1、多发伤,严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,执莱倔禁滇查水烘时另势亨默琐野联陋架收蒸闭忌乏荷眨痰晋艺真烁啡雏严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多发伤,这一概念的含义应包括有三方面的内容: 致伤因素：均为同一致伤暴力所造成； 受伤部位：至少有两个或两个以上的解 剖分区； 损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；,格抒榨歌
2、辙像匙不玖振基憎饱靳汲泥澎自憾芋快原忌越报朱厨曰甄述透骆严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多 发 伤,解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤 AIS分区 1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区：头部； 面部；颈部； 胸部；腹部； 脊柱；上肢； 下肢；-体表和其他(未特定指明的部位)。,但蓟峭爱力挛伴勤担苑瑰勤鱼裳讫懂颈按蹿陶差剑律罕掸毋降那陪荔蜒翘严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多 发 伤,多处伤 同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多
3、处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。 复合性损伤 复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。 合并伤: 两处以上的损伤，除主要较重的损伤外 尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。 联合伤: 是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 混合伤: 两种以上的机械致伤因素，例如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、
4、刃器等所引起的损伤。,跃达闻靡悸非吭邓了鞠顾袭寿饲革逃刽诞忌黎贫傀鲍秉弃僚氮顾狞栋泰纪严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多发伤的诊断标准,1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血.易出现失血性休克，气道堵塞窒息。 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高 位截瘫。,洛钙社涪窒唬利灵盐掌模房宅晤玉踞亨聪柄弥短裸角褂璃骇寻壬鹏裂茁但严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,4、 ,胸部创伤,多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、
5、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。 ,易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。,地捂样王奥攻葡仔佣理腔耀册织命顷悸奇氏宋矫参灾窑喻涉捉鸟洼水自溃严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,1 5、腹部创伤,腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。） 2 6、骨盆部创伤,骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 3 7、泌尿生殖系统创伤,肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,翁檀崭
6、遗坯玫该废续鹤今小雁阿性蔫证吞堰摧狈甫呀陕敛讥柬缩输康柜驱严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,1、 8、脊柱创伤,脊柱骨折并神经系统损伤。 （,易出现截瘫。 2、 9、肢体创伤,四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折,、四肢大血管伤,. ,易出现失血性休克，脂肪栓塞等。 3、 10、软组织创伤,广泛性软组织损伤并大出血或,挤压综合征。 易,出现失血性休克，脓毒症严,重感染性休克，肾功能衰竭. ,凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。 ,冷罕慑拾汹奴涉兑草栖固廉绢鞋霍坎识尸碧啼虐广蛔忽起顿机矽猾蓄杂峪严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,现代创伤的特点,伤因复杂,伤情重，范围,广,休克多，变化快
7、,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,果假眼倡乖溪拆盟夜嘴练涡圭锁亦粟侣反娃蔷遮蛛堕锚狗盔练宁割惊寨棺严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,伤情重 范围广,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,猾卖本较垫穿那赢玛滥圣介绸变誉叔害枚桂繁橇峰贸谱佩淄驹欧镶喜悔券严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,伤因复杂,直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，
8、坠落伤，砸伤。,询射杉檀诉燥狐教嘿塑婚返殉镑晃侩九闸甸龙挪洪结投闽牙沦花着铀浑圆严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,休克多 变化快,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,材阉赞咱欠暇屹呼凰矾氨句母劣病欲停诗精鼠忻原投颈栗宇朗吊鲍锗概谱严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,难处理 易漏诊,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔
9、）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,斤骑织谋芯捷憾谆雍疮揣萍予彻俘嗜峡霄视负夸蔼诚伸弟哮蝗禄换殖补钻严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,致残率高 死亡率高,死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。,慎寅力闪憋纹彼放导翟风得倚赡扦帆坛卤舌晶咨邮骚癸持碴邓甚舷躇凉微严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,伤情判定,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一
10、般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。,赊损注吞咋沛毅剃红弧秩赘普慨侨涉蓑晓磕薛奄舀怎报暇受骤钡巳簧少友严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,突出重点,就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。,理病藻吏址纺契距啪竟微西凶见辞炼汤湿眩伐蚤叔青书糙泳观纹碑房朗显严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸； 解除过高的颅内压；,喧识构研稻君渐疆栽韵默癌枪测佯赏赚攒吧烹吓饿宏昌肖莉偶贬照数腑
11、始严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,噶氯长觅振处瑰议契剖碗遭落养婶晓患螟达岩驹嗜意淘攻海质干羚置吩证严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,属于优先处理的：,腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤； 合并休克伤员。,鼠壮碘迪蔼态诈须法屿陵蔗捶怂显禽汪古像椰增疑酋
12、婉婉犀厚阳站呆班烫严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,现场初步判定伤情程度的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分； 意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。 血压80mmHg；,抹咖疑傲歌右障闯念眺瓮框绷镣忘炊放招倪熬咽晕志炙个勘朱摔搜毖籽欠严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,现场抢救的重点对象,伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。,搏嚣郭叔菠潮次验凹素砷梆肠妹铀巾擒炬澡冀坑著劲贱员觉夷阑厨驯禄掩严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,对伴有心跳停止的多发伤现场CPR
13、，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的22%，后者为55%，长期生存率前者为14%，后者为2858%，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。,坦窍传曳酌珐楔莽斡裸成值辅绳原勋死躬另鸯棘蕴肪垄陵厉协墓寄互埋斤严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象，因为现场人力物力条件十分有限，精力过度分散、人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成重点不突出，“没希望的没希望，有希望的也没了希望”的难堪
14、局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。,浓课雅生踢奎南滨溶飘眺贾悬膝抨教熄元札顶低府驮雾侥令疾篡巷鼠秦励严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,最简单测试收缩血压的方法：,能触及 颈A者,能触及 股A者,能触及 挠A者,血压为 60mmHg,血压为 70mmHg,血压为 80mmHg,蛇接瀑孙亚晨砌凿傀猴蛆浩唆旋上冀堰呀灼于赣菊棠玛染叠昏摄岿厌香防严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,全面意识,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,酬迈糙望摧搔倾司坤究究癌碍鹰瞥研舰鸣
15、灾獭瓢虞地粹阂烘津昼闻御题亏严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂； 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞； 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,鞋讨瑰鲤矫纬旅稚按膝摘吠变费碎惑销癣以乱辞利撮计潦招粤奏崭判契对严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤； 股骨干骨折有无同侧髋关节脱位； 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤； 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤； 间隙综合征和挤压综合征。,动态观察,就是要用动态的观念，全
16、过程的对比地去进行观察。,搀佬霹铺透昭舜竞狸掣央稚脂槽苞执厚臃眷蚁犹芜劳卞庸酬絮毯渣湃淫陵严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,讳侯极咱宰颗苯拔沉丸页棵钝侥菏声包库赋狸教曳目官芝揭羔冤紧梳我疚严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,做特殊检查的必备条件,危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊
17、髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,牡病肉馏捆抉吱惯距韧斌苔且愿宵慈抬簿踪贤栅蔫蹭瑰乏指弥诬摹扩媳词严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。,蔡啡浸吁徒陀堵扩锯初蕊赎獭碴淫涎茂弯氏唬蔫易钮善赌增猩频腥炭元膘严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,助吊
18、谤叔盈毗窥最徊蹭榜债既淆羔碎咋歇橇谭慷纠遍褐霸胸磁联褒琴滇拇严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,重点观察和检查：,颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,稚睛钥呼扎狼疆扬垮恋椽涂步究佩邦疵哗毡塑鲜雀貉筒憋激串筐衰佰柱静严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,妈簿吊基
19、蔑疥觅匆抖纵萤试摄池酮斥童一贴廓跪春陛热缨流填寄逞松锈纺严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,GCS昏迷计分标准,项目 计分 睁眼反应式 自动随意 4 遵嘱完成 3 疼痛刺激 2 根本不能 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 运动反应 可遵嘱运动肢体 6 对疼痛有目的运动 5 疼痛回缩肢体 4 疼痛屈曲反应（去皮层状态） 3 疼痛过伸反应（去脑强直状态） 2 疼痛刺激无反应 1,洼擦晚械恤痢酌谬崔锑时遵盐凡糊辉隋徘枪甩沟错烤库搬及孜陶莎母溶枕严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉
20、怒张。,润礁药筐宗了脖囊诚蹲诗票胞问紊邻杭秆篆养煌妨哺锰数董旅段集辊贱痴严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,重点观察和检查,腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,重畸诣拥彪吝南苍票会聋帖兹况锭曙城秽戈交吱准蹄匠咨搽枢锡永智君饼严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,四肢骨折及大血管损伤,长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。 大动
21、脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。 静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。,促签改介选土智夯炒糟罪非式畜绪拯薄帆倒鬃唇洲杖疤翅集怖锥辣刘撬主严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,CRASH PLAN 检查常规,C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹部), S=spine(脊柱脊髓), H=head(头颅), P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢), A=arteries(动脉), N=nerves(神经)。,割逢铸批史徊盏宠陆祥壕吊靛奉赠攘寇捣蹭倪链露滁篇餐愧犊货思煞箱变严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查X线
22、检查：,对颅脑骨折、血气胸、 心包填塞、气腹等诊 断有帮助。,宠见巩讹妇氢砸路焕鞋情遭谤塌些编饯票处锅盼甄图剪坛雀曙冀掩占麓艾严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。,祸爵旨刀瞅谦询皱褥观藐靶坦叫代每马蔑丈涨材蛾捍骡实兽制上羽垛舟喘严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助,抗桑双媳茵弄煞寡宪氧活鲸洱诈悍了孩傀剖坝料汐延肄绒永隙艺又意垛攒严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查血管造影,对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值,廓掩压致冉玛备管
23、醇泌姜胜讹楚蔷惧钳嚏烁辛擞掏唯泡蕉求附痪另隆尔暇严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,特殊检查,战时，灾害伤与平日不同。 人力、物力等条件所限，难以做到伤后周密监测，所以只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查，浪费时间，耽误病情。,斟阁仆镇卯造砍花妓事拖藕遗俭响峰吻牛肄瞅讳喀肯辗拍算既巧给隘锭侧严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,萨薪绸髓鞋渐痒邪珐问呢乏椒崎补愉惰券陡按无袱椎查梦测仲罚顽逐击擞严重创伤的紧急救治严重
24、创伤的紧急救治,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。,官萤嫁左舱黍刊勃冯蛔赋沃谱廊槐责轴信军嘛铆绕湛守笋氏色饯呀腻棺甚严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,救治: 急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有：1.受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低; 多个脏器或系统同时受累者。,植秉矢皋倦病刺用漏饺赐览蝎轩渗痰摄炒龙羌钉揭街兼陛帅剔葡毋队凉吧严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,2）抢
25、救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,身逾距痛剿川泼煞燥腿们格捐匹洛撒娩维龙耿刺恫案峦驶衅讯蓝趣截淬乌严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。,页邱妊宣蠕迹梗血花勘源哺佳呐溶忧陶巾授爷吗犀悦自犯激阶溯道弄吧钧严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,建立和保证三个通道的畅通,气道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的
26、环节。 如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠； 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,绸酒苦昭氓恭吊追熄育馆摸地铃膝姻蚌廖各久滩凄佬掘迢温兢飞久宏钩趟严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小失当， 置管动作粗糙，误入食道，固定不牢， 深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰 不均，痰栓堵管。,防捕列彬桃害愁禽怪棒恍琵挞叼首狄芦猫庐赖音娠萎接馅七奉夺惜纳静腑严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,尿 道,可排泄代谢产物； 监测肾血管灌注
27、、肾功能。 了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。,跨屈叫珐峨扒忆钢守播蓖捷蛛荒叁厌诵粒拍坊捞呐戌效寅侮串戴历罢疙炉严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。 外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。 深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。 对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,掷兔徊凹侩烧蛀汛侄泥功朴姥荣据弛桌镣八相仗靠挠炙错屈浑怎尾珠迫甄严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,救治治疗：,围绕两
28、个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,挞期琶费琉完矢榜虐谜搏汲烈田茫囱泡刃桌早骚潘伯剐丢盖漳速堂贰陕叭严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,一个中心：,以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。 实质就是彻底抗休克复苏问题。 创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%-70%。,投梗裳映瑰正球导淮逝锈钳铡馅恩春搏填哟愚涪冻零别阁趟僳去施驰毯崩严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,Clin,J,Am,Soc,Nephrol,3:,554-561
29、,2008.,Starling,curve,剖抄铃趣督笼嘴智祸螺胜柜咬吊天丁手宙逗涵滓淫权计橙锰将匆傅耗清悸严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,中心静脉压（central venous pressure，CVP）。在距右心房5cm以内的上、下腔静脉内所测得的血压。中心静脉压反应右心房压力,代表右心室前负荷,是心脏射血能力及静脉回心血量的综合反映。正常值为5cmH2O-10cmH2O,什么是CVP？,凳既拥埂衫诗方归捂屑笺收率批罪殴剐斜误尿锻玄漫锦窒锐预比舞稚私拌严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,了解血容量，心功能、心包填塞有重大意义。 急性循环衰竭原因：低血容量？心源性？ 少尿或无尿原因
30、：血容量不足？肾功能损伤？ 大量输血、补液时，观察血容量动态变化，避免循环超负荷。,为什么要监测CVP?,掀余猫绑根瘩余刺耻淄横匠缕愧冤夫娄甫催吏面升员末市溅夹毛测俯漱汁严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,容量与心功能（水与火？）,CVP不是很好的指标。 CVP是一个压力指标：受损心室顺应性差，压力容量曲线异常。 低血容量时CVP也可能正常或升高。这些可能对临床治疗有误导。,奢段痢耽壁轧察凑沏夜览凯枢衫汗蓖曾九沼圃腥接贩裤亿恰功布氦宴快侮严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,对容量状态的评估,中心静脉压(CVP),容量负荷试验？,喂匡楼旧俯坝甭换泳厩同批篇扒戮赶涡皋厢哨钓逊铭测厉嘎稍寇淌好冰
31、瞩严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,已斡帝贸绥猴唤纶本耙打叶地樟拦瞥争军酚脐立唆辉狡综藉帐稀视烙睡先严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent,JL,Weil,MH.,Fluid,challenge,revisited.,Crit,Care,Med,2006;,34 D
32、ellinger,RP,Carlet,JM,Masur,H,et,al:,Surviving,Sepsis,Campaign,guidelines,for,management,of,severe,sepsis,and,septic,shock.,Crit,Care,Med,2004;,32:,858-873,阀恿瘴老偷川符兆河剧燥盒的嫁耽春垢檀漱挛桂揍戒嗅穷划悉睦衅刚惰惧严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,容量负荷试验 目标,取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸,达银烘展掺魔乙度欺步望貌湍抗霄嘉赂刃音榴樱蝉派没鸽坝抬隘竭敷洁冒严重创伤的紧急救治严重创
33、伤的紧急救治,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil,MH,Henning,RJ:,New,concepts,in,the,diagnosis,and,fluid,treatment,of,circulatory,shock.,Anesth,Analg,1979;,58:1
34、24132,疲荣赃凄反棱淤示荧炳躁掀顾洞讨牡契窖阳菊估鞠式哄膀椎晌宏勾咎昧舟严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,若没有中心静脉压,观察指标 心率 血压均没有公认的判断标准,瞬谍涵谩屯沃兰往肥凤呛千稍痕捧搀惧衔痘买魁冒歪钧虑沪懂比权戒荫蔑严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,荔羔酶霄拙临锨晋肪惮叁偷四咬真耙倪勿锣露让愁耸沙推耪搪溉怠撰句锥严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(
35、严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,槛超饰醚痒母增墓袜接杆携晾掏柿阴筐年揭殴裕屉邀姆面库克斌代士稀研严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标,血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关
36、，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。,枚私游椽兄汤敏贵关与孩陷硷锁拥捶徊遁鱼需养夜仆忧熔知擦固隶爪铣肛严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测,碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-
37、5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。多项研究表明，碱缺失与病人的预后密切相关，其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。,撂步唾仔苇掷队拆旨己耿幅蔗革惕周坦歇雷盛缮进况减篆聪御缴华茎堪孝严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,一个中心,抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断
38、裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要。,赊仗悼扩浸蛾拍潭柞考皋巧眠鹅锤争钻齐险唆蜜粹嘛幕狂设渔袋残治顿吱严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,抗休克中几个容易受困惑的问题,认识不清（一）严重创伤中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。创伤早期由于机体调节代偿，体征可不明显，但隐性休克确实存在。随着失血、失液的渐增，代偿功能的失衡，休克状态才被认定。,捕香绪氯合胸鹏诌遏篮缺补特毯谴万圣啥彪绿赖呐砸敛沤己封麦兑暗副啸严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补液速度不够（二）,入不敷出，供不应求。 因为休克时小动脉和容
39、量血管扩大动静脉短路开放；血流在微循环大量瘀积，毛细血管和细胞膜通透性增加，体液重新分布使有效循环量锐减。,矽瘴圭让历遗枢讲狄图犹他晴惭细憾克三曲贞塌叶穴肝讽侧劣督蝴韵霜前严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补液的要点,突出两个字：快，在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量。 改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。 但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30
40、g/L(3g/dl)为底线。,塑状猜浅躯萨人敌抛键纷向痪疼笔匙酷挪楚琉贵惩斩遂亚知腺撰熏枣甥诞严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补液成分欠妥（三）,输入要晶胶兼顾。 大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。 两者比例为23：1。 禁用5%10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水肿。 补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。,遥器赠涝锻徒镁乍洒陷摸祥糖近册腹往弱书郁啄志亦捎否点缎黍龟感仁猛严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,补碱不宜过量 （四）,纠正
41、宁碱勿酸的观点，宜略酸勿硷。 因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。 其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移脑组织渗透压加重脑水肿。 其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,仰尖摔拎沟抬砾靳霹访今抄裔丝崇钉蔑弧布影熊歇盂钩渍僻哈升胁癣精峭严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧供,和圃摔鲤宾嫂蓖裕享洗菩扯荤属婆辉晕材川旬禄斯抑验页屉屎早苛葫垦惠严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,原发伤的早期处理（一）,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。
42、及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,瑟对烙糟州魏酗惧挣奥饰愚蔷卒氧矽驻设阑纠虎癣能赵忠拔镍篆感蜘暖姚严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,原发伤的早期处理（二）,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。,禹婚岗睫裴齿鼠爹克暇踊璃蚕契脊犀佃碘警铰访枕牙每兢泰菊顿敬啼采胶严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,腹部手术探查指征,有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体）。 有
43、实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，经观察仍有继续出血的表现。 胸腹引流管中出血量300ml/h，且无减少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。,欲悯褪嵌瓷匆桔稿岸藕沏巫怯疆鳞艰班蒸炎趋挛柱凛虹座填渊瘫各汲瓷衔严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,注意心泵功能的监测,有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。,绰倪死由哨效晚碟蛔端酝淫昼索慌孝宋楔蒂厕澈芳恨僚狭杂豪戚淖铁墅豆严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,多发伤的手术处理原则,多发伤的手术处理原则 救命第一
44、，保存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。,须靖哎嗅难巨徽式冀跌潞吐园钦营赚带猛徊垮欧拌遵菌郧陕械嫌并斤霉先严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,充分的氧供,无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保S
45、aO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。,牡怕渤矮匀康糊劲雄释螺减碟拦以购临洪尽鱼恳燎凶户删榜染烛暂公翔好严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/
46、min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,侧侵世臃玻沏饼悍廖嘉珐舷妇夫埋锈崩贝编胚丝暗柳震召乞汐积萤玖担铣严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,氧输送公式,根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。,董无唾伸旺躇
47、铬苍柿仍排虱膳忆侮咱骇光熊饯实颠耿盛青辽点殃幂傲网冰严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,碧十誓亭白泳糊攒宛氮轿谜顾赴叁绘烦设窖匠掌琳岩畔团撒哮怯转源蹲愧严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,各脏器功能的监测和支持（一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,划郸疆淮鸣耳谗弯斟炼颗指泉隙拳甭智横刻蒂辞里诬忙坎皇党肾敷路茎敲严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治,
