1、中西医结合抗肝 纤维化的研究进展,中南大学湘雅医院 李家邦教授,肝纤维化（hepatic fibrosis,HF）是一种病理概念,指肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（ECM）的增生与降解失去了平衡进而导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程。轻者称为纤维化，重者进而呈现为肝小叶结构改建，假小叶及结节形成，称为肝硬化。,一、概念,肝纤维化是多种病因导致肝硬化的病理基础，是肝硬化的必经阶段，是判断慢性肝病进程与预后的重要标志，是导致肝衰竭、门脉高压重要病变，抗肝纤维化治疗是慢性肝病治疗的重要组成部分，能减轻肝损害，阻抑肝硬化发生。,二、肝纤维化发生机制,主要机制是肝星状细胞（
2、HSC）在肝损伤过程中被激活，发生增殖并经表型转化成为肌成纤维细胞（MFB）进而大量生成、型胶原、层粘蛋白（LN）、纤维连接蛋白（FN）、透明质酸（HA）等ECM，导致ECM合成与降解失衡并沉积到肝组织积中，其主要病理学改变为胶原纤维从汇管区基本正常，未被分隔或改建，无假小叶形成。,（一）湿热疫毒入侵与正气不足 肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的早期阶段和中间环节，中医学虽无此病名，根据其临床表现可归属于胁痛、黄疸、积聚、肝着等病症范畴。形成肝纤维化的病因有病毒性、血吸虫性、酒精性，胆汁性和中毒性等。,三、慢性肝炎肝纤维化的中医病因病机,中国人群肝纤维化发生的主要原因是病毒性肝炎，其病因有以
3、下几点：外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾失健运，湿热疫毒交蒸于肝胆不能疏泄。饥饱失常，嗜酒过度，损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊 内生，郁而化热，熏蒸肝胆。,情志失调，肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀。素体脾胃虚弱，久病或劳欲过度，致精血亏损，肝阴不足，血虚不能养肝。总之，本病病因复杂，正气不足是慢性肝炎肝纤维化发病的原因，外因多为湿邪实并存，虚实夹杂，二者互为因果，影响疾病发展，变化与转归。其病理过程多为“邪侵而正虚，正虚而邪恋”。,研究结果表明，在急性肝炎时就有轻微肝纤维化发生，在慢性肝炎时，肝纤维化已是很明显的病理学特征。由于湿热疫毒在体内持续作用，
4、致部分肝炎患者迁延反复转为慢性，甚至发展成肝硬化。另一方面，内因正气不足不仅是病毒性肝炎的主因之一，也是肝纤维化发生不可忽视的一个方面。,正气不足，尤其是肝脾不足，湿热毒邪易侵入，或感邪后不易祛除。临床上乙肝和丙肝患者可转为慢性，其中与正气不足，抗病力弱，免疫功能低下密切相关，因此，认为慢性肝炎肝纤维化的主要病因是湿热疫毒入侵和正气不足。,（二）肝郁脾虚血瘀兼湿热是病机关键金匮要略云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。乙肝纤维化过程中，常累及脾，出现脾失健运的病理状态。肝病传脾主要与两方面因素有关：一是急性期治疗失当，肝郁日久，乘害脾土；二是素有脾胃虚弱，土虚木乘。,急性期湿热疫毒未净，迁延不
5、愈，湿毒之邪困遏脾胃，损伤肝体，脾失健运之职，肝失疏泄之能，病久湿热损伤肝气血生化之源，肝失所养，造成肝郁脾虚证，进一步则脾土衰败。慢性肝炎肝纤维化虽病在肝，但其病机转化，临床表现均与脾有关，肝郁脾虚，肝脾同病是慢性肝炎肝纤维化的重要病机之一。,又肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅而致血瘀内停；肝为藏血之脏，肝炎病毒内侵，留着肝脏，而成为瘀毒。湿热血瘀毒阻滞肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤，可出现黄疸。因此，在慢性肝炎持续活动、肝纤维化明显进展，甚至逐渐向肝硬化衍变时，临床常表现为虚实夹杂证。,故认为，慢性肝炎肝纤维化的病机关键是肝郁脾虚、血瘀兼湿热，同时在肝纤维化的不同阶段，病机重点也有所侧重。如早期
6、以湿热毒郁结为主，继而出现肝郁脾虚、血瘀毒互结，后期则以肝脾亏虚为主，兼有湿热等。,四、肝纤维化的诊断,目前，肝组织活体检查仍然是肝纤维化确诊的金标准。肝纤维化的临床诊断则主要按病因学分类描述为依据，临床上最常见的病毒性肝炎肝纤维化的临床诊断为为例介绍如下：,病毒性肝炎纤维化在临床上可无明显症状，也有患者主要表现为慢性肝炎的症状和体征：,（一）症状、体征：疲乏无力，食欲减退，可伴有恶心、呕吐、纳差，餐后上腹饱胀便秘或腹泻，肝区隐痛，鼻出血，牙龈出血，皮肤和粘膜有紫斑或出血，女性月经过多，男妇均可有性功能障碍，性欲减退，内分泌失调，女性可出现闭经，皮肤面色黝黑、灰暗、体色素沉着，肝掌和蜘蛛痣肝脾
7、肿大皮肤粘膜可见瘀斑或瘀点。,（二）实验检查,1、肝功能可正常或异常 2、血清标志物型前胶原（PP）、HA、LN、IV型胶原（C-IV）等以及单胺氧化酶（MAO），脯氨酸羟化酶（PHO）活性增高，可提示肝纤维化存在。 3、影像技术，腹腔镜及病理学检查对肝纤维化的诊断有重要意义。 4、各型肝炎病毒的病原免疫血清学检测，可反应病原类型、病毒活性及免疫状况等。,五、抗肝纤维化药物研究进展,最新研究发现，肝纤维化甚至早期肝硬化都可逆转的，因而促进了抗肝纤维化药物的研究，理想的抗HF药物应具有长达几十年的良好耐受性，对肝脏有特异的靶效应，且无毒或低毒，现分两大部分介绍抗HF药物即化学药物、基因药物。,（
8、一）化学药物,抑制或减轻炎症反应药物 炎症和免疫反应在HF发生发展过程中发挥重要作用，抑制或减轻炎症和免疫反应必将有助于HF的预防或促进其逆转，许多药物具有抗炎活性，可阻断刺激物对肝星状细胞（HSC）的激活。,1,熊脱氧胆酸对原发性胆汁性肝硬化病人有益，一定程度上源于其抗炎活性；解热抗炎药甲苯吡啶酮能有效地逆转实验室HF有抗炎活性的药物马洛替酯在动物模型上可保护肝细胞、减少肝胶原沉积。,特异性中和某些致炎因子或补充某些抗炎因子是抑制肝脏炎症的另一途径，白介素-1（IL-1）受体拮抗剂或可溶性肿瘤坏死因子（TNF）受体或减轻肝组织炎症坏死，减轻HF程度；重组白介素-10（一种强抗炎和抗纤维化因子
9、）治疗慢性丙型肝炎，初步结果表现可改善肝脏炎症，逆转HF。,抑制肝星状细胞（HSC）激活药物 HSC的激活在HF发生发展中处于中心地位，调控相关的信号传导通路可为研究抗HF药物提供一个确切的平台3。静息状态的HSC激活则是一个非常重要的靶点，其中最初实可行的方法就是减轻氧应激（oxidative stress）。,2,抗氧化剂（包括-胡萝卜素、维生素E）在动物试验或人体内证实可抑制HF的发生，水飞蓟素（silym arin）亦有抗氧化作用，临床证实能改善酒精性肝硬化，其他抗氧化剂也可减少HSC的激活4。,型干扰素（IFN）具有明显阻止HF进一步发展以及降低纤维化水平的作用，主要机制为阻止HSC
10、的增殖和活化，减少胶原成分mRNA的转录。IFN-a具有与IFN-类似的作用，可能还具有胶原酶样活性功能，已在丙型肝炎晚期HF病人中进行临床试验。,肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor,HGF）在HF动物模型中对HSC的激活也有抑制作用，其作用机制转化生长固（TGF-1）的活性有关，化学合成的过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）配体（如噻唑烷二酮类药物）也可下调HSC的活化。, 维甲酸（ATRA）能抑制HSC前胶原蛋白，纤维黏连蛋白（FN）黏连蛋白合成及促进单核细胞分泌胶原酶；抑制HSC活化，并使活化的HSC向静止态逆转，从而使ECM合成减少。但长期大量使用对肝细
11、胞可能有毒性作用，也有人报道维甲酸虽能减少型胶原体，但维甲酸作为HSC内含物，有增加型或型胶原的可能，不一定利于对HF的治疗。,阻断HSC的增殖性、纤维生成性、收缩性及前炎症性反应类药物 HSC活化是HF发生的关键，活化的HSC具有增殖、纤维生成、致炎和收缩等肌成纤维细胞的表型和生物学行为，阻断该细包的活化与增殖是目前抗HF的中心策略。,3,TGF-1是最主要的HF促进因子，采用可溶性TGF-受体，单抗或蛋白酶抑制剂等方法阻断TGF-活性，在动物模型或细 中培养证实对肝纤维化有效5。,调节血管活性物质活性的措施也可用于HF治疗，内皮素-1（ET-1）通过内皮素受体（ETR）促进HSC收缩，增殖
12、及胶原合成。其拮抗剂具有抗HF和降低门静脉高压的作用，机制可能是减少ET-1或增加其生理性拮抗物质一氧化氮(NO)。选择性ETR拮抗剂LUl35252。,血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素I受体拮抗剂在动物实验中也有抗HF作用。与之对应，舒血管物质如前列腺素E和NO则可抑制HSC增殖。可溶性精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸三肽(RGD)能与HSC膜上的整合素膜受体竞争性结合而阻断ECM对HSC的影响。动物实验中发现可抑制HSC增殖，减轻HF程度。,激活的HSC发生凋亡是HF消退的主要机制之一。HSC凋亡则活化HSC的绝对数量减少，既可减少胶原合成，又可通过减少金属蛋白酶组织抑制物(TIMPs)表达使
13、对胶 原降解的抑制减弱。,促进HSC凋亡类药物,4,静止期的HSC不发生细胞凋亡，但激活期的HSC会凋亡，其机制可能与CD95/CD95配体系统有关。体内试验发现，急性肝损伤早期HSC数量增加，进入恢复期后，激活HSC由于细胞凋亡数量迅速下降。曲霉菌素在体内外均可诱导HSC凋亡，使活化的HSC数量减少，HF程度显著减轻6。,促进肝脏细胞再生类药物7HF发生过程中伴随着肝脏实质细胞的凋亡和坏死，有害刺激条件下发生的“病理性凋亡可导致趋化性、炎症性因子的释放，肝实质细胞的凋亡是肝损害及HF的主要动因，应予阻断。,5,HGF在肝脏的发育和再生过程中起到不可替代的作用，多途径增加体内的HGF，是治疗肝
14、硬化、刺激肝再生的合理选择。支链氨基酸对肝硬化病人有益，其机制可能是刺激HGF生成8。,细胞保护类药物,6,本类药物的作用机制为保护肝细胞阻止其凋亡。枯否细胞、HSC、窦状内皮细胞等能产生前列腺素E1(PGE1)，作为局部激素作用于肝细胞，具有保护肝细胞、阻止肝细胞坏死，改善局部微循环，调节免疫病理反应。抑制HF等多种作用9。,有报道二甲基前列腺素E2(DMPGE2)可抑制慢性营养性肝损伤模型鼠肝内胶原的沉积，显著改善CCL4诱发HF大鼠模型的HF程度，在实验性胆汁性HF尚能减少对PDGF和TGF-1的反应性。S-腺苷甲硫氨酸(SAM)作为一种改善细胞代谢的生化药物，可防止肝脏因胆汁淤积等导致
15、的肝炎，脂肪肝和肝纤维化，使肝病时炎症与肝细胞损伤减轻，抑制HF的发生与发展，在治疗HF中可作为辅助用药。,血小板源性生长因子(PDGF)和TGF-是HSC活化及产生ECM的主要刺激因子，HSC活化后可分泌PDGF和TGF-，二者反过来又可促进HSC的增殖，形成细胞因子自分泌放大环。中和PDGF和TGF-、针对这两种细胞因子的配体拮抗剂和受体阻滞剂，已引入抗纤维化的实验研究。,抑制或中和细胞因子活性类药物,7,并取得了一定的效果。例如，TGF-1受体竞争性抑制剂可有效地阻止大鼠胆管结扎后HSC的活化，TGF-抗体在实验性肾纤维化有应用成功的报道。但相关的研究多局限于细胞培养，临床应用尚有一定难
16、度。,抑制TGF-活性可达到抑制基质生成和促进基质降解的双重目的。TGF-1抑制剂有：(1)Decorin,一种能降解TGF-1的蛋白多糖；(2)潜在型结合肽(1atency-associated peptide，LAP)。一种前TGF-1相关性蛋白，在培养的细胞中具有抗纤维化活性；(3)中和性抗TGF-1单克隆抗体，在细胞培养中显示抗纤维化活性；(4)重组人型抗TGF-I抗体；(5)TGF-I可溶性受体拮抗剂。如反义寡核苷酸、重组甘露糖-6磷酸盐等。,中和炎症性细胞因子方面研究较多的主要有：(1)IL-I受体拮抗剂，在二乙硝基胺引起的肝损伤中对HF有阻抑作用；(2)RGD拮抗剂，能抑制TNF
17、相关性免疫损伤。醛固酮现被认为有致纤维化作用，安体舒通治疗四氯化碳所致的大鼠HF模型，使早期HF分级。胶原面积均低于模型组。,目前抑制ECM的生成已成为绝大多数抗HF研究的基本靶点，多通过直接阻断ECM的合成和释放，或间接抑制TGF-1的活性来实现。除了卟啉羟化酶阻断剂HOE07能较特异性地抑制HSC生成胶原外，几乎所有的抗HF药物均无肝组织和抗HF特异性。,抑制ECM合成及分泌和增加瘫痕性基质降解类药物,8,该类药物包括脯氨酸羟化酶抑制剂，山黧豆素(1athyrogen)类、金属离子络合剂、秋水仙碱及新合成的秋水仙碱衍生物、卤夫酮10、前胶原肽及前胶原向胶原转化的抑制物、脯氨酸类似物等。此类
18、药物的毒性一般较大，或只对某一类型的肝纤维化有效。尚未应用或广泛应用于临床。,胶原是ECM的主要成分，促进胶原降解无疑能延缓或逆转HF。增加瘢痕性基质降解类药物是指具有胶原酶活性或增加胶原酶活性的药物，理想的促进胶原酶活性的药物宜针对间质胶原而非基底膜基质。,细胞松弛素、TNF和IL-I都可以增加或促进胶原酶的产生与合成，从而减少胶原合成，增加基质降解，但相关临床研究不多。Lieber等11报道不饱和卵磷脂(PUL)能减轻狒狒的酒精性肝硬化，使HSC的胶原酶活性升高。青霉胺也具有增加胶原酶活性的作用。,基质金属蛋白酶(MMPs)催化胶原降解，其活性受尿激酶型纤溶酶原活物(uPA)和TIMPs等
19、调节。增加uPA的表达必将有助于HF的消退。TGF-1拮抗剂可通过下调TIMPs和增加间质胶原酶的净活性，促进ECM降解。,（二）基因治疗药物,基因药物是一类特殊的药物，其成分是特定的核苷酸序列。目前基因治疗主要集中于调控HF相关细胞因子的表达，研究较多的有TGF-，HGF及IFN-常见的方法有：通过基因工程技术阻断TGF-在肝脏的信号传导14，增强肝细胞生长因子15、IFN-16，uPA、单核细胞趋化蛋白-117在肝脏的表达，抑制胶原，mRNA表达，增加MMPs活性，抑制炎症反应的发展 。,通过核酶高度靶向性地对HF有关内源性RNA进行破坏，通过载体将抗HF基因导入靶组织，证实均可改善肝纤维
20、化或硬化患者或动物的肝功能，缓解肝纤维化，甚至使肝硬化动物免于死亡。,理论上有效的抗纤维化基因治疗需符合以下条件：(1)有明确的分子生物学机制；(2)药效学上的优势；(3)药物能在靶环境中维持较长的时间，或能在损伤部位无限期的存在。在各种载体中腺病毒蒙体具有一定优势：对肝细胞有较高的亲和性，并稳定转导HSC；注射后主要集中分布于肝脏，可减少机体产生全身性毒性。,抗HF的基因治疗能阻断HF的发展，刺激肝细胞的增殖或恢复肝组织结构的完整性，令人鼓舞。但转移外源基因进入肝脏的方法和载体系统还受到一定的限制。例如腺病毒蛋白的免疫原性细胞毒性，逆转病毒载体转染效率相对较低。由于HVJ-脂质体介导钓基因转
21、移比直接注射裸DNA的效率更高。此方法可能更适合应用于人体肝硬化的治疗。,其次，上述基因治疗都是单基因治疗，效果较局限，再者。人体HF发生机制更为复杂，需要考虑的方面更多，基因治疗有可能引起基因组的改变、不利于人类基因的传递和稳定。此外，抗HF药物疗效的判断是基于实验性肝损伤。而且在肝损伤早期治疗，这有益于了解药物的活性及机制。但临床上大多数患者通常是已经有HF才前来就医，这些患者肝脏正在发生进行性炎症和HF，上述基因治疗是否有效，有待深入研宄。,最后提及双环醇的抗HF作用，该药是中国医学科学院药物研究所创制的国家一类抗肝炎新药，已获国家批准正式生产，广泛用于临床慢性乙肝患者的治疗。药理研宄发
22、现双环醇对多种类型的肝损伤具有明显的保护作用，能抑制肝和T淋巴细胞Fas/FasL mRNA的表达，兼有一定的抗肝炎病毒效果18-20。,为了解双环醇在治疗肝炎长期用药过程中对HF是否有防治作用，在证明双环醇对大鼠HF有抑制作用的基础上21，作者进一步采用ccL4和二甲基亚硝胺诱发的小鼠肝纤维化模型，发现双环醇既能预防HF的发生，又能促进己形成的HF的消退。,其疗效和保护肝细胞，抑制炎症反应，调节肝TGF-SMAD信号传导，降低肝脏层黏连蛋白，血小板源性生长因子、MMP2、TIMPI及羟脯氨酸含量，增加肝脏胶原酶活性有关。慢性肝炎久治不愈最终发展为肝硬化，肝癌。如果能在治疗肝炎的同时、又能发挥
23、防治肝纤维化的作用。则具有重要的理论和实际意义，很值得在临床观察双环醇抗HF的效果。,六、中医治疗肝纤维化进展,（一）发挥中西医结合思路优势，提高中医药抗肝纤维化的疗效慢性肝炎抗肝纤维化治疗的总体策略应包括病因的祛除，抑制炎症反应，减少细胞外基质(ECM)的增生与促进ECM降解以及改善微循环与代谢障碍，减少并发症 (如门脉高压形成)等多环节。,目前虽仍以活检肝组织学检查为肝纤维化诊断与疗效判定的“金指标”，但其获取肝组织的“局限性”已受到一定程度的关注，已开始重视临床的综合评价，尤其不能忽视肝病慢性化有关肝功能指标(如血清AST/ALT比值、白蛋白/球蛋白比值等)以及与肝纤维化血清学指标相结合
24、的综合模式在抗肝纤维化治疗评价中的作用。,针对原发病的有效病因治疗是抗肝纤维化治疗的首要对策。如病毒性肝炎的有效抗病毒治疗，血吸虫病的杀虫治疗以及酒精性肝纤维化的戒酒等。当前西医学治疗的主要进展体现在病因(抑制病毒复制)及对症治疗。,中医药治疗的特点改善疾病的病理状态(辨证论治是针对整体病理状态的病态治疗学)，因而临床诊疗过程中发挥中西医结合的思维优势，是进一步提高抗肝纤维化治疗效果的重要途途径。,综观目前研究进展，中药抗肝纤维化的有效性已获不少可靠证据。如扶正化瘀胶囊临床试验治疗前后两次肝穿组织学观察(试验组50例，对照组43例)表明，试验组肝组织纤维化分期逆转率为52；复方861合剂临床治
25、疗前后肝穿刺(治疗组52例、安慰剂组50例)研究表明。其总逆转率52。由于西医迄今未有理想的抗肝纤维化药物，肝纤维化的中医药治疗更凸现了其特色和优势。从目前研究看，中医药抗肝纤维化有如下特点：,1、活血化瘀结合扶正固本为中医药抗肝纤维化的基本治法中医药防治肝病的长期临床实践给抗肝纤维化的中药研究奠定了坚实的基础。特别是前人对肝硬化治疗的理论总结和处方用药经验，为当今中药抗肝纤维化的组方和方药筛选提供了线索和捷径。如姜春华的下瘀血汤、王玉润的桃红饮等治验。,迄今，有关抗肝纤维化复方研究的方法组方主要集中活血化瘀和扶正(益气养血或补益肝肾)两大类的结合。如：强肝软坚汤（黄芪、白术、茯苓、生地、当归
26、、白芍、丹参、郁金、丹皮、栀子、鳖甲、菌陈等)，扶正化瘀胶囊（丹参、虫草菌丝、桃仁、七叶胆、五味子、松花粉6味）；复方861合剂（黄芪、丹参、鸡血藤等10味）；,复方鳖甲软肝片（鳖甲、赤芍、三七、冬虫夏草等11味）；柔肝冲剂（黄芪、丹参、郁金等）；丹芍化纤维胶囊（汉防已碱、丹参、赤芍、黄芪、银杏叶等），以及实验证实有效的古典方药则有大黄屋虫丸，鳖甲煎丸乌鸡白凤丸等。,迄今报道对实验性肝纤维化有抗肝纤维化作用的中药单味药和有效组分大致有：丹参及丹酚酸B、黄芪，当归、虫草菌丝及虫草多糖，柴胡、姜黄，田三七及三七总苷，螺旋藻，白背叶根、桑黄、汉防己甲素、桃仁提取物、氧化苦参碱，川芎嗪，皂角刺提取物黄
27、颜木素、灯盏细辛黄酮，葫芦素B、齐墩果酸、甘草甜素和甘草酿及甘草次酸、牛黄酸、苍术酮、股蓝总皂甙、钱草总生物碱等。其中多数也为活血化瘀药和补益药及其有效部位。,2、中药复方的抗肝纤维化作用通过多途径药理作用实现，肝纤维化发生机制十分复杂、其中肝星状细胞(hepatic steIlate cell，HSC)活化和细胞因子TGFl的作用及其细胞内信号传导是已被认知的肝纤维化发生发展的核心环节。事实上，肝纤维化的治疗途径和策略有广义和狭义之别，如慢性病毒性肝炎的抗病毒等病因治疗抗炎症治疗均有利于预防和减轻肝纤维化的发生和进展，属广义的抗肝纤维化概念范畴。,狭义的肝纤维化的治疗应该是指以星状细胞活化及
28、其所引起细胞外基质代谢一系列变化为治疗靶标者。由于中药成分复杂，使得其作用机理的还原性研究困难。但从另一方面看，中药多成分，多途径的“复方”药理作用恰恰是对抗肝纤维化发生发展的复杂机理的特色和优势所在。,许多研究者对中药抗HF做了大量的工作，发现许多中药复方和中药有效成分有抗实验性HF作用，甘草甜素、氧化苦参碱等已试用于临床，效果较为满意。这些中药有效成分大多具有减轻肝脏炎症或促进肝细胞再生，减少肝脏胶原沉积，促进肝脏胶原降解等功能。下面主要介绍一些中药单体的作用。,1、甘草甜素 甘草甜素是从甘草中提取的有效成分，能使HF模型大鼠纤维化程度降低。其一机制为抑制培养细胞，III型前胶原mRNA的
29、表达和肝脏核因子-KB(NF-KB)的活性；另一机制为具有诱导IFN的免疫调节活性。,2、氧化苦参碱 氧化苦参碱系从中药苦豆子或苦参根中提取的有效成分，具有抗炎免疫调节等作用，已应用于临床慢性病毒性肝炎的治疗，有一定的疗效。该药可显著减轻刀豆蛋白A诱导的HF模型小鼠肝组织内炎症活动和抑制肝内胶原纤维组织增生，呈剂量依赖性。其机制为抑制HSC的增生及型胶原mRNA的表达，抑制炎症细胞因子的分泌，阻断小鼠肝细胞凋亡。,3、汉防己甲素 汉防己甲素是从防己科植物粉防己等的根中提取的一种异喹啉类生物碱，研究发现汉防己甲紊有抗纤维化作用。其主要机制有：(1)显著抑制成纤维细胞增殖，减少胶原和透明质酸的合成
30、与分泌，对人和大鼠肝细胞生长有明显的促进作用。,(2)小剂量即可降低早、晚期HF大鼠线粒体内单氨氧化酶活性，增加线粒体对Caz+的主动摄入，减少其释放，对线粒体有良好的保护作用；（3）可明显抑制小鼠胚胎成纤维细胞，型前胶原及CCL4诱发的HF大鼠I型前胶原mRNA的表达。该药主要通过抗炎、钙通道阻滞、消除自由基及抑制HSC增殖与转化而达到抑制纤维沉积的作用。,4、大黄素 大黄素属单葸类1，8-二羟基蒽衍生物。具有抗病毒，抑菌、利尿等多种作用。大黄素可使CCL所致的HF摸型大鼠肝功能明显改善，血清JA及LN含量显著降低，肝组织胶原蛋白含量明显减少，并呈剂量依赖关系。其机制为保护肝细胞并抑制HSC
31、的激活12。,5、牛磺酸 牛磺酸是从牛黄中提取的有效成分，具有维持细胞内外渗透压平衡、稳定细胞膜、调节细胞内钙稳态及抗脂质过氧化损伤等多种生物学效应。不同剂量的牛磺酸可显著减轻CCL4引起的大鼠HF程度，改善肝功能，提高细胞内cAMP含量。,6、丹参单体IH764-3及丹酚酸 二者均是丹参的有效成分。丹酚酸A具有良好的抗氧化作用。丹酚酸A能抑制成纤维细胞增生和降低细胞内胶原合成率。丹酚酸B盐在动物模型上显示良好的抗HF作用，目前正在进行临床试验，初步结果显示疗效较好，对TGF-1在HSC内信号转导与促细胞活化作用的干预是其主要作用机制13。,7、己酮可可碱(pentoxify lline) 己
32、酮可可碱是甲基黄嘌岭可可碱的衍生物，动物实验和细胞培养发现它具有一定的抗HF作用，其机制主要是抑制HSC的增生，它还可抑制PDGF介导的HSC增生。阻止HSC激活，己酮可可碱可显著降低胆管结扎,HF模型大鼠I型胶原mRNA的含量，并抑制TGF-1的分泌，但发现TIMP-1的mRNA上升了2倍，如果能与TIMP-1抑制剂合用，疗效可能会更佳。,8、虫草菌丝 冬虫夏草既能提高机体免疫功能。加强机体对病毒的清除能力，保护肝细胞而间接抑制HF的发生发展，又可显著提高肝炎后肝硬化肝组织胶原酶活性从而促进肝纤维化逆转。,冬虫夏草对家兔血吸虫性HF、四氯化碳及人自蛋白免疫损伤性HF大鼠均具有一定的预防和治疗
33、作用，其机制为减轻肝组织内炎性细胞浸润和肝实质细胞变性。抑制HSC的增殖和转化、抑制I，III型胶原在肝内的沉积及促进已沉积的胶原降解与重吸收。据报道虫草多糖亦可明显降低白蛋白免疫性HF大鼠肝组织羟脯氨酸含量，减轻HF的程度。,（四）中药复方抗肝纤维化 临床疗效与优势,自20世纪70年代中期始，开展中医药防治肝硬化抗肝纤维化研究，迄今的研究表明，中医药在抗肝纤维化治疗中具有明显的疗效与优势。,1、复方鳖甲软肝片（解放军302医院） 以软坚散结、化瘀解毒、益气养阴为治法，由鳖甲、赤芍、三七、及冬虫砟夏草等11味中药组成，已以类中药新投放市场，其期临床试验观察组服用复方鳖甲软肝片每次4片（每片含生
34、药0.85g）每日3次；,以中药“和络舒肝胶囊”为对照组，每次5粒（每粒含生药0.93g），每日3次，疗程为6个月。治疗前后作2次肝组织活检者观察有52例，对照组29例；治疗后与治疗前比较，肝组织学改善观察组为27.14%，对照组为17.59%。,2、复方861（又称复方丹参合剂，北京友谊医院王宝恩等）由黄芪、丹参、鸡血藤等10味药物组织，临床治疗慢性乙型肝炎伴纤维化患者，坚持服药半年以上的49例患者治疗后症状改善率67%，血清P-P及层粘蛋白含量较治疗前显著下降。,ALT活性的复常率达73%，有33%的门静脉管径缩小，脾肿大的回缩率为52%，用该方制成冲剂治疗慢性乙型肝炎，每次1袋（含生药8
35、g），一日3次，连用6个月，12例于治疗前后作二次肝活检，肝组织学炎症计分由治疗前的18.252.07降至治疗后的8.52.7，纤维化计分由10.09.29下和至2.982.07；而对照组治疗前无改变，治疗前肝组织炎症区域有较多-SMA阳染的成纤维细胞，治疗后显著减少。,3、扶正化瘀319方（上海中医药大学肝病研究所）益精养肝、活血化瘀，由虫草菌丝，松黄、丹参及桃仁等6味药物组成，临床应用该方（胶囊制剂，每粒0.3克，每日3次，每次5粒）治疗肝炎后肝硬化有良好的治疗效果。,提高患者血清白蛋白含量，降低血清球蛋白含量；复方能有效地调整患者血浆氨基酸谱的异常；对患者免疫机能的异常状态具有良好的调整
36、作用，提高周围血中CD3+、CD4+、CD4+、CD8+、比值，NK细胞活性及补体C3含量，降低血清1gG及1gM含量，调节内分泌激素的异常变化。,4、茵陈蒿汤是经典的清热利湿方剂，原方用于湿热黄疸，对肝脏疾病具有一定的特异性。其作用机制是抗炎症、抑制IFN过度作用的病理变化，利胆，抑制肝细胞凋亡，同时又可作用于纤维增生因子，抑制肝纤维化，对胆管阻塞以及二甲基亚硝胺致的大鼠肝纤维化有显著的干预治疗作用。,主要有效成分为茵陈原色酮、毛蒿素、茵陈烯、6，7-二甲基香豆素（茵陈中的成分）都桷子素（genipin，栀子甙“geniposide”口服后在肠道细菌的作用下脱去糖链转化为都桷子素吸收入血），
37、大黄酸及大黄素等。都桷子素可显著抑制活化的肝星状细胞的DNA合成；6，7-二甲基香豆素通过激活核受体组成雄烷受体（CAR）而加快胆红素的清除。,再如破血祛瘀的大黄庶虫丸及下瘀血汤，适用于静止期肝硬化的肝血瘀阻证，临床可见两胁时有刺痛，脾脏肿大，面色黧黑或晦暗，口唇、舌质暗紫，或舌有瘀斑，或舌体两侧青紫等血瘀证明显的患者，临床观察结果表明，该药对慢性乙型肝炎肝纤维化患者血清金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP-1）含量增高的抑制作用非常显著。,这不但预示该药在促进纤维降解方面可能具有特殊意义，同时提示破瘀药与纤维降解之间可能具有一定的内在联系。在猪血清免疫损伤性肝纤维化大鼠及CCL4肝纤维化大鼠的后
38、期（均在造模8周后）给予不同方剂干预治疗的比较结果同样显示下瘀血汤具有显著的作用，而此时投予茵陈蒿汤却并无明显作用，提示在肝纤维化不同病期中医辨证论治，方证对应抗肝纤维化治疗的科学意义。,5、强肝胶囊：为近期投产的抗肝纤维化中药，由黄芪、当归、丹参等药组成，实验结果表明对肝内胶原蛋白含量有减少作用，肝纤维化程度减轻。,6、益肝冲胶囊（河北医大二医院研制）：主药有：丹参、归尾、水蛭、赤芍等。研究结果表明该方有减轻脂肪变化程度，、型胶原蛋白含量明显减少，促进肝细胞再生，抑制胶原合成，减少胶原蛋白沉积等作用。,七、肝纤维化的治疗策略,肝纤维化是肝脏受到慢性损伤的一种修复反应，是多种慢性肝病共有的病理
39、改变。是细胞外基质(extracellular matrix,ECM)过度沉积的结果。肝纤维化为一动态过程，属可逆性病变。阻断、抑制或逆转肝纤维化是治疗慢性肝病的重要目标。,肝纤维化是肝脏受到慢性损伤的一种修复反应，是多种慢性肝病共有的病理改变。是细胞外基质(extracellular matrix,ECM)过度沉积的结果。肝纤维化为一动态过程，属可逆性病变。阻断、抑制或逆转肝纤维化是治疗慢性肝病的重要目标。,（一）去除病因，防止原发病的损伤病因治疗是抗肝纤维化最有效措施之一。实验表明，CCL4所致的大鼠肝纤维化模型，停止给药后，在数月内肝脏结构可基本恢复正常。,临床上抗肝炎病毒和血吸虫病严格
40、戒酒、自身免疫性肝病皮质激素、硫唑嘌呤等治疗，肝豆状核变性D青霉胺驱铜治疗，血色病去铁治疗等对肝纤维化治疗都很重要。结果表明该方有减轻脂肪变化程度，、型胶原蛋白含量明显减少，促进肝细胞再生，抑制胶原合成，减少胶原蛋白沉积等作用。,据报道，慢性丙型肝炎肝纤维化用干扰素(1FN-a)和利巴韦林抗病毒治疗后，出现持续性应答的患者肝纤维化明显好转，而未出现持续性应答的患者肝纤维化也有一定的改善。但目前对我国肝纤维化的最常见病因慢性乙型肝炎仍缺乏理想的治疗药物。,（二）针对肝星状细胞(HSC)活化和胶原代谢的抗纤维化治疗肝纤维化发生发展不仅与病因和损伤因素密切相关，也取决于机体免疫功能与遗传背景等因素。
41、因此，病因治疗不能代替针对HSC活化和胶原代谢的抗纤维化治疗。,近年来，随着对肝纤维化发生机制的认识不断深入，特别对ECM的合成与降解的调控有了更多的了解，肝纤维化治疗必须从多个环节进行，国内外学者对此已达成共识，具体包括：(1)抑制肝脏炎症，保护肝细胞；(2)抑制HSC激活和增生；3）抑制ECM合成，促进ECM降解等方面。,1、抑制肝脏炎症，保护肝细胞肝脏的慢性炎症刺激可持续活化HSC，拮抗促炎性细胞因子或增强抗炎性细胞因子的作用可显著减轻肝组织炎症。,预防和治疗肝细胞损伤对阻止肝纤维化发生发展同样具有重要作用，如利用抗氧化剂维生素E，水飞蓟素，磷脂酰胆碱，S-腺苷-蛋氨酸等清除活性氧和自由
42、基可减轻肝纤维化程度。传统的保肝药物如谷胱甘肽以及脂氧合酶抑制剂前列腺素El(PGEl)、前列腺素E2(PGE2)等均有减轻肝纤维化的作用。,2、抑制HSC激活和增生，诱导或促进HSC凋亡HSC活化是肝纤维化发生发展的中心环节，抑制静息的HSC转化成活化的HSC是肝纤维化治疗的重要措施之一。磷酸二酯酶抑制剂，Na+/H+泵抑制剂、Pas桔抗剂、PPARa或(和)PPARr配体等均可通过抑制HSC活化过程中的主要信号传导通路从而达到抗肝纤维化的目的。,HSC的凋亡作为一种潜在的调控机制，不仅可抑制HSC激活，而且能减少己被激活的HSC数量。活化HSC的凋亡已成为肝纤维化得以逆转的中心环节，因此，
43、针对活化HSC凋亡的有关途径如Fas及其配体FasL途径、神经生长因子(nerve，growth factor，NGF)及其低亲和力NGF受体即P75途径。,黏附分子途径、线粒体途径、活性氧(reactiveoxygen species，ROS)途径和肿瘤坏死因子相关促凋亡配基(tumortlecrosis factor relatedapoptosm inducingli,and，TRAIL)途径等选择药物诱导HSC的凋亡，也是治疗肝纤维化的一个重要方向。,3、抑制ECM合成，促进ECM降解 实验研究表明，脯氨酸-4-羟化酶抑制剂可竞争性抑制脯氨酸-4-羟化酶活性而促进胶原的降解，抑制胶原合
44、成。血管紧张素转换酶抑制剂ACEI与血管紧张素-受体阻断剂通过抑制血管紧张素-对间质纤维母细胞的直接促增殖、促ECM分泌效应以及消除血管紧张素对间质纤维母细胞TGF-自分泌的正调节作用，从而可抑制ECM的合成。,提高基质金属蛋白酶(MMPs)如MMP-8活性和(或)抑制组织金属蛋白酶抑制因子(TIMPs)作用则可促进ECM降解。然而，这些药物应用于人体的有效性仍有待进一步研究，并且存在一定的副反应。,（三）肝纤维化细胞因子和基因的治疗 在动物模型中，IFN-能抑制HSC的激活和增殖及ECM的表达，临床上治疗肝纤维化显示有一定的疗效。我们发现IL-18可明显减轻鼠血吸虫性肝纤维化及羟脯氨酸含量。
45、,针对肝纤维化发生的某些环节，即针对特定的细胞因子和有关的信号传导通路，应用核酶，反义核酸siRNA、转基因及基因敲除等技术在细胞基因水平进行调控，以达到阻止肝纤维化病理进程的目的。,近年来，肝纤维化基因治疗所针对的细胞因子主要有TG-1,、结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）、HGF、(hepatocyte growth factor, HGF)表皮生长因子(epidermal growth factor，ECF)、肝再生增强因子(aug menter of liver regeneration，ALR,),IFN-、IL-10、MMP
46、s和TIMP、尿激酶型纤溶酶原激活剂(urokinase-type plasminogen activator，uPA)，瘦素(1eptin)及脂联素(adiponeetin)等。针对的信号传导通路主要为(TGF)/Smad信号传导通路。近年来，Toll样受体在信号通路中的作用也备受关注。,目前，基因治疗存在的主要问题是基因导入的靶向性、表达效率、可调控性及安全性尚未完全解决，将基因治疗应用于临床以逆转或治愈肝纤维化还需要一个较长的过程。近年来，已先后发现针对肝脏实质和间质细胞的具有高度选择性的载体。靶向性载体的相继出现将会极大地促进肝纤维化治疗的针对性和高效性，提高抗肝纤维化治疗的整体水平。
47、,利用纳米等生物学新技术合成高效、低毒的靶向载体，将可能是肝纤维化治疗的研究热点。通过寻找有效调控和抑制肝纤维化的基因序列，提高外源基因导入及表达水平，进步改善载体靶向性，必将为肝纤维化基因治疗提供更广阔的应用前景。,（四）中药抗纤维化的治疗,中医抗肝纤维化是我国的特色和优势。临床应用广泛。其作用机制常包括保护肝脏功能、抑制炎症反应，调节免疫反应，促进肝细胞再生、抑制胶原合成和促进胶原分解等多个环节。,研究较深入的有扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片小柴胡汤（TJ 29）和复方861等。有研究结果显示。中药与西药联用其效果明显优于单用中药或西药。因此，立足于肝纤维化发展的不同环节和阶段，采取中西医结合治疗将是今后肝纤维化治疗的主要方向之一。,肝纤维化的治疗至今尚无标准的方案，在我国要进一步探索抗病毒与抗纤维化治疗结合的途径。随访肝纤维化治疗的远期疗效。此外，建立肝纤维化的诊断与监测体系尤其是非创伤性的体系对评定药物疗效不仅具有重大的理论价值，而且具有重要的现实意义。,谢 谢 大 家!,
