,0 -20 -40 -60 -80 -100,A1C(%),空腹血糖 或 餐后2小时 血糖 (mg/dl),亚莫利 强效降糖，全面改善血糖水平,A1C 下降 2.4%,J Clin Pharm 1998;38:636-41,P0.001,P0.001,P0.001,p0.05,亚莫利 显著改善胰岛素抵抗,Tuunekawa T,et al. Di
8、abetes Care 2003;26(2):285-9,二甲双胍+亚莫利有利于胰岛细胞,亚莫利并不加速胰岛细胞的衰竭，而且还有利于胰岛细胞,二甲双胍,二甲双胍 +亚莫利,饮食 + 运动,HOMA -cell百分比的变化（%）,Bermu dez-Pirela VJ., et al. American Journal of Therapeutics 2007;14:194-202,亚莫利不增加胰岛细胞的负担,亚莫利生理性促胰岛素分泌,亚莫利的生理性胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平,Del Guerra, et al. Acta Diabetol 2000;37(3):139-41,总 结,最新一代
9、磺脲类口服药独特双重作用机制，强效安全 有利于细胞，不增加患者体重生理性促泌低血糖少 一天一次，方便使用,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈（诺和龙）自然降糖 安全有效,服用方法：,餐前10-30分钟服用 不进餐不服药（偶尔服药后不进餐，血糖降低是有限的）,Diabetes Care, Volume21, Number 11, November 1998,诺和龙 模拟自然 恢复生理性胰岛素分泌 有效降糖,诺和龙 降低餐后血糖5.7mmol/L 诺和龙 降低空腹血糖4.1mmol/L 诺和龙 降低 HbA1c 1.8%,瑞格列奈-模拟生理性胰岛素分泌,胰 岛 素,诺和龙促泌模式更接近健康人. 促泌峰值30
10、-90min,维持4-6h.,诺和龙更接近健康人胰岛素分泌模式图,KikuchiM.Diabet Med 1996;13(9 Suppl 6):S151-5,诺和龙直接改善1相（早相）分泌优于磺脲类,IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）,0,5,10,15,20,25,30,35,40,格列吡嗪 5mg,瑞格列奈0.5mg,格列吡嗪控释片 5mg,格列本脲 2.5mg,安慰剂,糖尿病患者服用诺和龙后，平均胰岛素1相分泌水平（AUC0-19min）达到了（21.999.80）mUL-1min,健康组服用后为（23.215.33） mUL-1min。前者稍低于后者，但两者差异无统计学意义（P0.05）
11、,过依，宁光等.中华内分泌代谢杂志2005年6月第21卷第3期206-210页,2型糖尿病,总 结,诺和龙能够恢复一相/早相胰岛素分泌 诺和龙可改善2型糖尿病患者胰岛素脉冲式分泌,恢复2型糖尿病患者生理性胰岛素分泌模式,瑞格列奈极少经尿液排出 肾脏安全性良好,诺和龙已被FDA、EMEA、SFDA去除肾功能不全方面的禁忌症参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书,诺和龙安全性,肾脏安全性高 对心血管有益 不加速细胞功能衰竭,常用口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂：磺脲类药物格列奈类药物增加外周组织摄取和利用葡萄糖：双胍类药物胰岛
12、素增敏剂：噻唑烷二酮类延缓葡萄糖吸收的药物：-葡萄糖苷酶抑制剂,UKPDS 34 - The Lancet - vol 352 - September 12, 1998,二甲双胍,双胍类降糖药,适应症 2型糖尿病，尤其是肥胖者首选 2型糖尿病使用磺脲类时联合双胍类 1型和2型糖尿病使用胰岛素时联合双胍类 糖耐量减低的干预治疗,双胍类药物禁忌症,糖尿病急性代谢紊乱 心力衰竭，严重慢性肺疾病，肝肾功能不全，嗜酒，曾有乳酸性酸中毒病史 感染、手术等应激状态 妊娠期 静脉造影检查当天,UKPDS；二甲双胍（格华止）对心血管危险因素的有益作用,血糖 胰岛素抵抗 甘油三酯 胆固醇 体重 纤溶系统异常 血管
13、作用,Diabetes Reviews, 6: 89, 1998, 50-70 mg/dl 15-30% 20% 5-8% 下降或不增加 改善 有益,总 结,较大剂量格华止，疗效更出众 降糖疗效呈剂量依赖性 胰岛素的敏感性随格华止剂量的增加而增大 较大剂量的格华止，改善血脂谱更显著 较大剂量的格华止更有利于降低体重 较大剂量的格华止改善内皮功能疗效更突出 较大剂量的格华止能改善动脉粥样硬化的各种参数 格华止的不良反应与剂量无明显相关性,二甲双胍的不良反应,消化道反应恶心，呕吐腹胀，腹泻反酸，腹痛降糖灵停用，因为易引起乳酸性酸中毒,服用方法：,为减少不良反应，开始剂量宜从小剂量并以晚餐时服用，剂
14、量逐渐增加，宜餐中或餐后服用,常用口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂：磺脲类药物格列奈类药物增加外周组织摄取和利用葡萄糖：双胍类药物胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类延缓葡萄糖吸收的药物：-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,罗格列酮改善-细胞功能 影响糖尿病的临床进程,噻唑烷二酮,适用人群适用于2型糖尿病 胰岛素抵抗的患者,文迪雅显著改善胰岛素抵抗,时间 (年),胰岛素敏感性 (%, HOMA),马来酸罗格列酮 vs 二甲双胍 12.6%, P 0.001 马来酸罗格列酮vs 格列本脲 41.2%, P 0.001,0,1,2,3,4,5,0,30,70,50,40,60,格列本脲,二甲双胍,马来酸罗格列酮
15、,Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355:24272443.,文迪雅延缓细胞功能减退,误差线 = 95% CI *P 0.001 vs 罗格列酮 P = 0.02 vs 罗格列酮,格列本脲,二甲双胍,马来酸罗格列酮,6.1*,3.1,2.0,0,10,8,6,4,2,开始治疗后6月至5年,细胞功能下降（年下降率% /年）,Adapted from Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355:24272443.,文迪雅的安全性是值得依赖的,ADOPT研究（糖尿病转归进展试验）4360例 DREAM研究（雷米普利与罗格列酮治疗
16、减少糖尿病发病的评估）5269例 RECORD试验（评估罗格列酮对糖尿病心脏转归和血糖调节的影响）4458例 ACCORD研究和VADT研究（9,300例患者服用文迪雅，提供了20,000人-年的文迪雅用药经验）,结论：文迪雅与其他口服降糖药和安慰剂比较没有增加主要心血管事件和死亡的风险.,副作用,水肿 体重增加注意事项心衰II-III度慎用或禁用,-葡萄糖苷酶抑制剂,拜唐苹安心降糖的最佳选择,拜唐苹适应症广泛,配合饮食控制，用于 2型糖尿病 IGT人群 国家药监局于2002年正式批准增加IGT适应证 是全球唯一经政府批准用于干预IGT的降糖药物,内分泌学2004人民卫生出版社,抑制糖的分解
17、延缓糖的吸收,竞争性抑制糖苷酶 减缓葡萄糖吸收入血,拜唐苹,寡糖,小肠细胞,餐后血糖峰值降低,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,拜唐苹 对2型糖尿病人群的心血管受益,拜唐苹无心血管禁忌,1. ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 J
18、an;30 Suppl 1:S4-S41. 3. 格华止说明书（英文）,拜唐苹不良反应轻微,胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻和腹胀，极少见腹痛 产生原因：拜唐苹抑制小肠壁细胞-葡萄糖苷酶的活性，使碳水化合物的吸收变慢，过多的碳水化合物进入结肠后被发酵导致 克服办法： 采用“小剂量开始，逐渐增量”的给药方式：第一周25mg，每日三次；第二周50mg，每日三次,服用方法,第一口饭嚼服 而且所进食物热卡中50%或以上应由碳水化合物所提供才能发挥最大作用。,拜唐苹的注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应，但如果在没有葡萄糖的紧急情况下，可以使用蔗糖 原因：拜唐苹可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢,
