1、心脏性猝死的危险分层和防治策略,北京大学人民医院心内科 张 萍,一、概 述,心脏性猝死的概念,由于心脏原因所致的急性症状出现1小时内的突然意识丧失，既往有心脏病，但死亡的时间和方式不可预测。 对这一概念有争议。,所有的其他原因,恶性肿瘤,心脏性猝死,其他心脏原因,1 National Vital Statistics Report,Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,美国1999年统计的死亡原因
2、,11.2%,19.1%,20.2%,23.0%,7.0%,5.2%,4.1%,2.9%,2.7%,1.9%,1.5%,1.3%,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,在美国，每年心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD ）的人数约250,000 350,000 ，平均存活率仅占5% 确定高危人群，并进行心脏电生理评价可以预防SCA 已证明ICD可以99%地预防SCA 增加应用自动体外除颤器（AEDs）可以提高SCA的存活率,心脏性猝死 发生率和总事件率,成人中的发生率,Source: Myerburg RJ. Circulation.
3、1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高冠心病亚群,既往有冠脉事件,EF 30% 心衰,院外心脏骤停存活者,心梗后恢复期室速/室颤,不同性别心脏性猝死的比较,407.1,502.7,270.5,336.1,美国百万人群死亡,258.8,212.6,153.4,130.0,Zheng Z. Circulation. 2001;104(18):2158-2163.,0,100,200,300,400,500,600,男性,女性,白色人种,黑色人种,美国印第安人,亚洲/太平洋岛民,二、心脏性猝死的病因,心脏性猝死的病因,1.冠心病 2.心肌病：肥厚型心肌病、扩张性心肌病 3.其他：
4、长QT综合征Brugada综合征致心律失常性右室发育不良性心肌病 （ARVD）特发性室速/室颤冠脉畸形、冠脉肌桥等,心脏性猝死的主要原因,2002年，美国有1300万冠心病患者猝死是冠心病的首要临床表现（50男性CHD，63女性CHD）80心脏性猝死者有冠心病,1,* 离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等,心脏性猝死的心律失常因素,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12% 其他心脏原因,88% 心律失常原因,导致心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏性猝死的危
5、险因素,既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作 既往有心肌梗死 冠心病 心衰 肥厚型心肌病 长QT综合征 上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险,三、心脏性猝死的危险分层,谁是心脏性猝死的危险者？ Who is at Risk for Sudden Cardiac Death？,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍” “People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1,1American Heart Associ
6、ation. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,心脏性猝死的存活者,既往有SCD是心脏骤停的最高危险因素 3050的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性,心脏性猝死生存统计,院外心脏性猝死生存率为5 尽管有最好的急诊设备和早期除颤 能力 由于多数心脏猝死事件无目击者，很难在68分钟内进行复苏，使生存的几率较低 40% 心脏性猝死不被目击或在睡眠中 80% 心脏性猝死发生在家中,冠心病,尸检
7、证实90的SCD患者有冠心病 50以上的SCD病人在猝死发生前没有冠心病的临床表现,心肌梗死,2002年美国心肌梗死的患者760万 75SCD的患者既往有心肌梗死病史 既往心梗病史作为单一危险因素可以增加5的SCD危险/1年 既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF 40% 的病人发生SCD的危险性增加 32%,心肌梗死后死亡具有时间依赖性,MCRA(Maastricht Circulatory Arrest Registry): In 224 sudden cardiac arrest victims, only 4% (10 cases) were due to an ac
8、ute MI. The median time from MI to sudden cardiac arrest was 9.0 years in 92 patients (41% of total).,1 Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,心肌梗死发生后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率（总死亡和心脏性死亡）均增加,1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.,心力衰竭,大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常 随着左室功能的减退SCD的危险性增加
9、 在NYHA 分级II IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有SCA的可能,LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立的最重要的危险因素,1Prior SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.,慢性充血性心衰的患者 心脏性猝死的发生是普通人群的6-9 倍,1 American Heart Association. Heart an
10、d Stroke Statistical 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.,1 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.,慢性充血性心衰存活率,80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者将会在8年内死亡,GISSI-2：猝死的危险,无左室功能不全,Maggioni AP
11、. Circulation. 1993;87:312-322.,有左室功能不全,无室早 1-10个室早/小时 10 个室早/小时,LVEF 和SCD 发生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCD,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,死亡类型和 LVEF,Yap GY. Heart. 2000;83,Supplement 1:85.,LVEF,% 死亡率,23.1%,17.5%,6.8%,9.4%,7.7%,3.2%,10.6%,6.3%,2.2%,# 病人数 193 881 1432,
12、0,5,10,15,20,25,20%,21-30%,31-40%,全因性死亡,心律失常性死亡,心源性死亡,References in slide notes. * MADIT-II mortality values at 20 months.,心梗后左室功能不全患者SCD发生率,总死亡 20-30%; SCD 占总死亡的50%.,21,19.8,14,10,7,16,16,12,9.4,28,18,20,28,0,10,20,30,TRACE,CAPRICORN,EMIAT,MADIT,MUSTT,Inducible,MUSTT,Registry,MADIT II*,2年中的死亡,总死亡,心
13、律失常性死亡,慢性充血性心力衰竭和SCD,猝死,总死亡,在Framingham一项随访39年的研究中，CHF明显增加猝死和总死亡,1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,心力衰竭的严重程度 死亡的形式,MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL r
14、andomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.,12%,24%,64%,CHF,其他,猝死,n = 103,NYHA II,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,n = 103,NYHA III,56%,11%,33%,CHF,其他,猝死,n = 27,NYHA IV,肥厚型心肌病,SCD是肥厚型心肌病最常见的死亡形式 人群中HCM的发生率约0.2%，10% 的HCM 患者被认为具有SCD高危险性 HCM 是35岁以下发生SCD最常见的原因,基因异
15、常 Arg403Gln是较常见的突变，与Arg403Gln和Arg719Trp, Arg453Cys突变相比，患者预后较差。 Anan等提出Arg719Trp变早死发生率较高，平均预期寿命仅38岁。心脏肌钙蛋白T基因突变也相当常见，此基因缺陷心肌肥厚相对较轻，但心律失常和猝死的发生率却较高。 MYBPC3基因可能存在于15%的HCM病例中。这种变异发病晚和预后差，可由于没有早期诊断，而出现成年人和中年人意外猝死。,家族史 HCM中1020的先证者发生猝死，其中5有恶性事件家族史，虽然后者发生率不高，但预测阳性率高。症状 年轻或儿童的HCM患者，如果反复发生不明原因的晕厥，其心脏性猝死的发生率很
16、高。,左室流出道压力阶差100mmHg时，猝死的发生率增加 运动后血压反应25%的HCM患者运动后血压呈平台状，而一部分病人血压下降，这部分患者可能具有一定的猝死风险 非持续性室速20的HCM患者有反复发生的NSVT，预测SCD有价值，年轻人和儿童很少发生NSVT.,Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.,长QT综合征,特发性的 LQTS是先天性异常，可以导致不
17、明原因的晕厥、惊厥和心脏性 猝死 LQTS 的患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向 60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的阳性家族史 由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性,一12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录,1.晕厥与心脏骤停史：SCD的发生率增加13倍 2.家族史： 3.心电图特征：QTc越长，SCD可能性越大 （600ms）,也有5的家族成员QT间期正常（400ms）发生SCD。如果QT间期离散度增加100ms，并且B阻断剂不能缩短，SCD风险增加运动心电图对LQTs的危险分层没有帮助,Brugada综合征,199
18、1年，由Brugada J和Brugada P在NASPE大会上描述了一个新的临床现象： 心电图：为右心前导联（V1-V3）ST段抬高，不完全或完全性右束支阻滞。 恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死, 东南亚地区青年男性为高发人群,典型心电图表现可以间歇性出现。静脉注射异丙肾上腺素或乙酰胆碱 运动 I类抗心律失常药如西萝芙木碱、氟卡尼、普鲁卡因酰胺-诊断性试验。,运动后心电图中可见Brugada波显现,致心律失常性右室发育不良 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,是以右室（偶有左室受累）纤维脂肪浸润、伴有起源于右室的致命性心律失
19、常为特征的疾病 临床表现：心律失常由强体力活动诱发，可致猝死。室性早搏呈左束支阻滞形。,诊断依据 心脏影象技术（超声心动、血管造影和核磁共振）显示右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常。无瓣膜病、分流、急性心肌炎及冠心病。 心电图：V1到V3导联T波倒置。以及信号平均心电图心室晚电位的存在。 心内膜活检在鉴别诊断中有意义。,已确立六个常染色体显性遗传位点： ARVD1在14q23-q24 ARVD2在1q42-q43 ARVD3在14q12-q22 ARVD4在2q32.1-q32.3， ARVD5在3p23， ARVD6在10p14-p12,既往有室速事件,室速伴晕厥或LVEF 40%者，心脏
20、性猝死的危险增加 这些人1年内的心脏骤停的危险是20 50%,其 他,1 、高血压和心肌肥厚高血压是冠心病的独立危险因素，但几项临床研究提示，单纯高血压并不增加SCD的危险一项荟萃分析表明：降低老年男性血压可以减少17的全因性死亡和25的心肌梗死的发生 Framingham研究显示：伴心肌肥厚可增加高血压患者SCD的机会，左室重量每增加50g/m2, SCD的危险性度增加1.45。,其 他,2.血脂：不明确，结合冠心病发病情况分析，他汀类药物的应用，有希望减少SCD的3040。 3.饮食：过高饱和脂肪酸和较低的不饱和脂肪酸的饮食可增加冠心病的危险性美国医生协会观察了20551例4084岁的无心
21、梗的男性每周吃1次鱼，可使SCD的相对危险度增加0.48(与每月吃鱼少于1次的男性),其 他,4.运动：急性的高强度运动可以增加MI和SCD的风险 5.酒精过量：研究显示酒精的摄入量与SCD具有一定的相关性，重度的酒精特别是狂饮增加SCD。两项研究（英国），中等量酒精射入反而能降低SCD。,其 他,6.心率和心率变异性多数研究显示，心率增加是SCD的独立危险因素许多研究显示：HRV的降低与SCD相关 7.吸烟：连续的尼古丁射入是院外心脏骤停存活者反复发生SCD的独立危险因素,其 他,8. 糖尿病：DM是冠心病性心脏猝死的独立危险因素，不是非冠心病性猝死的独立危险因素，糖耐量异常也可能增加SCD
22、的危险。,四、心脏性猝死的评价方法,传统预测方法, 室性早搏的Lows分级（适用于急性心肌梗死）； 运动试验诱发； 信号平均心电图（心室晚电位）； 临床电生理检查。 （5）QT间期、QT离散度（QTd）,检测自主神经功能的变化时域指标： SDNN，心率变异性 triangular index，SDANN，RMSSD 频域指标：HP、LP、VLP心率变异性降低，意味着迷走神经严重受损，SCA发生率增加,心率变异性,T波电交替,T波交替的定义,英文: T Wave Alternans, 缩写: TWA T波每隔一个激动交替变化 A.B.A.B.A.B.A.B. 形态、幅度、极性,历史背景,1909
23、年Hering首次报告心电图 有电交替现象 1948年Kalter和Schwartz报告TWA与猝死有关(报告了64个TWA病例) 每1000份心电图有1份可见TWA 有TWA者死亡率64%,历史背景,TWA现象常见于: 急性心肌缺血 Q-T延长综合征 儿茶酚胺释放过多 严重电解质紊乱,典型的T波电交替及扭转型室速,显性TWA微小TWA(MTWA),显性TWA临床并不多见,一旦出现病人常进展为室颤和猝死 微小T波交替(MTWA): 差别在微伏水平，需要高分辨率电极和专门的计算机信号处理技术来测量(1988年美国Smith医生),MTWA的研究,1995年麻省理工学院 Richard Cohen
24、为首的研究小组(Cambridge Heart)研究成功用高分辨电极和计算机分折方法发现微小(微伏水平)T波交替变异,并且经动物实验和临床多中心研究证实与室性心律失常的发生和猝死有关,119个心梗后病人, 比较TWA,晚电位及EF值与VT/VF/SCD关系 TWA病人危险性最高(16.8), 晚电位及EF均较低(5.7, 4.7) TWA的敏感性最高(93%), 而晚电位及EF均较低(53%, 67%) TWA阴性病人一年内VT/VF/SCD发生率低(2%),晚电位及EF为9%, 8% TWA阳性病人一年内VT/VF/SCD发生率28%, (+低EF值组为39%),2001年Ikeda,对83
25、4例心梗后患者平均随访25个月， -MTWA阳性患者SCD的危险性是阴性患者的11.4倍，其敏感性及特异性均超过任何其它检测手段。,Thomas Klingenheben医生 (德国2001),MTWA对扩张型心肌病（DCM）患者的应用价值。 -MTWA30%发生SCD事件，而阴性患者的发生率只是阳性患者的四分之一。MTWA是唯一对SCD具有预测价值的指标。,适应症,各种器质性心脏病,特别是缺血性心脏病 有室性心律心失常病史 明确的冠心病,心肌梗死和不明原因晕倒病史 心功能不全 SCD家族史,慢性房颤,频发室早, 起搏器术后 或病人运动耐力不能坚持心率到100次/分,非适应症,T波电交替阳性,
26、心脏电生理检查 加强对基础心脏病治疗,使用Beta阻滞剂 加强随访 植入ICD,各种心脏病患者室性快速心律失常及SCD在MTWA阳性患者的发生率较高, 并高于EP和其它检查阳性患者 作为一种预测手段MTWA较EP, 晚电位,EF等更为敏感及特异 结论: 各种心脏病患者MTWA是预测室性心律失常及心性猝死的有效技术,窦性心率震荡,定义（heart rate tuberlence ）是指一个单纯的室性早搏后窦性周长的短期波动，是新近提出来的概念。在正常情况下，室性早搏发生后，窦性节律首先立即加速，仅持续少许的RR间期，随后减速 检测指标：震荡发作（Turbulence onset，TO）震荡斜率
27、(Turbulence slope, TS ) 。,TO：室性早搏后的RR间期和室性早搏前的RR间期间的相对变化，来量化即刻的初始加速度。用以下公式表示：（RR1, RR2是指室性早搏后两个RR间期，而RR-1,RR-2是指室性早搏前两个RR间期）。 TO为正值代表室性早搏后的窦性节律减速，而为负值则代表窦性节律加速。,TS：是指室性早搏后的最初的20个窦性节律间期中任何5个RR间期在回归线上的最大正斜率。,TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标 TO最理想的值为0，而TS为2.5ms/RR间期。,心肌梗死后计划研究(MPIP),TS2.5ms/RR间期者两年死亡率为9 TS2.5ms/R
28、R间期者为27 欧洲心肌梗死胺碘酮试验(EMIAT) TS2.5ms/RR间期者两年死亡率为8， TS2.5ms/RR间期者为26,TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标（年龄，左室射血分数，之前有心肌梗死病史，室性早搏的数量，平均心率，心率变异性） 两者结合起来，预测能力更强,心电生理检查,近15年来电生理医生评价 SCA的手段有了很大的进展 电生理检查有助于心律失常的评价 窦房结和房室结功能不良 传导异常 旁路的传导功能 室速的诱发 EPs 有助于进一步指导ICD的植入和射频消融,五、心脏性猝死的防治,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emer
29、g Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏的成功率与时间的关系,除颤是SCA唯一有效的方法,VF 很快会恶化为心脏停搏 除颤对心脏停搏无效,自动体外除颤器 Automated External Defibrillator AED,自动分析心脏的节律 判别是否需要电击 声音与屏幕都可以及时报警,AED能够改善存活率,White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 200
30、0;343:1206-1209.,体外自动除颤器如何自动 “工作”,如果检测到下列情况AED 将会建议进行一次电击: 室颤或室速 如果判断为心脏停搏、心动过缓、心脏阻滞、室上速、正常窦律、心脏逸搏则不发放电击 心电图观察2.7 秒，评价下列情况: 心率 振幅 频率 图形 斜率,谁是AED的应用者？,医生 警务人员 消防队员 救生员 滑雪者 Coaches 牙医 护士 急救人员,保健俱乐部员工 高尔夫球场的员工 飞机服务员 在下列场合的保安： 大型购物中心 娱乐场 机场 住宅与公寓,埋藏式自动复律除颤器Implantable Cardioversion Defibrillator ICD,体积小
31、、胸部植入 经静脉、小切口 局麻、 住院时间短 并发症少 术中死亡率 1% 程序治疗可选择 单或双腔 电池寿命长达9年 80,000 被植入/年,埋藏式自动复律除颤器（ICD）,是SCA高危患者的首选治疗,1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000.,ICD的直接作用及时转复恶性室性心律失常，降低心源性猝死,1980,1985,1990,1995,2000 E,ICD应用的发展（80年现在）,ICD的临床试验,AVID 1997 CASH 2000 CIDS 2000 MUSTT 1999 MADIT I 1996 MA
32、DIT II 2002 SCD-HeFT DEFINITE 2004 MIRACLE-ICD 2001 COMPANION 2004,ICD 临床试验,ICD临床多中心试验,一级预防,二级预防,心房和心室,心室,现代的双腔ICD,抗心动过速起搏 复律 除颤,抗心动过缓感知 抗心动过缓起搏,目前主要研究均已证实ICD治疗SCA的有效性超过药物,室速/室颤病人: Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Canadian Implantable Defibri
33、llator Study (CIDS) 心梗后高危人群: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT),ICD与抗心律失常药物相比 减少心脏性猝死,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.,3 Connolly S. ACC98
34、 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心脏性猝死的预防策略,纠正心肌缺血 血管重建 受体阻滞剂 预防斑块破裂 他汀类 ACE I 阿司匹林 稳定自主神经的平衡 B受体阻滞剂 ACE I,改善泵功能 ACE I B受体阻滞剂 预防心律失常 B受体阻滞剂 胺碘酮 终止心律失常 ICD AED 预防心室重构 醛固酮受体拮抗剂,Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.,心衰猝死风险,结 语,心脏性猝死是死亡的主要病因 已知具有SCD危险性的患者应进行EP或进一步的检查和治疗 ICDs 在预防SCD方面，具有99的有效性 AED能够提高SCD的存活率,谢谢,
