1、医学课件,1,1,第六章 医疗保险制度,医学课件,2,2,主要内容,第一节 医疗保险的基本理论 第二节 国外医疗保险的基本模式 第三节 我国职工医疗保障制度及其改革,医学课件,3,3,第一节 医疗保险的基本理论,疾病风险医疗保险,医学课件,4,4,1、疾病风险,疾病风险是风险的一种，是指人们因疾病而遭受损失的不确定性状态。,医学课件,5,5,疾病风险的特点（一）,疾病风险危害的对象是人，而不是财产物资； 疾病风险具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性； 疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故发生，而且生理、心理、社会、环境、生活方式诸因素均可导致或表现为疾病风险；,医学课件,6,6,疾病风险的特
2、点（二）,疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交错、相互影响，从而加重风险带来的危害和损失； 其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病风险因人而异，因病而异，不能定额经济补偿。健康的损失不一定能够用经济补偿； 疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭，还具有社会外溢性。,医学课件,7,7,2、医疗保险,医疗保险的概念 医疗保险的基本特征 医疗保险制度的形式 医疗保险的覆盖 医疗保险系统的构成 医疗保险基金的筹集和支付 保险对医疗消费的调节方式 医疗保险的副作用,医学课件,8,8,1）医疗保险的概念,医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的
3、规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。 从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来的损失的保险。 从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必要医疗服务费用的保障制度。,医学课件,9,9,广义与狭义医疗保险,广义医疗保险：又称健康保险，它不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括预防、健康维护以及对分娩等的补偿。 狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。,广,医疗保险,义,健康保险 (Health insurance),疾病,人身伤害,死亡,医疗费用,收入损失,狭,义,医疗费用保险,(Me
4、dical insurance),医学课件,10,10,2）医疗保险的基本特征,医疗保险的保障标准只能依患者病情而定，不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，保证劳动者患病后就医机会均等； 医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法。,医学课件,11,11,3）医疗保险制度的形式,按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 按保险费的支付形式分： 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分或全部费用。 共付保险：支付一定百分比。 限额保险：超过一定额度由病人自付。,医学课件,12,12,4）医疗保险的覆盖,人群覆盖面 是指一定区域内居民拥有医疗保险的人口比例。 覆盖程度 是指投保
5、人的医疗费用可以得到保险组织减免的比例或报销范围。 覆盖种类 是指保险组织对投保人提供的保险项目。,医学课件,13,13,5）医疗保险系统的构成,医疗保险机构、被保险人、医生,医学课件,14,14,6）医疗保险基金的筹集和支付,筹资渠道 政府、单位、个人 支付方式 现付制 预付制 后付制 一体化方式,医学课件,15,15,7）保险对医疗消费的调节方式,起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制,医学课件,16,16,8）医疗保险的副作用,医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本身或社会所期望的。主要包括： 逆向选择（adverse selection） 医疗
6、服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿意购买医疗保险。 道德危害（moral hazard） 有保险者希望消费过多的医疗费用 诱导需求（Induced Demand） 医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。,医学课件,17,17,第二节 国外医疗保险的基本模式,全民健康服务制模式社会医疗保险模式商业性医疗保险模式储蓄医疗保险模式,医学课件,18,18,全民健康服务制模式,全民健康服务制又称国家医疗保险模式，是指政府直接举办医疗保险，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向居民直接提供免费医疗服务。 代表性国家：英国,医学课件,19,19,社会医疗保险模式,社会
7、医疗保险模式是指由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度形式。 社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴。 代表国家：德国、日本、韩国等,医学课件,20,20,商业性医疗保险模式,商业性医疗保险是指由商业保险机构提供的，居民自愿购买的医疗保险。 商业性医疗保险的特点是自由、灵活、形式多样，适应社会多层次需求。 代表国家：美国,医学课件,21,21,储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。 其主要特点是以家庭为单位的“纵向”筹资。 代表国家：新加坡,医学课件,22,22,第三节 我国职工医疗保障
8、制度及其改革,我国职工医疗保障制度的建立和发展过程 公费医疗制度的建立和发展过程 劳保医疗制度的建立和发展 我国职工医疗保健制度的基本内容 我国职工医疗保障制度的改革,医学课件,23,23,改革背景-改革的必要性,大势所趋，势在必行包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低 建立社会主义市场经济的必然要求建立“安全网”和“稳定器” 提高广大职工健康水平的重要措施解决就医难与因病致贫，保障基本医疗 促进医药卫生体制改革的动力优化资源配置，提高资源利用效率,医学课件,24,24,改革背景-国务院医改决定,国务院医改决定的主要精神医改任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，
9、根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，保险水平要与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。,医学课件,25,25,改革背景-国务院医改决定,国务院医改决定的主要精神基本原则：低水平，广覆盖，双方分担，统账结合,医学课件,26,26,统筹基金与个人帐户构成示意图,单位缴费 70% 统筹基金 支付住院大病 工资 6 %30% 个人缴费 全部 帐户资金 支付门诊小病工资 2 %,改革背景-国务院医改决定,医学课件,27,27,统筹基金使用示意图封顶线 年工资4倍起付线 年工资10%,补充保险解决,主要由统筹基金支付，个人负担一定比例,个人帐户支付或个人自负,改革背景
10、-国务院医改决定,医学课件,28,28,改革背景-国务院医改决定,国务院医改决定的主要精神抓好“一分、二定、三目录”一分：实行医、药分开核算，分别管理二定：定点医疗机构、定点零售药店三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的标准,医学课件,29,29,主要内容-实施方案,资金筹集：10+2+2 职工 2% 基本医疗保险 单位10% 单位 2% 地方附加医疗保险 缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位缴费基数之和 保底封顶：保底60%；封顶300%,医学课件,30,30,城镇职工医疗保险 保险筹资与分配,医学课件,31,31,城镇职工医疗保险 个人帐户计入资金,医学课件,32,32,城镇职工医疗保险 住院及门诊大病支付办法,医学课件,33,33,城镇职工医疗保险 一般门急诊支付办法,医学课件,34,34,第四节 我国农村合作医疗制度及其改革,我国农村合作医疗制度的建立与发展 我国农村合作医疗制度的基本特点与形式 我国农村合作医疗制度的改革,
