1、.,2 or more children are likely to have asthma,In a classroom of 30 children,支气管哮喘诊治 新进展,重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心刘恩梅,哮喘 全球关注的公共卫生问题,80%哮喘在5岁以前首次发病 50%哮喘在3岁发病,儿童哮喘的患病率:0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12-3.34%我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33% 80%在5岁以前首次发病,50%在三岁发病 男:女=2:1,哮喘的流行病学,1994年 2002年 2005年 2006
2、年,全球哮喘防治创议 (GINA方案),2002年GINA方案更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据分为六类2005年GINA方案收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容,2006年GINA,1998年儿童哮喘防治常规 1999年在广州召开推广 GINA方案的国际研讨会 2002年,WHO修订本GINA方案 2003年浙江嘉兴会议 2004年厦门小儿呼吸年会,哮喘的定义,由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、
3、T细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 受刺激后引起气道缩窄,病 因,尚不完全清楚多因素参与,遗传因素,Atopy-特应质 多基因遗传,遗传度70-80% 目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,呼吸道感染 病毒感染：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3%肺炎支原体和肺炎衣原体感染细菌感染少数吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂其他：包括非特异性刺激物， 运动， 精神因素， 气候变化， 食物， 药物。,环境因素,发病机制,70年代和80年代初的哮喘认识 “痉挛学
4、说”,哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌,支气管扩张剂,80年代和90年代初的哮喘认识 “炎症学说”,哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要,吸入糖皮质激素,目前对哮喘的认识 “平行学说”,炎症学说吸入糖皮质激素,痉挛学说 支气管扩张剂,慢性炎症,危险因素,危险因素,气道慢性炎症学说,免疫学发病机制,Th亚群功能失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等Tr/Th17?!,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4 IL-5,IgE-I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子 组胺,5-羟色胺
5、,白三烯,前列腺素D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)哮喘存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢进,神经调节机制,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿 支气管痉挛 粘液分泌,呼吸道感染 过敏原 运动 精神,免疫学发病机制,神经调节机制,临床表现,Asthma is a variable disease,急性发作期（exacerbation) 慢性持续期(p
6、ersistent) 临床缓解期(remission),临床分期,咳嗽 喘息 胸闷 呼吸困难 呼气相延长,呼气相的哮鸣音,急性发作期表现,哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。,哮喘危重（持续）状态,慢性持续期表现,咳嗽 胸闷 喘息 运动受限 睡眠受影响,并发症表现,肺炎 肺不张 气胸 纵膈气肿,症 状、 体 征 消 失 ,儿 童 肺 功能 恢 复： FEV1 或PEF 80预 计 值并维 持 四 周 以 上。,缓解期定义,嗜酸性细胞计数 血清IgE 皮肤过敏原试验 肺功能检查1.舒张试验2.激发试验 X线检查 血气分析,辅助检查,2 受体激动剂雾化吸入或0.
7、1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg, 最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后， FEV 1和 PEF上升 =15 % 可判定为阳性计算公式：用药后肺功能值 用药前肺功能值 变化率 = 100%用药前肺功能值,支气管舒张试验,支气管激发试验,吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。,PEF变异率,日内最高PEF 日内最低PEF PEF变异率 = 100% （日内最高PEF +日内最低PEF）PEF变异率20%有意义,嗜酸性细胞计数 血清IgE 皮肤过敏原试验 肺功能检查1.舒张试验2.激发试验 X线检查 血气分析,辅助检查,2006 GINA：哮
8、喘控制评估工具,采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平 哮喘控制测试 (ACT) 哮喘控制问卷 (ACQ) 哮喘治疗评估问卷（ATAQ）,哮 喘 控 制 测 试 表,儿 童 哮 喘 控 制 测 试 表,诊断与鉴别诊断,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,2005年的GINA方案婴幼儿喘息,与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通常在学龄前期消失有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征,婴幼儿喘息的分类,GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分 为三类： 暂时性早期
9、喘息 持续性早发喘息 晚发喘息（哮喘）,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前） 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染 无明显的患者或家族过敏史 大多患儿的症状会持续至12岁,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Managemen
10、t and Prevention 2006,晚发喘息（哮喘） 该类型患儿症状常会持续至成年 有典型的过敏史，如湿疹等 存在典型哮喘的气道病理改变,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,儿童哮喘的诊断,2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病: 囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别哮喘的诊
11、断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一,婴幼儿哮喘的诊断,反复发作的喘息（1次/月） 出现运动诱发的咳嗽/喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,诊断标准：,年龄3岁，喘息发作3次 发作时肺哮鸣音 特应性体质 父母哮喘病等过敏史 除外其他引起喘息的疾病,1、2、5确诊 如喘息发作2次，并具有2、5
12、，诊断为可疑哮喘或哮支炎 如同时有3和/或4条做诊断性治疗,婴幼儿哮喘,反复发作喘息、气促、胸闷，多有诱因 发作时肺哮鸣音 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病 不典型患儿：舒张试验：喘乐宁吸入；肾上腺素；FEV115% （+）激发试验：,儿童哮喘,婴幼儿哮喘,反复或持续咳嗽，或呼吸道感染时伴有喘息，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效； 患儿“感冒”反复发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘治疗好转 婴幼儿喘息分为两类： 在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、结核、先天性上下气道畸形等。,咳嗽持续或反复发作1月，无感染症或长期抗生素无效 支扩剂（喘乐宁）咳嗽
13、缓解（基本诊断条件） 个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊 除外其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘,哮喘严重度分级,注意事项,根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。 出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患者归入该级中。 轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗。 哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生严重哮喘发作。,治疗期间哮喘严重度分级,2006 GINA重点：“哮喘临床控制”,2006年GINA委员会修订的哮喘管理和预防的全球策略报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分
14、级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级,评估哮喘控制水平,2006 GINA：哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动）受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,哮喘急性发作病情 严重度分级,气促 体位 讲话能力 精神意识 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 哮鸣音 脉博 吸入2 受体激动剂PEF占正常预计值的百分数（%）,PaO2PaCO2SaO2pH,治 疗,无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解
15、药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊去看病或去医院 最低限度需要缓解药物 体力活动和运动不受限 肺功能正常或接近正常 最少或没有药物副作用,2005年,2006年,哮喘治疗的目标,获得哮喘最佳控制-,良 好 控 制,完全控制,GOAL,2006 GINA：哮喘治疗目标,哮喘治疗目标达到并维持哮喘临床控制,哮喘控制,部分控制,未控制,2006 GINA：哮喘治疗模式,以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式,2006 GINA,生活质量Life Quality,治疗原则,原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平
16、喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、 避免触发因素、自我保健,治疗方案,阶梯式治疗 降阶治疗：哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量。 升级治疗：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与。,短效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 口服激素,长期预防药物,哮喘的药物治疗,短效2 受体激动剂：沙丁胺醇新一代长效2 受体激动剂福美特罗、沙美特罗，持续812小时；长效口服2 受体激动剂福美特罗（安通克）、美普清、帮备,2受体激
17、动剂,2 激动剂的作用原理,气道平滑肌松弛而导致支气管扩张 稳定肥大细胞膜 增加气道的粘液纤毛清除力 改善呼吸肌的收缩力,糖皮质激素,口服：强地松12mg/kg/日 (30mg)X17 天静脉：琥珀酸氢化可的松510mg/kg/ 次或 甲基强的松龙12mg/kg/次；每日23 次,糖皮质激素作用机理,干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成减少微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性降低气道高反应性,其他药物,茶碱35mg/kg/ 次GS.3050ml IV 滴2030 分钟，每68小 时重复，重症：0.60.9mg/kg/hX3h 维持，血浓度：515g/ml, 如20 g
18、/ml, 即发生不良反应抗胆碱能药物-溴化异丙托品雾化溶液：每1ml含药物250ug = 6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次抗生素,哮喘的预防用药,吸入激素：丙酸倍氯米松（必可酮）:100g,250g丙酸氟替卡松（辅舒酮）: 50g,125g丁地去炎松 （普米克）舒利迭（沙美特罗+辅舒酮）:50/100g信必可（福美特罗+布地奈德）：1.6/80g吸入剂型：压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂雾化溶液,常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系,给药途径,其他治疗,白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁）2-5岁 4mg qN6-14岁 5mg q
19、N15岁 10mg qN抗过敏药物 特异性免疫脱敏免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发 作者,5岁儿童哮喘防治方案,轻度间歇,轻度持续,中度持续,不需任何药物 低剂量吸入激素100-200g/d,吸入激素(100-400g/d) 其他治疗 缓释茶碱 色苷酸钠 白三烯调节剂,吸入激素(400-600g/d) 其他治疗： 吸入激素(400-600g/d)+缓释茶碱 吸入激素(400-600g/d)+口服长效2 激动剂 吸入激素(400-600g/d)+白三烯调节剂,降阶治疗,哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量,重度持续,吸入激素(600-800 g/d)+吸入长效2激动剂加以下治疗：
20、缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效2激动剂 口服激素,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制5岁以内儿童的哮喘管理具有一定特殊性建立良好医患合作关系5岁以内患儿需要父母或其监护人代替患儿本人与医师沟通病情,疾病教育的对象往往并非患儿本人最佳哮喘控制药物是ICS1) 建议初始治疗选用低剂量(根据5岁以下儿童ICS等效剂量表换算)2) 如果低剂量ICS无法控制症状,增加剂量是最佳选择3) 当患儿使用吸入药物装置时,父母或监护人必须在旁监督4）如果中等剂量ICS仍不能控制哮喘,联合治疗或添加其他药物(长效2受体激动剂、白三烯调节剂或茶碱)的治疗方法在该年龄组还未进行过相关研究有相当一部分5岁以内患儿的哮喘
21、相关症状会自行消失,医师每年必须对患儿随访至少2次,以决定是否需要继续治疗,2006年GINA： 5岁以内的哮喘患儿,5岁儿童哮喘防治方案,轻度间歇,轻度持续,中度持续,不需任何药物 低剂量吸入激素100-200g/d,吸入激素(100-400g/d) 其他治疗 缓释茶碱 色苷酸钠 白三烯调节剂,吸入激素(200-400g/d)+吸入型长效2 激动剂) 其他治疗： 吸入激素(200-400g/d)+缓释茶碱 吸入激素(200-400g/d)+口服长效2 体激动剂 吸入激素(400-600g/d 吸入激素(200-400g/d)+白三烯调节剂,吸入激素(400-800 g/d) +吸入型长效2
22、激动剂 加以下治疗： 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效2 激动剂 口服激素 抗 IgE单抗,降阶治疗,哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量,重度持续,为达到哮喘控制的治疗方案,控制 确定并维持 最低控制剂量,部分控制 考虑升级治疗 以达到哮喘控制,未控制 升级治疗直至 达到哮喘控制,治疗级别,1,2,3,4,5,为达到哮喘控制的治疗方案,哮喘持续状态的处理,给氧支气管扩张剂糖皮质激素抗胆碱能药物氨茶碱硫酸镁其他治疗机械通气,机械通气的指征,持续严重呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2=65mmHg,预 防,提高对疾病的认识配合防
23、治、控制哮喘发作、维持长期 稳定提高患者生活质量,哮喘的教育内容,哮喘的本质 哮喘的病因 病情监控 常用药物作用、不良反应 MDI及储雾器的应用 PEF的测定与临床意义 记录哮喘日记 与医师共同制定治疗方案 根据病情变化自己调整治疗方案 学习避免哮喘发作的各种技术,哮喘的预防,一级预防: 在明确有危险因素接触之前，采取预防措施，目的是防治易感个体发展成哮喘； 二级预防：哮喘无症状或症状轻微时给予及早诊断和适当的治疗，预防哮喘的进一步发展； 三级预防：避免接触过敏原和非特异性触发因素，减少或避免哮喘的急性发作 。,儿童哮喘的预防,一级预防胚胎期新生儿 二级预防 生后1-2年 三级预防,谢谢您的关注！,
