1、2型糖尿病社区防治指南,北京市糖尿病防治办公室袁申元,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,我国目前的糖尿病患者已达 4000万 左右，1994年北京市25岁以上人群的2型糖尿病患病率为3.44%，1996年患病率为4.56%，明显高于全国。 糖尿病的三级预防中,本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。,一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育二级预防目的是从糖尿病的高危人群中
2、筛选发现无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方法；三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1
3、 (200) * 糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 )且11.1(200 ) 空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140)且7.0 (126 ) 正常 6.1 (110 ) 7.8 (140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,糖尿病的三级预防,一、 一级预防开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传病并提倡科学的生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者。 二、 二级预防首先应对高危人群进行筛查，并定 期追踪。,“高危人群” 包括以下七种人群：,年龄45岁者 一级亲属有糖尿病 肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)
4、/身高(m) 2BMI23 Kg/ m2为超重 BMI25 Kg/ m2为肥胖 （亚太地区标准） 高血压：血压140/90mmHg 血脂异常 有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者 现在或曾是IGT或IFG者,筛查方法：,年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）需进一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。 凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。,注：OGTT试验方法： 试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完
5、，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。 注意等候时间静息、不吸烟。,三、三级预防,在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。,保持血糖控制长期达标 要血压、血脂、体重控制达到良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。 已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。,糖尿病的治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 患者血糖的自我监测 掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理,什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。
6、 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,糖尿病患者的营养原则,1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）40千卡以上 重体力劳动者（建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病
7、者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,饮食治疗,糖尿病患者的营养原则,3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60%b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质： 15%20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐6g/天 7. 尽量少吃坚果类食物 8. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,饮食治疗,作用,改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质,注意事项运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低
8、血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）,运动治疗,方法,1. 在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等 。2. 每天至少30分钟的中等强度体力活动， 每周不低于150分钟。3. 如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。4. 忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。,运动治疗,口服降糖药 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 胰岛素,药物治疗,（一）促胰岛素分泌剂,1、磺脲类药物 常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。 格列苯脲(优降糖) 格列齐特(达美康) 格
9、列吡嗪(美吡达、迪沙片)瑞易宁(格列吡嗪控释片) 格列喹酮(糖适平) 格列美脲(亚莫利、迪北) 均为餐前30分钟口服,注意事项,磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖 对老年人和肾功能不全者建议用短效磺脲类药物 轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合,2、非磺脲类药物,类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力）促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖,（二）双胍类药物,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 二甲双胍(格华止、迪化糖锭、美迪康片) 注意事项 二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用 缺氧、心衰、严重感染或大手术过程中禁用 肝肾功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)，
10、应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用,（三）-糖苷酶抑制剂,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。 无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖。 肠道炎症、肠梗阻者禁用。,阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 伏格列波糖(倍欣) 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。,注意事项,（1） 进食服药，不进食不服药 （2）从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应,-糖苷酶抑制剂,（四）噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。 种类: 罗格列酮（文迪雅）吡格
11、列酮(艾汀、瑞彤等),注意事项:,1. 无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）。 2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 。 3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。 4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。,（五）胰岛素,1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态,（六）用药方法联合用药,当单独使用
12、某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。,五、患者血糖的自我监测,必要性：,1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式3. 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果 自我监测包括：血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在 无法检测血糖的情况下进行)，并记录。,方法,检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖 血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮流测空腹、
13、早、中、晚三餐餐后2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数 血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良 血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白() 7.5 血压(mmHg) 130/80 160/951.1 1.1-0.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,六、掌握转诊或会诊条件,（一）、社区与上级医院双向转诊的标准,初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及
14、分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查,分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区,向社区转,向上级医院内分泌专科转,上级医院,社区,（二）患者的病情观察及护理指导,1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症发展：糖化血红蛋白 每36个月一次尿微量白蛋白 每612个月一次血脂 每612个月一次肝肾功能 每年一次心电图 每半年一次眼底 每年检查一次（无青光眼者散瞳）,2.长期个体化指导饮食、运动的合理化， 不
15、断地进行心理治疗，检查体重、血压、血糖并记录，指导胰岛素的注射部位及注意事项。 3.足部护理不可忽视检查皮肤完整性及温度、足部感觉、足背动脉搏动，对患者进行足部护理的教育 4. 长期卧床者，注意防止褥疮的发生,选择联合用药为宜。 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。 空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要过低。 应定期做营养指导并鼓励运动。 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。,特殊情况的处
16、理老年人,糖尿病并发症,急性并发症慢性并发症,急性并发症的院前诊断及处理,酮症酸中毒 非酮症高血糖高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水（如心功能不全者，滴速宜慢），并立即送往就近的上级医院。,慢性并发症,大血管病变心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变,糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变,慢性并发症处理原则,早期诊断：所有患者被诊断糖尿病时应评价是否存在慢性并发症，至少每年评价一次。 全面治疗：控制好高血糖、高血压和血脂异常，可减少发
17、生慢性并发症。 对症处理：出现并发症，激光光凝法、ACEI、足部保健等其它治疗措施。,附录1. 代谢综合征,2型糖尿病或糖耐量减退、胰岛素抵抗、高血压、血脂紊乱、腹型肥胖、微量白蛋白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素，若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾病的风险大为增加。这种聚集现象以往称为胰岛素抵抗综合征，近年称为代谢综合征（metabolic syndrome）.所有的治疗都应围绕降低各种危险因素。包括有效减轻体重；减轻胰岛素抵抗；良好控制血糖；改善脂代谢紊乱，控制血压等。,附录2. 社区2型糖尿病临床病例,一、建立基本资料：姓名 性别 籍贯 职业出生日期 年 月 工作单位初诊日期 直系
18、亲属 家庭电话家庭住址身高 cm 体重 Kg 体重指数 Kg/m2糖尿病家族史（一级亲属）： 有 无巨大胎儿： 有 无,糖尿病 IGT IFG 年 最高血糖 mmol/L现服高血压 年 血压最高(收缩压/舒张压) mmHg现服冠心病： 有 无 年 脑梗塞 有 无 年血脂异常： 有 无 年 最高总胆固醇 mmol/L（ mg/dl）最高甘油三酯 mmol/L（ mg/dl）最低HDL-C mmol/L（ mg/dl）最高LDL-C mmol/L（ mg/dl）,三. 管理前治疗及检查费用： 元/月初诊时血糖控制： 良 一般 差 HbA1c %饮食治疗： 佳 一般 差运动治疗： 良 一般 差 四. 管理后治疗及检查费用： 元/月管理后血糖控制： 良 一般 差 HbA1c %饮食治疗： 佳 一般 差运动治疗： 良 一般 差,附录3：临床初、复诊方案,表示如果初诊异常则需进行的检查,附录：社区医疗及心理治疗的重要性,初诊糖尿病患者的心理,重视、正确对待,紧张、恐惧,沮丧、悲观,满不在乎,遵医嘱按五大原则治疗,情绪急躁不敢吃,情绪低落失眠,照吃不误不肯就医,强化社区干预、社区心理治疗依从性好,各项指标控制良好，节约医疗费用,病情长期稳定，避免并发症,享受正常人的生活、工作和寿命,谢谢,
