1、肺癌早期诊断研究进展,西安交通大学医学院第二附属医院 杨 拴 盈,背 景,肺癌是第一大恶性肿瘤。 临床表现复杂多样。 早期诊断率。 早期诊断是改善预后的关键。 缺乏早期诊断措施。 严峻，高度关注！,影像学 支气管镜AFBE-BUSENB共聚焦荧光显微镜 痰细胞学 标志物,早期诊断方法进展,应用计算机软件分析和处理数字化的胸部影像，对可疑阴影进行显示，辨认，标记，定量分析，自动汇总并作出报告。 Shiraishi等以427个肺结节的常规数字化图像为研究对象，发现CAD在数字化胸片上的检测敏感性为78.2%，假阳性为每幅图像4.2个，优于常规胸片。,计算机辅助检测系统(CAD),研究认为SCT在发
2、现早期肺癌方面的作用是肯定的。 7项临床试验显示SCT对期肺癌的发现率为71%-100%。 Chien等(2008)的临床研究发现,对于无症状的患者,单次CT筛查可较X线胸片早1年发现肺癌。 每次CT筛查可多获得0.019年的生存时间。 CT扫描最关键技术：切薄层，做增强，测数据，用软件。,SCT,最佳和最有效的早期肺癌筛查方法。 曝光剂量为常规CT(3-27mSV)的10%-25%,与胸片相当。 优点：不降低结节灶的发现率,辐射剂量降至最低；更多发现早期肺癌（对a期的发现率从35%升至93%，使期肺癌的10年生存率提高到92%）。 缺点：不能确定结节性质；导致4%-55%良性病灶过渡治疗。
3、US NLST试验和Dutch-Belgian NELSON试验结束时可能会有结果。,低放射剂量CT(LDCT),磨玻璃影(GGO):由多种原因如炎性病变(包括非特异性炎症，结核及曲霉)，局灶性纤维化，非典型腺瘤样增生（AAH），小腺癌及细支气管肺泡癌引起。CT上呈局灶性云雾状影，病变区血管及支气管影清晰可见，CT值约-300Hu。 pGGO:肿瘤细胞沿肺泡壁生长,而肺泡壁无塌陷。 mGGO:肿瘤细胞沿肺泡壁生长,而肺泡壁塌陷,弹性纤维中重度增生,网状结构断裂。 FNGGO:肿瘤完全呈实性结节生长。,需要注意的两种影像改变,需要注意的两种影像改变,对持续存在的GGO，需警惕AAH或早期腺癌，应
4、规范长期观察：GGO5mm，6个月随访一次；5-10mm3个月随访一次；GGO3年不变，终止随访。 若结节生长加速，或变实，或增强扫描强化，或边缘发现微血管，提示恶性。需CT引导下肺活检或胸腔镜。 GGO如为癌，则多为高分化癌。,需要注意的两种影像改变,孤立性肺结节(SPN)影:指单一的,边界清楚,影像不透明,3cm，周围为含气肺组织包绕的病变，无肺不张，无肺门增大，无胸腔积液。 SPN中1.1%-12%为恶性。 SPN 5mm,恶性可能性为0-1% 。5-10mm,6%-28% 。20mm,64%-82% 。表现为GGO的SPN恶性可能性为59%-73% 。,需要注意的两种影像改变,需要注意
5、的两种影像改变,判断SPN良恶性的方法： 形态学:分叶，毛刺。 倍增时间300d，或随访2年无变化，基本判断为良性。 影像学：PET-CT对诊断恶性SPN的敏感性80%-100%，特异性40%-100%；动态增强CT敏感性98%-100%，特异性54%-93%。 8mmSPN，影像学方法难定性。 典型SPN:8mm-3cm。 小结节: 8mmSPN。,需要注意的两种影像改变,优点：准确性，敏感性，特异性均为85%左右。 缺点：18F-FDG为非特异肿瘤显像剂；10%假阴阳性；价格昂贵。部分2cm的结节，SUV不高或不摄取FDG（观察结节的CT形态结构比结节代谢更重要。需警惕BAC)。 延迟扫描
6、： 多种示踪剂联合应用：C-MET（C-蛋氨酸。优点：肿瘤正常组织比高，易于区分肿瘤和炎症）能反映蛋白质合成，是18F-FDG的补充。18F-FDG摄取差者，若C-MET有摄取，则肺癌可能性很大。,PET-CT,原理：不同状态黏膜对该系统发射的光显示不同颜色。 优点：提高癌前病变和CIS的发现率。欧洲1173例前瞻性研究：痰细胞学阳性者，而WLB阴性时，AFB有价值。 缺点：难发现周围型肺癌；敏感性70%，特异性低（25%-50%），PPV25%，NPV58%，假阳性率高（34%），原因：各种状态颜色，难区分。 不适合作为筛查工具。,自荧光支气管镜（AFB）,肺癌诊断和分期最重要进展之一。 优
7、点：线形可实时引导，阳性率高SPN,肺门和纵隔淋巴结,原位癌（对2cmSPN阳性率达70%）；发现黏膜下浸润和深度；显示黏膜结构,外周肿块和深达5cm的纵隔淋巴结;病灶内血供和周围血管；安全性好,可门诊检查;纵隔淋巴结敏感性94%,特异性100% ,NPV96%。 缺点：掌握技术难,灵巧度高(超声传感器)。 适应症:,气道内超声（E-BUS）,AFB+E-BUS，明显提高了对支气管壁良恶性病变鉴别。 E-BUS+超声内镜(EUS),降低了纵隔镜必要性,；新纵隔淋巴结分期金标准。 90年代初应用于临床。目前已建立了气道和纵隔结构的声解剖学。 E-BUS将成为常规操作。,气道内超声（E-BUS）,
8、右上肺癌4R组淋巴结及周围结构的声像图:可见病灶呈实性等回声区;多普勒显示病灶内血流信号和病灶下血管,E-BUS插入部,E-BUS实时监测及引导穿刺针:显示穿刺针准确刺入淋巴结内,原理：将1mm纤维光学探头装入支镜工作通道，获得活组织显微图像。 优点：实时观测;获得在体组织学图像,即光学活检;提高支镜活检阳性率;避免不必要的活检;探测范围深达支气管壁下5um;光源和探测器整合在一个微型探头,通过支镜工作孔到达肺泡管(肺泡镜);图像的放大倍数和分辨率足以使肺泡结构和肺泡内细胞清晰可见。 处于实验阶段；准确性有待研究。 壮举。,荧光共聚焦显微镜（FCFM）,荧光共聚焦显微镜（FCFM）,临床研究:
9、准确发现支气管化生和间变(19/22);发现全部5例原位癌和2例浸润癌。 FCFM和AFB或白光支镜联合,可在最小的组织损伤下,观察和癌前病变有关的基底膜变化,甚至CIS 。,荧光共聚焦显微镜（FCFM）,研发目的：周围型肺病的诊断。 原理：有仿真支镜和可曲式支镜的特点。类似汽车GPS系统。 组成：电磁定位板；定位传感探头（8个自由度 ，导航）；工作通道（探头，毛刷，活检针）；计算机软件系统（将CT图像进行虚拟仿真三维支气管重建）。 研究少，规模小。,电磁导航支气管镜（ENB）,操作：影像定位（建立支气管树三维图像，标记病灶）；支气管镜定位（常规支镜检查，探头，引导支镜，仿真支镜图像所选标记被
10、体内探头经软件确认，两图像叠加匹配，信息输入计算机，生成导航计划图）；实时导航（支镜嵌入靶段支气管，置入导航探头，推进，探头接收电磁定位板信息，回收，反馈，系统感知探头位置。根据标记，调整）。取材（盲取）。,电磁导航支气管镜（ENB）,优点：准确到达常规支镜无法到达的部位，活检。 缺点：操作较复杂，需培训；取材小；费用贵。 2000年应用于临床，FDA批准。 美国和欧洲研究：对周围性病灶，不论大小，ENB成功率67%-88%（中叶最高)。平均检查时间16-45min，平均导航误差9mm。 适应症：不能或不愿手术；传统支镜或经皮肺活检无法确诊的周围性肺病。,电磁导航支气管镜（ENB）,原理：不同
11、疾病状态都有异常血管生成。根据异常血管的分布和增生（血管内皮鳞状异型增生）判断疾病性质。 最早检测胃肠道癌前病变。07年用于支镜。 实用性和适应症不明。,窄谱成像支气管镜（NBI）,原理：利用光的反射原理对组织的性质进行分析。 最早用于眼科疾病，近年用于支镜。 优点：使活体内病灶在组织水平成像。 适应症：能准确判断气道内肿瘤侵润深度。,光学相干成像技术（OCT）,痰细胞学,液基薄层细胞制片 24h痰液凝固细胞学检查 痰液细胞DNA检测,标志物,基本认识：多因素诱导，多基因参与，多阶段发生。 只有标志物谱（组合模式）才有可能早期诊断。 组学研究成为热点。 迄今候选的标志物1200余种，FDA批准的用于临床的10个左右。 未见理想的早期诊断标志物。,小 结,早期诊断难度仍大。 随着计算机，生物信息学及相关学科发展，影像学，支镜，标志物有新进展。 随着科学进步，人类定能征服肿瘤。,谢 谢！,
