1、医疗安全及安全链,新疆医学会新疆自治区人民医院,吴宗舜 13809958282,1.医疗安全,医院管理的核心是医疗质量管理医疗质量管理的核心是医疗安全管理医疗安全 医院管理核心的核心安全第一,1.1医疗安全的定义,医疗安全一般是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗护理缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。,1.2医疗安全是多方的期望 病人和家属的期望 社会和政府的期望 医院和员工的期望,1.3 安全性是医疗质量特性之一 医疗质量的五大特性 安全性 及时性 有效性 法规制约性 市场竞争性
2、,1.4高风险的行业中的安全 美国哈佛大学1991年统计：4病人住院期间受到伤害，从而导致病人延长住院时间或伤残，这些伤害中14病人死亡。 澳大利亚1995年统计28家住院病人有16.6的病人遭受严重的医疗事故，而这些事故中51是可以避免的。,美国医疗保健政策研究室的资料提 示：医疗保健系统的差错远高于工业系统。 航空意外属小概率事件，发生率是以万分比为单位。医疗的风险率是以百分比为单位，是高风险行业。,风险转移与风险滞留 我国医疗行业的抗风险能力低,高风险行业本应采取风险转移，将风险转移给其它机构保险公司。在西方国家，医疗事故由保险公司承担赔偿。在我国，国家、社会、保险业、病人甚至医院和医务
3、人员对其认识不足，补偿渠道或补偿力度不够，有些医疗机构至今是将风险损失的承担责任保留在机构内部，即风险滞留，这一方式只适用于风险发生概率低和损失程度小的行业和单位。所以，从总体来看我国医疗这个高风险行业只具有低抗风险能力。,1.5我国医疗纠纷严重性的现实 医疗纠纷日趋增多 赔偿金额不断上升 恶性事件时有发生 法律法规尚不完善和统一 医院外部环境更加恶化 医院内部状态急待改善,1.5.1 医疗纠纷日趋增多 中华医院管理学会统计：条例实施后，我国各级医院医疗纠纷的发生率呈普遍上升趋势，年平均上升22.3。,但与国外相比还是少的 新疆 各地医学会第一年接受委托鉴定数 429例/ 2千万人口 德国 每
4、年各级法院受理医疗事故案件约 3万起/ 8千万人口 美国 每年因医疗事故致死达 9.8万人/ 2.8亿人口,原因何在？ 我们的服务水平 我们的技术水平 我们的安全管理水平比西方国家高吗？ 答案是否定的,我国的法规与国外比较如何? 我国的法规有些对医院来说还是比较宽松的,例如 ： 院内感染在西班牙认定为医疗事故在我国一般认为是并发症,说实在的是我们的老百姓维权的意识还是比较淡漠告状的相对来说还是少的,1.5.2 赔偿金额不断上升 国内个案最高赔偿金额达 400多万元RMB,1.5.2 赔偿金额不断上升国内个案最高赔偿金额达400多万元RMB,1.5.3恶性事件时有发生, 武的进攻,恶性实际时有发
5、生武的进攻 近年因医疗纠纷引发的恶性犯罪案件正在成倍上升 *湖南长沙王医师、福建戴教授被杀案 *四川成都华西医科大学附属第 一 医院一位医生被凶手刺中46刀。前年该院又一教授被砍成重伤 *新疆二名医生刀伤 *重庆市第三医院门诊楼爆炸案 *南京一家医院三个病人的亲属数十人联合闹事, 文的威胁 摆花圈、挂横幅、设灵堂、 喊喇叭、大字报、搞静坐。,不走法律程序的文攻武斗是中国社会主义初级阶段的一个社会现象，必须认真应对！ 以最大的耐心，最灵活的方式去调解，被视为上策。力争避免在本单位发生，不要做赔了夫人又折兵的事情。,1.5.4法规法律尚不完善和统一 医疗事故处理条例第49条规定：“不属于医疗事故的
6、，医疗机构不承担赔偿责任。”而经自治区十届人大五次会议修订的自治区“消费者权益保护法”第23条规定：“不构成医疗事故，但因诊疗、护理确有过失，造成患者治疗时间延长或者治疗费用增加的，医疗机构应当承担增加的费用，并承担由此给患者造成的其它丧失。”,1.5.5医院外部环境更加严峻 媒体的不实渲染和炒作 “医闹”的出现 黑社会的参与 使外部环境更加恶化,1.5.6医院内部状态有待改善 1 服务态度 2 责任心 3 基本功、基本工作 4 技术水平 5 会诊协作 6 对医疗风险认识 7 法律知识、制度执行 8 诚信度 9 医患之间沟通 10 医界内部尊重 ,2.医疗安全链 这个链是由四个环连接而成的 预
7、防 转化 善后 反省,2.1 安全链的第一环 预防 要把医疗事故的发生率降低到最低程度。,医疗事故发生率管理目标： 美国克林顿政府要求美国 在五年内降低50 我们能否在五年内也降低50,2.1.1 全面提高员工素质 这是预防医疗事故的关键。主要包括医德、业务两方面。,优良的医德修养的标准是：,能自觉地把自己的-时间精力技术热情爱心献给病人,时间 我们从事的是高科技、高风险而且是人命关天的医疗事业，虽然国家有职工工作时间的规定，然而，我们医生无法真正享受一天工作8小时、每周工作5天的劳动法安排。我们必须习惯在8小时和工作日之外的工作和学习。这是病人的需要、事业的要求。在有些情况下：医生护士加班加
8、点病人的一条命 （以小时计） （以年计）,精力 为了病人、为了事业，我们必须集中精力在事业上，我们必须呕心沥血，我们必须鞠躬尽瘁。,技术 在病人需要的时候，能及时享受到您的技术的服务。试问：再好的技术如果不在临床中实践，技术何成？再好的技术如果到不了病人身上，技术何用？,热情 对病人要热情，急病人之所急，想病人之所想。,爱心 遇到身无分文的贫困患者，我们该怎麽办？让我们看看明代外科医家陈实功是怎样对待贫苦患者？他说：“再遇贫困者，当量力微增，方为仁术；不然有药而无伙食者，命亦难保也。 “ 救死扶伤，实行革命的人道主义”和“社会效益第一”的原则不可动摇。绝不能拒治拒收病人。,业务能力方面 基本功
9、是否过硬，基础工作是否扎实，临床的问题常常就出在最基本的方面， 而最基本方面的问题多出在细节的执行力上。我们的许多医疗事故，是由于低级错误所致。,业务水平的深度与广度 专业与综合的并肩发展 个人的努力与团队的整合,2.1.2不断改善医疗条件,良好的医疗条件是实现良好疗效的保证。注意引进先进而适宜的医疗器械和设备并注意维护，为病人诊治提供必要的物质手段 。特别要提高危重病的应对能力。,2.1.3加强医院法制建设 医疗管理法制化是医院发展的必需。用法律、法规、规章制度约束和规范我们各类医务人员的言行，是医疗质量的特性之一，是实现医疗安全和避免或减少医疗事故的法律保证。 在目前，关键是强化广大医务人
10、员的法制覌念，学习法律知识并用法律来规范医疗执业，籍此来保障医疗安全，保护医患双方的权益。,2.1.3加强医院法制建设 医疗管理法制化是医院发展的必需。用法律、法规、规章制度约束和规范我们各类医务人员的言行，是医疗质量的特性之一，是实现医疗安全和避免或减少医疗事故的法律保证。 在目前，关键是强化广大医务人员的法制覌念，学习法律知识并用法律来规范医疗执业，籍此来保障医疗安全，保护医患双方的权益。,2.1.3.1新的条例和规定是建立在新型医患关系模式的基础上,我国的医患关系大致有以下三种模式 主动被动模式这一模式是医生处于主动地位，患者处于被动地位。实际上这是“命令执行”模式。涉及患者的一切诊疗行
11、为都要由医生作主,患者只是执行医生的诊疗方案，一般情况下，患者无权参与诊疗方案的制定。“我是医生，你应该听我的”,指导合作模式这一模式是医生为指导者，患者为被指导者。实际上是“指导执行”模式。患者有一定程度的参与权，但主要在医生指导下执行医生的诊疗方案。“我是医生，你听我教你。”,参与协商模式 这一模式是现代社会心理生物医学模式下的新型医患关系模式。这就是“协商选择”模式。医生和患者的关系基本上是平等关系，医生提出诊疗方案，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用。“我是医生，根据我的知识和经验我的诊疗方案是这样的，你有什么看法和建议？你同意采用吗？请你选择。”,以上三种模式，第一、二种是传统的、
12、是我们习惯了的模式。只有第三种才能与我国现行的医疗卫生法律、法规和规定的要求相适应，因为，我国目前卫生立法的基本思想是认定我国卫生服务是一种合同关系，医患法律关系是法律地位平等的，服务和被服务的两个平等主体之间的关系。,2.1.3.2加强医患沟通 医护人员对患者要做到四尊重： 尊重患者的 知情权 选择权 自主权 隐私权 通过沟通，患者充分了解目前的医疗水平、能力和面临的风险。 风险沟通要强调反复多层，勿忘签字法律证据。,告知依据 医疗机构管理条例第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字.”。,告知要适度不要过度,手术的慨念是
13、非常清晰的。 所谓特殊检查、特殊治疗按照法律规定，是指具有下列情况之一的诊断、治疗活动： （一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； （三）临床实验性检查和治疗； （四）项目收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,2.1.3.3.证据与举证倒置,医学会医疗事故技术鉴定和法院法官裁决，都是以事实为根据，以法律为准绳。法律事实的确认依赖于证据。证据物证和书证病历是最有效证书,这里，要特别注意规范病历书写，纵观国内外医院和医师能提供的最有效证据就是病历。因此，我们必须熟悉病历书写的医学和法规要求，努力实现病
14、历书写的标准化和规范化。,2.1.4 找出医疗不良因素 抓住重点深入管理,医疗事故的相关因素,48与手术相关 19与药物相关 14与感染相关 13与技术相关,药物安全,感染增加病人风险与负担,一个冠脉搭桥术病人约费5万元即可 一个冠脉搭桥术病人，术后合并严重感染多要化费20万元。有些病人最后是人财两空。,高危五人群 新病人 新症侯病人 用特药病人 围手术期病人 重病人 这五种病人是临床工作者日常工作要抓的重点。,外科系统急需加强围手术的管理,国外统计，医疗不良中48与手术有关。围手术科室 术前、术中、术后三个环节的围手术期的管理，重点放在老年人，脏器功能不全的人，特别是许多医院不敢做而病人又坚
15、持要做手术的举例 老年 脑膜瘤 肺心病,关键在：围手术期(术前、术中、术后三个环节，人、财、物三个要素，系列相关硬、软件的配置与整合。)的全面管理，,如何提升科室的安全度 以某新建医院心外科为例 人： 主学科学科带头人国内先进水平本自治区领先水平 相关科室学科带头人本自治区领先先进水平 重要岗位（麻醉、体外循环、ICU）要使用经过严格培训过的人,设备：先进水平设施：为什么要层流手术室和ICU？,（当然，人与设备都要讲究“适宜”两字）,笔者曾要求某新建医院新聘心外科主任头100例手术 做到三不： 不出医疗事故（这实际上是不可能的！) 不能死人（这更象外行话！） 不要死在自己手上对术前估计风险太高
16、（病人病情复杂/危重；手术难度太大；自己水平尚未达到）手术要死人的，要么不做，要么请高手指导,要么主动让出主刀位置，请高手做。请人是要化钱的，但要学会算帐，请人安全了，其成本也就降低了。这是真正的三赢病人、医者、医院。,ICU要成立 ICU 危重病医学是一门新興的独立的学科 必须在人、财、物方面加大投入 必须使用经过专业特殊培训的人 发达国家规定200张床以上医院必须设立ICU ICU必须加强管理。根据美国医疗保健政策研究室对ICU的研究表明，如果每天99.0的医疗行为是正确的话，则每天发生1.7个差错。这些差错有1/5是严重或致命的。,急诊科 强化生命体征的覌察 多留覌，以便在留覌中暴露和发
17、现问题 危重者在出科检查或住院时，必须有医护人员陪送，必要时要随带抢救器材。避免死在路上、死在放射科 或B超室 常见重症抢救要有预设临床程序,急诊科 强化生命体征的覌察多留覌，以便在留覌中暴露和发现问题危重者在出科检查或住院时，必须有医护人员陪送，必要时要随带抢救器材。避免死在路上、死在放射科 或B超室常见重症抢救要有预设临床程序,忽视生命体征检查的 临床案例,为何死在 X 光 机 检 查 台上？,实例 复合外伤,实例 刎颈,重度失血休克与候台手术,实例 乳腺癌根治术后 打呼噜 熟睡 还是 昏迷 ？,建立程序,远望呼吸 近摸脉搏 瞳孔意识 体温（血压）,感染性休克抢救的 程序,第一步 入院后2
18、h内的抢救 1.执行VIPANO方案 V 良好通气 I 快速灌注 P 加强心泵 A 抗生素 N 纳洛酮 O 奥米拉唑,心肺骤停的抢救程序 A 开放气道 B 人工呼吸 C 心脏按压 D 药物治疗 头三针AND A肾上腺素 N纳络酮 D地塞米松,2.2医疗安全链的第二环转化 做好医疗事故的转化工作 一旦医疗过失发生，要全力以赴地把对病人的损害降低到最低程度,直至避免。并在这一过程中力争使事故向非事故转化，高级别事故向低级别事故方向转化。医疗事故转化成功率管理目标：5年提高50使补救转化工作一开始就能很快地进入本科或本院的最高技术、管理、效率水平上。 加上人文关怀，最终达到化“敌”为友,2.2.1
19、医疗事故的难免性 理想的医院管理是医院不出医疗事故。然而，实际上即使在管理最佳、技术最高的医院，医疗事故亦在所难免。现今所有的防范措施，只能使医疗事故减少而不能消灭。面对这一严峻的现实，我们要一手抓预防，一手抓转化。建立一套有效的、可操作性很强的方法，增强医院、科室和个人对医疗过失发生后的应变能力，做好转化工作。,2.2.2事故转化的可能性 医疗事故是以医疗行为过失为起因，并以其对病人造成的最终不良后果作出定性定级的依据。从医疗过失出现、病人受到损害到最终后果的形成多有一个过程,这个过程有的是可以逆转的。医疗过失之所以造成医疗事故，除过失本身之外，另一个不为人们注意但却十分重要的因素是事故发生
20、后处理不力，没能抓住这段可利用时间进行强有力的补救，促使损害逆转、矛盾转化，以致坐失良机终酿恶果。,2.2.3增强转化医疗事故的意识 既然医疗事故性的过失发生后，可能通过努力使之转化。那么，转化的先决条件是医务人员及管理者有无转化医疗事故的意识，因此院、科两级管理者有必要在平时做好教育工作，随时准备好，只有这样，才能在过失发生后，上下一致，以坚强的团队意志做到只要有百分之一的希望就尽百分之百的努力，使补救工作一开始就能很快地进入本科或本院的最高技术、服务水平上,2.2.4.医疗事故转化的操作要点,2.2.4.1 及早发现 凡是出现医疗过失，不管当时病情如何一律进行严密观察，观察的重点项目： 全
21、身是生命体征； 局部是创伤、手术部位及已出现症状体征的部位。 只有连续严密的床旁观察才能及早发现问题，并为转化处理赢得时间。,2.2.4.2 立即报告 每一为医务人员都必须明确，一旦出现医疗过失，必须立即报告。当事人向科主任或护士长汇报，科室领导向医务部、护理部报告;医务部、护理部向负责副院长报告。 举例,2.2.4.2 立即报告 每一为医务人员都必须明确，一旦出现医疗过失，必须立即报告。当事人向科主任或护士长汇报，科室领导向医务部、护理部报告;医务部、护理部向负责副院长报告。举例,2.2.4.3 全力以赴 原则上，所有医疗过失均应有组织有领导地进行补救。一般者由科室组织解决，必要时应及时请有
22、关专科会诊协助解决，重大者（危重者或需多学科协作者）须由院方组织，按下列程序进行：,2.2.4.3 全力以赴 原则上，所有医疗过失均应有组织有领导地进行补救。一般者由科室组织解决，必要时应及时请有关专科会诊协助解决，重大者（危重者或需多学科协作者）须由院方组织，按下列程序进行：,成立院级抢救组 事故性事件发生后应迅速成立院抢救组。 该组由业务副医院长担任组长，医务部/护理部、当事科室主任当副组长，组员为有关临床专家、影像、药学、营养、检验、后勤有关负责人。安排好主管医生，特护人员。院抢救组要有一定规格与规模，并要显示。进行临床覌察，制定或修订诊治方案，评估病情和预后，并支持科室落实。,医院组建
23、院危重病专家组是医院实践好经验,确定时间 要规定时间定时会诊（每日2次，11AM，6PM），组长及主要专家在12PM还要强化一次。 相关专业专家应随叫随到。 科室要保证有条不紊的落实。 病情解释原则上只能一人，以科主任或主治医生为宜，但也不要绝对化。要根据具体情况具体对待，作出最佳择。,抢救场所 初始抢救强调就地，特别是危重病者在生命体征初步稳定及充分准备之前，不要易科抢救。进一步抢救最好到ICU。以提高成功率。,抢救场所 初始抢救强调就地，特别是危重病者在生命体征初步稳定及充分准备之前，不要易科抢救。进一步抢救最好到ICU。以提高成功率。,人文关爱 在良好的抢救过程中，注意与病人及家属、单位
24、建立友好的关系，争取得到病人及家属的谅解与合作。有时我们无可挑剔的、尤其是高规格的、日以继夜的辛勤工作使病人及家属、单位人士深受感动，医患关系不断改善，甚至化敌为友，那么，问题就有化解的可能。,案例：区医院案例史某某结肠癌术后五年住院复查未见复发，因有切口疝作修补术，术后第4天机械性肠梗阻二做手术，又4天后麻痹性肠梗阻三做手术，肠瘘结肠外置，术后先后出现感染，全身炎症反应（SIRS），多器官功能障碍（MODS），蛋白质-热能营养不良。经近一年的治疗，变成朋友。并在高规格、高水平，对围手术期进行反复周密研究后，进行第四次手术，再次出现肠梗阻，按预定方案克服困难， 终于成功。 弗用总额39万多，全
25、部收回。,案例：新疆心脑血管病医院案例崔某某输尿管结石体外震动碎石后腹痛住院第7天血Hb8.5g第9天腹膜后大血肿，休克，血Hb5g “病人若死了，你们跑不了！”组织院内外26人通宵达旦地工作介入治疗：髂内动脉破裂，弹环栓封堵成功转危为安，矛盾转化，变“敌”为友，全额交费,您准备好了吗？ 事故性的事件发生后 能否让您的病人得到在您可能范围内 最高水平的技术和服务 ？！保护病人 就是对自己的最大保护,2.2.4.医疗安全链的第三环 善后,2.2.4.1 做好医疗事故的善后工作 一旦医疗事故形成后，要主动承认并与病人及其亲属、单位进行协商，必要时邀请当地政要和宗教人士协办。同时要建立基金，为做好善
26、后提供物质基础。,管理目标：化解矛盾，避免恶性事件在本医院发生。,2.2.4.2 补偿机制,建立风险的补偿化解机制 医院对医疗风险增加财力投入,笔者建议：建立“医院医疗风险基金（0.5 - 1的医院年产值）”用以支付： 保险业：完善“医疗责任保险”以应对医疗事故的赔偿；建立“医疗意外险”以应对医疗意外；建立人道主义基金：补助因医疗而致的人财两空的贫困者，对难以列入保险赔付的医疗纠纷或医疗意外和并发症者进行人道主义的补助。 医院要为病人和医务工作者办实事。,2.2.4.3正确处理恶性事件 设立专门机构，提高专业水平 注意态度文明，防止矛盾激化 医院领导重视，相关部门配合 医院依靠政府，并借社会力量 利用法律武器，维护医方权益,2.2.5.医疗安全链的第四环 反省,2.2.5.1做好医疗事故的反省工作 每一起医疗事故都是一份难得的、活生生的医疗安全的教材，从医疗失误中学习并认真吸取教训。为了使反省的工作发挥到极至，反省要做到: 三个有利，一个受益：有利于提高医务人员的素质有利于贯彻法律、法规和医院的规章制度有利于医院医疗事业的发展受益 而最终的受益者当然是广大的病人。,2.2.5.2 反省中的医院领导与医者,医院领导 要敢于负责 要敢于鼓励创新， 宽容失败，落实安全，力减风险 ，反思从严 ，处理从宽 医务人员要敢于承认自己的失败与责任要敢于说个“不”字：不懂、不会、不能,谢谢！,
