1、第一部分,CCB在高血压治疗指南中的 地位变迁,影响药物治疗地位的决定因素,STONE 安全与有效性,INSIGHT 高血压人群获益,PRESERVE 逆转左室肥厚,J-MIND 减缓糖尿病肾病进展,ENCORE 血管内皮保护,JMIC-B 冠心病人群获益,ACTION 冠心病人群获益,NICE-combi 保护肾功能， 减少蛋白尿,ADVANCE-combi优化的联合方案,i-TECHO 晨峰血压控制,TALENT 优化的降压方案,CCB研究 为指南的修订提供循证基础,国际降压治疗指南的变迁,JNC指南推荐的降压治疗起始药物,用于起动和持续治疗的降压药物推荐 (ESC/ESH, 2007),
2、利尿剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南 合理联用选择变少，组合更加优化,NICE/BHS (2006) 降压药物推荐,年龄超过55岁，或对于黑
3、人高血压患者： 起始降压治疗的首选药物为二氢吡啶类CCB；噻嗪类利尿剂为备选治疗方案,心血管病预防指南(WHO/ISH,2003) 降压药物的选择,对于多数患者，可使用小剂量利尿剂作为一线治疗药物。对于部分需要较大幅度降压的患者，可使用以利尿剂为基础的联合治疗。,以小剂量利尿剂为初始/联合治疗的基础,Journal of hypertension 2003, 21: 1983-1992,心血管病预防指南(WHO/ISH,2007) 降压药物的选择,选择低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或钙拮抗剂作为降压治疗的初始治疗药物。-阻滞剂在强适应症时可作为一线治疗药物使用。限制使用血管紧张素受体拮抗
4、剂。,CCB提升为初始/联合治疗的基础药物之一,日本指南推荐的起始降压治疗的变迁,2000年,2004/2009年,Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006),2004 日本高血压指南推荐的联合降压方案,Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypert
5、ens Res Vol.29 Suppl (2006),为什么CCB在日本成为使用最多的降压药物,与其它药物相比，CCB降压能力最佳CCB能够有效降低卒中风险（日本卒中发生率高于心梗）在日本，CCB的不良反应报道非常少在日本，CCB的价格仅在利尿剂之上，CCB的性价比高于ARB，ACEI与阻滞剂,Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006),CCB被多个国际指南推荐为 起始/联合降压治疗的一线药
6、物,JNC 7,ESC/ESH 2007,NICE/BHS 2006,WHO/HIS 2007,JSH 2009,Calcium Channel Blocker,一致认为：,中国高血压联盟 2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,为什么CCB在国际指南中具有如此重要地位？,为什么CCB在国际指南中具有如此重要地位？,患者的获益来自血压的降低,CCB具有卓越的降压效果,血压的降低靶器官保护,Mancia & Grassi 2002,基线,治疗后,200 190 180 170 160 150 140 130,血压水
7、平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120 110 100 90 80 70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较： INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效,随着循证研究的不断更新，CCB在国际指南中的地位提升，成为抗高血压起始/联合治疗一线用药; CCB的地位提升源自其优越的降压作用，使患者明显获益; 研究证实，以硝苯地平控释片为代表的长效CCB能够有效保护心脑肾等靶器官，带来更多获益: 心脏保护作用：逆转左室肥厚，降低心衰风险 脑保护作用：逆
8、转IMT增厚，改善内皮功能 肾脏保护作用：延缓GFR下降，减少蛋白尿,长效CCB在抗高血压治疗领域具有不可替代的重要地位,小 结,阿斯匹林防治心脑血管疾病 安全性论证,第二部分,目前服用阿司匹林的人群巨大,美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万， PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万。 60岁以上人群服用阿司匹林者占60%。 中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年为10万，2008年为16万。,阿司匹林的获益远远大于风险,He J, et al. JAMA 1998;280:19305,16个试验55,462名患者 阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗37个月,心
9、血管事件/每1000名患者,2,14,12,10,8,6,4,2,0,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,缺血性卒中急性期 阿司匹林获益远远大于风险,IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d,复发性缺 血性卒中,1.6% 2.3%,二
10、次卒中 和死亡,8.2% 9.1%,1.0% 0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林组,安慰剂组,发生率（）,P =0.07,P0.000001,P =0.001,疗效,可能发生的 不良反应,获益风险是临床治疗的基本原则,无不良反应的药物是没有的， 获益远大于风险 是临床用药 的基本原则。,荟萃分析14项随机对照研究显示: 阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。 每5000例服用阿司匹林的患者，出现1例呕血； 但每治疗1000例患者，阿司匹林每年就会减少19例严重血管事件。,对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗。,衡量获益风险选择抗血小板药物
11、,Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636646;,使用阿司匹林，风险低于开车！,综合评估获益与风险,对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括使用质子泵抑制剂和根除幽门螺杆菌。患者在个体化治疗时应认真评估每一位患者的获益与风险平衡。,ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识,阿司匹林最常见不良反应,1994 - 2006国内文献报道：消化道副作用例数最多，占总不良反应的53.4%； 常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 发生时间：7d至3个月为胃肠道损伤的高发阶段。
12、,阿司匹林副作用的剂量相关性,Serebruany等对31项RCT研究的荟萃分析表明：,ASA总的出血事件发生率（）,N=192,036例服用ASA,100,ASA剂量（mg/d）,100200,200,3.72%,11.31%,9.8%,P0.001,最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症,掌握适应症：10年心血管病风险6%-10%人群。 尽量减少抗血小板药物联合用药时间：对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 Hp检测：有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行Hp检查，对于阳性者给予治疗根除。检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6 h，停用PPI至少7d
13、。,联合专家共识推荐下列患者加用PPI,胃肠道出血病史的患者 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） 双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者 有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素,抗血小板药联合胃肠保护性治疗更安全,由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司匹林） 可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险， 故对于高危患者应给与必要的胃肠道保护性治疗。,ACCF/ACG/AHA2008专家共识,推荐PPI作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)所致消化道损伤的治疗和预防措施。,消化道保护性治疗药物推荐,ACCF/ACG/AHA2008专家共识,阿司
14、匹林联合治疗明显降低溃疡复发率,CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865,阿司匹林+PPI,氯吡格雷,复方性溃疡累积发生率（%）,阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为,13.6%,P=0.0019,0,170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访52周。,0,部分指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据 -CAPRIE研究,氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究,Lancet 19
15、96; 348: 132939,N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs,CAPRIE研究中阿司匹林的剂量 不是最佳剂量,BMJ2002；324：71-86.,严重血管事件危险降低（%）,ATC荟萃分析：阿司匹林的最佳剂量是75-150mg/d,由于阿司匹林剂量(325mg)并不是其最佳疗效剂量 (75-150mg)，故研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。,2006年ESC稳定性冠心病指南 对CAPRIE研究的结论提出质疑,大多数心肌梗死或者支架植入患者需要接受阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗,氯吡格雷加用PPI效果怎样？,J Am Coll Cardio
16、l. 2008 Jan 22;51(3):256-60.,124例患者随机分成两组：ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组， ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。,PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效,OCLA研究,氯吡格雷+PPI增加心血管事件发生率,Circulation. 2008;118:S_815.,CREDO 研究 ：CLO+PPI联用28天后，心血管不良事件发生增加,氯吡格雷+PPI组，n=176；单用氯吡格雷组，n=877.,Circulation.
17、2008;118:S_815.,氯吡格雷+PPI 增加主要心血管事件发生率,国家数据库回顾性队列研究（n=14383）， 随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例 主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABG,The Clopidogrel Medco Outcomes Study,2008年AHA/ACC/ACG联合评论,ACC/ACG/AHA就2008AHA年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合评论,冠状动脉支架术后患者质子泵抑制剂影响氯吡格雷 预防心血管病事件的疗效引起关注。,随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+PP
18、I组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg bid；随访12个月,Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.,氯吡格雷组复发溃疡出血发生率 较阿司匹林+PPI组明显升高,不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂,不推荐氯吡格雷替代阿司匹林,ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识,成功止血后如何选择抗血小板药物？,溃疡出血复发危险较高的患者：不建议氯吡格雷替代阿司匹林，应该给予阿司匹林联合PPI和胃黏膜保护剂。没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。 置入药物洗脱支架或多枚支架的患者：强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA 和胃黏膜保护剂。,规范使用阿司匹林更安全有效,最佳剂量,最佳疗程,最佳剂型,75-150mg/d,长期服用,精确肠溶剂型,谢 谢,
