1、以風險評估模式加強手術室用藥之作業安全,台灣財團法人奇美醫院 手術室小組長 鄭孟招,前 言,美國健康照護組織評鑑聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Organizations,簡稱JCAHO)對病人安全的推展相當積極，在2001年修改的評鑑標準中指出，醫療組織每年至少要有一次在高風險的服務流程中執行風險評估，並應以謹慎和積極的態度來防範潛在的風險產生(JCAHO,2002)。失效模式及效應分析(Failure Mode and Effects Analysis,簡稱FMEA)是JCAHO支持並推薦在醫界使用的風險分析評估方法，因此
2、本專案選定手術室內部流程中用藥安全，運用失效模式及效應分析(FMEA)進行評估，提高用藥正確性。,現況分析現況執行流程,手術室護理人員的備藥 流動護理師準備藥品 以無菌方式請刷手護理師抽取後主刀醫師注射手術室護理人員執行給藥 病房護理人員備藥帶入手術室等候室流 動護理師接病人進入手術室房間病人完成麻醉即給予注射,現況分析-影響用藥安全之因素,收集日期：2005年1月至6月以回朔性方式 評估內容：依給藥流程的可能問題點及特性原因，及收集期間曾發生用藥異常及文獻指出用藥之錯誤為依據 評估工具：失效模式及效應分析FMEA量表S.O.D.doc 評估步驟：嚴重度(S)、發生度(O)及難檢度(D)給分，
3、求出高風險指數(R.P.N)流程 公式：R.P.N =(S) (O) (D) R.P.N100,手術室用藥評估量表FEMA表.doc,現況分析- 造成用藥高風險作業步驟之因素分析,制度面備藥與執行者不同人醫師開立醫囑不明確人員面-人員未遵守給藥原則 其他單位帶入手術室藥物不正確醫護人員缺乏給藥安全的警覺性 非專科護理人員執行抽藥,問題確立,經由失效模式及效應分析(FMEA)評估表，分析手術室用藥安全之高風險指數(R.P.N)之問題備藥者與執行者不同人 醫師開立醫囑不明確 人員未遵守給藥原則,專案目的,給藥流程各程序中，將高風險指數R.P.N100者，使其R.P.N值能降至100以下，以避免高風
4、險作業出現。,解決方案,1.建立手術室用藥安全作業指引2.制定藥物辨識方法加強人員對藥物的警覺性3.列入手術室指標定期監控,執行過程計畫期,2005年1月成立本專案小組，分配工作及收集資料，並選定改善案主題及擬定執行進度表。 2005年2月1日-4月20日以實際觀察及直接參與給藥作業過程，收集相關資料及進行文獻查證。 2005.04.0504.20依文獻對手術室給藥作業流程製定用藥安全FMEA表，將影響正確用藥之可能原因探討分析，確定問題，將高風險指數R.P.N100者，與小組人員共同擬定解決方案。 2005年5月19日於病房會議中說明手術室給藥作業流程。,執行過程- 執行期I (2005年5
5、月-10月),建立手術室正確用藥作業標準指引：1.依台灣醫院協會手術病人安全作業指引，制定適合本院手術室之正確用藥作業安全指引提供手術室人員執行給藥之依據。2.手術室用藥除護理人員需依三讀五對給藥外還包括外科醫師也應遵循，因此加強三者共同核對之規範於不同時機不同人員進行給藥確認。,執行過程- 執行期II,制定藥物辨識方法加強人員對給藥安全的警覺性：1.給藥劑量錯誤異常事件之案例研討及經驗 分享。2.收集單位內專科特殊藥品，以實圖提供於公佈欄，以利人員辨識，一週後對所有人員進行不定期測試，並加入在職教育之自 學課程內。,執行過程- 執行期III,列入手術室指標修定作業查檢表定期監測 ：分三個時機
6、核對藥品手術前(等候室)、手術中、手術後(記錄)，以杜絕病房備藥錯誤時在術前即發現更正，勿將錯誤的藥物隨病患送入手術室。E:給藥圖片 008.jpg,結果評值,結 論,本專案運用FMEA評估方法找出用藥高風險指數(R.P.N)藉以改善給藥流程之程序，使其R.P.N 值能降至100以下，以預防給藥錯誤。 建立醫護人員對於病患安全的觀念，用藥安全的正確性，針對執行過程及結果分定期及不定期監控，以落實執行各項改善措施，並以書面建立標準化，提供人員有依據可循，做到說寫作一致之全面醫療品質管理。,主講者小檔案我來自台灣南部財團法人奇美醫院從事手術室護理工作 13 年現任手術室小組長及培訓副護理長很榮幸與護理界的先進們交流我的E-Mail340001mail.chimei.org.tw歡迎與我聯絡,台南縣位置圖,古 都 古 蹟 小 吃 黑面琵鷺,赤 崁 樓,黑面琵鷺,擔 仔 麵,孔 廟,棺 材 板,台 南 縣,台 南 市,奇美醫學中心位置圖,謝謝聆聽敬請指教,
