1、围手术期抗菌药物的预防性应用,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ 什么情况下需要预防用抗生素？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防手术部位感染（surgical site infection ， SSI），指发生在切口部位或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,作者 报告时间 增加住院时间（d） 增加费用Cruse 1980 10 $2000 Martone 1992 7
2、.2 $3152 杨 武 1998 17.82 3232 刘一新 2002 10 3368 黎沾良 2003 15 1176*前瞻性研究，只算是与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮下组织的感染，并 至少具备下述情况之一者：,1.切口浅层有脓性分泌物 2.切口浅层分泌物培养出细菌 3.具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4.由外科医生诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物，则术后一年内）发生、累 及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具
3、备下述情况之 一者：,1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温38;局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医生诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官 腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物，则术后1年内）、发生在手术曾 涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理， 并至少具备以下情况之一者：,1.放置于器官 / 腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/ 腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/ 腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/ 腔隙感
4、染 *人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间感染 血管：静脉或动脉感染,SSI发生率,1986-1996年，美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62% 1997-2001年，英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析 我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的SSI
5、发生率,手术类别 手术数 SSI数 感染率（%）冠状动脉架桥术 10936 456 4.2 血管手术 4056 318 7.8 胃手术 264 29 11.0 肝、胆管、胰手术 120 15 12.5 胆囊切除术 82 2 2.4,小肠手术 646 66 10.2 大肠手术 711 691 9.7 子宫切除术 7127 172 2.4 骨折开放复位 2978 123 4.1 截肢术 1284 190 14.8 人工髋关节 26781 830 3.1 人工膝关节 13352 259 1.9,不同种类手术的SSI类别,SSI类别（%） 手术类别 SSI数切口浅部 切口深部 器官/腔隙冠状动脉桥术
6、456 68.4 25.8 5.8 血管手术 318 78.3 16.9 4.8 胃手术 29 71.4 21.4 7.1 肝、胆管、胰手术 15 53.3 13.3 33.3 胆囊切除术 2 100.0 0 0,小肠手术 66 52.3 35.4 12.3 大肠手术 691 58.4 26.3 15.3 子宫切除术 172 78.8 13.5 7.6 骨折开放复位 123 79.7 12.2 8.1 截肢术 190 69.0 28.9 2.1 人工髋关节 830 73.6 16.9 9.5 人工膝关节 259 77.9 14.2 7.9,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占1/3 SSI病人死
7、亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 Infect Control Hosp Epidemiol，1999，20(4):247-280,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免 疫力低下、其他部位有感染灶、已有细菌定 植、低氧血症,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、 手术野卫生状况（术前未很好沐浴）、 对有指征未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,手术情况 手术时间长（3h）、术中发生明显污染、置入 人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血、 存在死腔和/或失活
8、组织、留置引流、术中低血压、 大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械 敷料灭菌不彻底,SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3种危险因素 污染或严重污染的手术切口 手术持续时间长,手术切口分类,类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道，胃肠道，阴道，口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者类（严重污染-
9、 有失活组织的陈旧创伤手术；已有感染）切口 临床感染或脏器穿孔的手术注：类+类=我国类,不同类别的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应症,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏
10、和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良，免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,怎样选择预防用抗生素？,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用奎诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致
11、的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面积更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）、头孢四代，甚致碳青霉素烯类（厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术 最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松，哌拉西林 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术
12、金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌,经咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）+甲硝唑 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的骨外科手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛，头孢曲松 （包括用钢板、 革兰阴性杆菌 螺钉、金属关节 置换） 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛，头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术
13、 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛，头孢美唑口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 胆道手术革 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或（如脆弱类杆菌） 头孢哌酮/舒巴坦 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟（如脆弱类杆菌） +甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松（如脆弱类杆菌） 头孢噻肟+甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛，环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌 ，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟+甲硝唑,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖不易迅速清除
14、机制是：G+菌菌毛； G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放失 应在手术开始前30分钟开给药（万有古霉素，克林霉素为2小时），保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90） 在手术室给药而不是在病房应召给药 结直肠手术用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用三天,应用方法,应静脉给药，30分钟滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12小时，
15、若手术超过3小时，应给第2个剂量，必要时还可用第3次；使用半衰期长的抗生素（如头孢曲松）则无须补充给药,Schetr观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3小时 追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率 （Am Surg,1997，63：59）,手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间 头孢唑啉# 头孢唑啉 头孢替坦#lgiv,单次 lgiv,2次 lgiv,单次3hr 0.85% 0.85% 1.7% 3hr 6.1% 1.3% 1.3% 与其它两组相比，p0.05 半衰期#1.51.9小时 半衰期#3.54hr,抗生素要用多长时间,择期手术后一般无须继续使用抗生
16、素，如使用也不应超过24h 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异：用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英 等，2000年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h 器官移植病人，术后需手药数天（3-5d） 严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生
17、素，不作为预防用药,手术前已发生污染者（如开放性创伤），术后24h用药次数可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10% （结、直肠伤15%）,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger,Arch Surg,1988，123：339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素 用药期限 感染发生率头孢尼西 单次 14%头孢尼西 5天 14%头孢孟多 5天 11%P0.05,用药时机不同，用药期限也应有不同一次用
18、药 用药24h 用药48-72h细菌污染 定植 感染数小时 从数小时到十数小时,短时间预防性应用抗生素的优点 减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,预防用药易犯的错误 时机不对（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日） 选药不当（缺乏针对性，如类切口手术用头孢3代）,抗菌药物的局部预防应用 局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导耐药性） 抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率 毛发稀疏部位无须剃毛 用电推去毛比用剃刀剃毛好 毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,引流问题 可放可不放的引流物尽量不放 能用密闭式引流的不用开放式引流 不起作用的引流尽量早拔除 长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,谢谢！,
