1、PET/CT在肿瘤诊断 中的临床应用,湘雅医院核医学科,目前肿瘤诊断的方法：,物理检查方法 肿瘤标记物检查（实验室检查） B超检查 CT检查 MRI检查 PET/CT检查 病理检查 “金标准”,均为解剖形态检查,为解剖+功能检查,肿瘤的转移和分期的评价,临床资料 B超检查 CT检查 MRI检查 全身骨扫描 PET/CT检查,这些方法多为局部检查，均为形态学检查方法，难以早期全面评价,反映全身骨骼转移情况（多为中晚期）,早期、全面反映肿瘤的转移和分期,肿瘤治疗效果的评价,临床症状的改善 B超检查CT检查MRI检查 存在的问题：1）由于治疗反应滞后于肿瘤细胞死亡，在常规影像肿瘤细胞死亡后在一定时间
2、内肿块大小则未见缩小。2）即使治疗后肿块缩小，但也有可能还存在一定数量活的肿瘤细胞。,依靠肿瘤的大小为标准来判断疗效,由表可见：生存率的提高得益于不断提高的检查手段（早期诊断、准确分期）和先进的治疗方案,一、PET/CT与分子影像学,肿瘤诊断与治疗的前景,从分子、基因水平研究肿瘤的发生、发展如：研究发病分子机制（调控、表达、信号） 真正利用分子影像学角度发现、诊断肿瘤 利用分子影像学来对肿瘤进行正确分期 利用分子生物学技术（基因、酶、受体等）治疗肿瘤 利用分子生物学技术进行疗效及预后的评价,分子影像学技术： 1、正电子发射断层显像（PET或PET/CT) 2、 核磁共振谱（MRS) 3、近红外
3、线荧光成像（NIRF) 4、光学相干断层（OCT)而目前真正应用到临床的分子影像学技术 目前只有PET/CT。,分子生物学显像,器官水平,组织水平,细胞水平,基因水平,病灶探查,肿瘤血管生成药物分布情况,肿瘤标记物,基因突变 基因治疗,分子生物学显像从器官水平到基因水平,非分子影像学,分子影像学,肿瘤影像的昨天、今天和明天,传统的形态学影像学 与新的分子影像学（ PET/CT ） 不同的成像基础；不同的概念；不同的信息。,二、PET诊断及CT检查相关技术的应用,PET与PET-CT,20世纪70年代中期第一代PET机问世，90年代PET进入成熟的临床应用阶段 1999年，匹兹堡大学率先报道他们
4、成功研制了PET-CT:将PET和CT安装在同一机架上，一次扫描可获得PET、CT和PET与CT的融合图像，达到了取长补短、信息互补的目的。 目前新型的PET-CT由高档的PET及高档的多层螺旋CT组合而成，做到了真正意义上的强强联合。,PET/CT,PET/CT是目前分子影像学技术的代表。 将解剖形态学与人体的功能、代谢和受体完美结合的一种显像方法。 显示生物物质的空间分布、数量及其随时间的变化。 PET/CT 最重要的意义在于早期诊断、准确分期及改进治疗方案，特别是对于肿瘤患者。,PET-CT的特点,PET-CT将功能图像与解剖图像融合，二者信息的互补明显提高了肿瘤诊断和临床分期的准确性，
5、与常规影像学诊断方法比较PET-CT改变了约30-50%患者的诊断结果，特别是显著提高了对小病变的诊断能力，使肿瘤的诊断和治疗达到了一个更高层次。 国外的研究表明PET-CT对肿瘤的临床分期要远优于单一的CT或MR检查。,PET-CT与精确放疗,CT是目前肿瘤放疗定位的主要方法，其最大缺点是无法鉴别肿瘤残留、肿瘤复发和放疗后改变。 PET-CT可以对肿瘤的生物靶容积进行准确定位，根据肿瘤受累的准确边界确定放疗的范围和剂量，从而达到最大程度地杀灭肿瘤细胞，而对正常组织地损伤减到最低，达到精确放疗。 目前PET-CT在放疗中应用是研究热点之一。,PET-CT显像在肿瘤诊断及治疗中的应用,肿瘤良恶性
6、的鉴别诊断 。 评价肿瘤的恶性程度。 肿瘤的准确临床分期。 评价治疗疗效。 早期确定复发病灶及鉴别肿瘤治疗后的复发与坏死。 预测患者预后。 寻找转移性肿瘤的原发灶。 制定精确的放疗计划,FDG-PET/CT恶性病变影像特点：,1. 原发灶形态分析 2. 区域淋巴结转移 3. 远隔转移 4. SUV值分析 5. 延迟SUV分析,FDG-PET/CT良性病变影像特点：,1. 良性病变摄取FDG机制：局部或全身性感染、非特异性炎性病变、放疗性炎症、手术创伤、良性肿瘤等。 2. 良性病变PET影像的一般特点：一般良性病变、感染性病变、 3.鉴别诊断：病史、临床表现、实验室资料、相关影像学特征、PET影
7、像特点、定量分析,三、PET/CT对放化疗效果的评估,放化疗疗效评估与监测,Wieder HA等对食管癌患者的研究表明放化疗后组织病理上出现明显改变的病灶SUV下降了44%15%，而组织病理上无明显改变的病灶SUV下降了21% 14%，并且治疗两周后SUV降低幅度与本人生存期相关：SUV下降小于30%者，18月的生存率为50%，30月的生存率为0，SUV下降大于30%者，18月的生存率为85%，38月时的生存率为50%。 Sakamato H等对颈部肿瘤的研究表明放化疗后如SUV大于3，提示仍有活性癌细胞残留。,盆腔恶性病变,女性，17岁，发现腹部肿物2+月，伴疼痛1周。 病理结果：卵巢颗粒细
8、胞癌 治疗：姑息性手术+术后化疗 PET-CT显像： （术前）盆腔内恶性病变迁延至下腹部并累及左上腹膜，左侧股骨上段骨转移。术后+1疗程化疗后复查：盆腔、左上腹及左下腹术后残留，病变侵及盆腔内周围脏器及腹膜，与术前PET显像比较，残留病灶内高代谢区减少及SUV显著减低，提示化疗效果显著。,术前PET-CT显像,盆腔恶性病变，最大SUV=8.01(术前,姑息性手术+1疗程化疗后,PET/CT病例（化疗前后比较）,患者女性，52岁，双乳癌术后四年，2004年10月PET/CT提示全身多发转移，化疗6疗程后复查PET/CT。,PET/CT（化疗前）,PET/CT（化疗后）,化疗前后比较,化疗前,化疗
9、后,化疗后股骨头区高代谢灶消失,NPC放疗后全身广泛转移病例,患者男性，40岁，2004年6月诊断为NPC放疗后。2004-12 B-US发现肝内肝内多个实性占位拟转移癌，胰头周围多个淋巴结转移。 PEC/CT：鼻咽部（-）；肝内多发转移伴门静脉癌栓形成；肝门区、腹膜后及盆腔髂血管旁广泛淋巴结转移；右侧前胸膜、右侧第8前肋多发转移。,NPC放疗后全身广泛转移,肝癌射频治疗后病例,患者男性，75岁，2005-2-28行肝细胞癌射频治疗，近期随访发现血AFP、CA125及铁蛋白明显增高。 PET/CT：肝右后叶类圆形无代谢区，其周围可见环状FDG轻中度异常高代谢，提示肝癌射频治疗后肝癌主体病灶已灭
10、活，治疗区周围有肝癌病灶复发或残留。,肝癌射频治疗后,NPC放疗后病例,患者男性，39岁，01年8月因发现NPC行放、化疗后，2004年6月出现间歇性干咳，无胸痛。 2004-8-3 PET-CT：右下肺癌恶性病变并右肺门及后纵隔淋巴结转移。 2005-1-3 患者放化疗后复查PET-CT：1.右肺门及后纵隔淋巴结消失；2.右下肺转移灶显著缩小且肿瘤组织活性显著降低；3.右肺及左下肺放射性肺炎，右下肺不张、实变。,右肺、右肺门及后纵隔淋巴结转移放化疗前,放化疗前后比较,放化疗前,放化疗后,NHL化疗后病例,患者，男性，48岁，NHL化疗6疗程后行PET-CT检查。,SUV=6.37，表明肿瘤组
11、织活性较高，建议调整治疗方案,纵隔NHL术后病例,患者女性，32岁，纵隔NHL术后，6疗程化疗后。 2004-11-9 PET-CT：前上纵隔右侧及前纵隔左侧两个结节样异常FDG高代谢灶，提示NHL复发或新增病灶。 27次放疗后复查PET-CT：原前纵隔恶性淋巴瘤病灶治疗后消失。,放疗前,放疗前后比较,放疗前,放疗后,NPC病例,患者男性，35岁，发现颈前肿物伴鼻塞一周，无涕血，颈部淋巴结活检提示转移性癌。 2004-3-11 PET- CT：左侧咽顶壁恶性病变（NPC）；左颈部胸锁乳突肌内侧淋巴结转移。 2005-1-20 放化疗后复查PET- CT：鼻咽部、颈部（-）；骶骨及T11骨转移。
12、,NPC放疗前,NPC放化疗后,鼻咽部（-），骶椎、T11骨转移,肺癌脑转移治疗前后对比,治疗前,治疗后,四、假阳性病例的分析及对策,盆块查因（一）,患者女性41岁，下腹痛伴阴道流血5天入院。MR：子宫左后方囊实性占位性病变，考虑卵巢粘液性囊腺瘤可能性大，囊腺癌未能排除。 实验室检查：CA199，TP-PA、TRUST(+)，WBC。 PE：下腹部偏左可及一直径约6cm的肿块，囊性，无压痛。 PET/CT：盆腔子宫左后方囊实性占位并异常FDG高代谢。,盆腔肿块查因,膀胱充气后延迟显像SUV=8.5，早期SUV=4.6,病理：左侧慢性化脓性输卵管炎,盆腔肿块查因（二）,患者，女性，17岁，因停经
13、4+月，近两月出现明显消瘦在外院就诊，查体发现腹部包块。一般状况：患者无畏寒、发热，精神、食欲欠佳。 外院CT：盆腔左侧巨大不规则软组织肿块，大小约8X7X5.5CM，灶内见钙化灶及囊性低密度影，最大2.5X1.5CM，病变与子宫分界不清，双侧见多个肿大淋巴结。 实验室检查：C-12肿瘤指标阴性，白细胞升高。 PET/CT所见：1、盆腔混杂密度占位并FDG高代谢，早期SUV=7.2，延迟SUV=8.9，病变侵及宫体并与膀胱后壁分界不清；2、左腹股沟及盆腔多发淋巴结肿大（左腹股沟淋巴结异常高代谢）；3、左肾盂、输尿管积液扩张。,盆块查因病例,CT平扫示盆腔巨大混杂密度肿块，大小8.2X5.9X7
14、.4CM，病灶内可见钙化影和囊性低密度影，病灶浸润性生长，与子宫、膀胱后壁分界不清；另，盆腔内可见多个小结节状软组织影。,盆块查因病例,延迟显像,盆腔及左腹股沟异常高代谢灶,盆块查因病例,病理结果：（左）卵巢脓肿。,五、典型病例及少见病例讨论,具有异位分泌ACTH功能的胸腺瘤,患者男性，33岁，因浮肿1月入院，本院胸部CT拟侵袭性胸腺瘤。 实验室检查：皮质醇，尿17-羟，尿17-酮；血钾，血氯。 PET/CT：1.前纵隔不规则软组织肿块并FDG异常高代谢，病灶与肺动脉干分界不清，SUV=2.75；2.双侧肾上腺显著增生并异常FDG高代谢；3.左侧胸腔积液、心包少量积液。,PET/CT病例,（鼻
15、中隔）T细胞性非何杰金氏淋巴瘤。,患者男性，42岁，因“右鼻塞、鼻衄2+月”就诊。 副鼻窦CT：鼻中隔右侧壁局部条形软组织增厚。 实验室检查：抗EB病毒衣壳抗原、抗EB病毒早期抗原（-）；总T淋巴细胞、辅助T淋巴细胞及TH/TS，NK，WBC正常。 PE:右侧鼻中隔前端肿胀，余（-）。,PET图像,矢状位,PET/CT显像,早期SUV=2.94,延迟SUV=3.14,六、新的PET显像剂的临床应用前景,乏氧 PET 显像也在代谢 PET 显像中占有十分重要的地位，用 18F-硝基咪唑(FMISO)进行乏氧 PET 显像， 为肿瘤乏氧状况提供了无创伤性评估方法，可用于测定鼻咽癌、头颈部肿瘤乏氧状
16、态，预测化疗效果，也可区分存活/缺血和坏死/梗塞的心肌等。 氨基酸代谢、核酸代谢、脂肪酸代谢及胆碱代谢 PET 显像在很多方面能够弥补18FDG-PET 的不足，如 FET 可区分炎症和肿瘤，FLT 鉴别诊断某些肿瘤的特异性高于FDG 以及 11C-乙酸盐和 F-甲基胆碱在前列腺癌鉴别诊断方面优于18FDG，FDG 结合 11C-乙酸盐可提高肝细胞瘤诊断的 灵敏度和准确率等，同样这些代谢 PET 显像也可用于疗效监测和评估。 此外，氧代谢(15O-氧气)显像、骨代谢(Na18F)显像、血流灌注(15O-水、13N-NH3H2O)显像也可弥补 FDG 的某些不足，在 PET 分子显像中有一定应用
17、价值。,PET/CT乏氧显像,18F-FMISO显像可以有效获得有关肿瘤组织氧合状态的信息，确定放疗计划，很容易确定肿瘤细胞的那些部位需要提高照射剂量，从而使照射剂量分布更加合理或者在治疗前根据乏氧情况使用增敏剂提高肿瘤组织的氧合程度。,同一患者炎症病灶的FLT和FDG显像,FLT是一种显示细胞增殖状态的胸腺嘧啶类显像剂，对炎症病灶而言细胞增殖并不活跃，因此，FLT在炎症病灶鉴别诊断中有重要价值。,FDG和FLT腋窝淋巴结转移显像,11C-Choline PET-CT显像,11C-Choline显像在脑灰白质、纵隔心肌及盆腔内本底干扰很小，因此对于这些部位的肿瘤病灶显示要比FDG具有很大的优越
18、性。,乳腺癌18F-FES PET-CT显像,乳腺癌雌激素受体显像,目前反映细胞增殖的18F-FLT、亲乏氧组织显像剂18F-FMISO、肿瘤显像剂11C-Chololineh、 11C-MET和11C-Racloride等特异性较强的药物已经逐步应用于临床，并随着报告基因表达PET显像和受体PET显像的不断研究深入，作为分子影像医学和解剖医学完美结合的PET/CT必将有更为广阔的前景。,髂骨NHL,男，9岁，因发热，右臀部包块2周，浮肿1周，鼻衄2次入院。一年前因锁骨肿物在外院行手术刮除，临床诊断为嗜酸性肉芽肿。 PE：一般情况欠佳，面色苍白，全身轻-中度浮肿，HR120次/分，肺音粗，肝脾
19、肋下3cm，质韧，腹水征+，右臀部可见10102cm大小包块，边界欠清，触痛，无波动感。,髂骨NHL,PET-CT示右侧髂骨翼溶骨性破坏并髂骨内外巨大软组织肿块，肿块内FDG代谢异常增高（SUV=11.2）；双侧胸腔积液，右侧腋下淋巴结肿大。 病理诊断：（右髂骨）非何杰金氏恶性淋巴瘤，渐变性大细胞T淋巴瘤,髂骨NHL,PET-CT检查病例 甲状腺癌全身转移,男性，68岁，发现颈部肿大，右上肢肿胀入院 PE：甲状腺度肿大，质硬，无压痛；双侧颈部可触及肿大淋巴结，质中，活动，无压痛 PET-CT显像：甲状腺恶性病变向下侵及胸骨后前纵隔；中上纵隔、双肺门区示多发淋巴结转移；广泛骨转移。 病理：乳头状癌。,甲状腺显著增大，侵及胸骨后， FDG代谢增高，最大SUV值3.96,纵隔、双侧肺门区可见多发淋巴结转移灶，最大SUV值3.5,PET冠状重建图,
