1、ACEI在心血管疾病中的临床应用,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位 高血压 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI药理学特点比较 ACEI临床应用中存在的误区,危险因素(高血压 血脂异常 糖尿病),动脉粥样硬化,冠状动脉 斑块形成,MI,心力衰竭,左室功能紊乱,心室重构,内皮功能紊乱,CONSENSUS-1987 V- HeFT I and II 1991 SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992 AIRE 1993 GISSI-3 1994 SMILE 1995,死亡,斑块破裂,QUIET
2、2001 HOPE 2000 EUROPA 2003 PEACE 2004,ACCOMPLISH 2008 ASCOT ADVANCE,ACEI全面干预心血管事件链,ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 8 Report,ACEI在心血管疾病中的地位,高血压一线用药 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选 各类冠心病首选急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 心衰治疗的基石 每一阶段都推荐应用的药物。 需要长期地终生使用，除非有禁忌证或不能
3、耐受,ACEI 在高血压治疗中的应用,多项指南推荐 ACEI 是在高血压起始治疗优选药物,中国高血压防治指南（2010年修订版） CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂 以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为 高血压初始或维持治疗的药物选择。,2013ESH/ESC高血压指南 利尿剂、受体阻滞剂、 CCB、ACEI、ARB均可 作为高血压初始和维持治疗的药物，单用或联合 用药都可。,美国2014成人高血压管理指南（JNC 8） 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始 降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、 CCB、ACEI、ARB,中国高血压指南2010 ACEI的适用人群扩展至1
4、0个,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,ACEI是高血压起始或联合治疗的基础用药,ACEI适合与 CCB或HCTZ 联合应用,2010中国高血压防治指南,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； CCB:钙拮抗剂,中国高血压防治指南2010推荐的优选联合降压方案包括：,ACEI 在冠心病治疗中的应用,ACEI 是冠心病伴高血压优选用药,中国高血压防治指南2010高血压伴冠心病治疗建议： 伴稳定性心绞痛: ACEI或ARB可改善此类患者预后 伴不稳定性心绞
5、痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用ACEI或ARB 伴ST段抬高心肌梗死:早期应用ACEI或ARB可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。,ACEI 在心血管病中应用的专家共识推荐： ACEI应用于各类冠心病患者,急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI在AMI患者中的临床应用建议,类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力
6、衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） a类适应证： AMI最初24 h内的所有患者（A）,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI治疗AMI患者的临床建议,尽早口服使用 ACEI 应在发病24h内开始应用。若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用。 AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 长期用药 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI的患者，
7、应带药出院并长期使用 从小剂量开始，逐渐增加剂量24-48小时内用到足量,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,AIRE研究结果显示 ACEI显著降低MI后全因死亡风险达27%,“雷米普利能够显著并持久降低全因死亡其疗效在早期30天即出现”,Lancet 1993；342:821-28,雷米普利,“平均59个月随访中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11.4%”,100 90 80 70 60 0,0 1 2 3 4 5,雷米普利,安慰剂,随访 (年),累计生存 (%),AIREX结果显示：长期用药5年后， ACEI显著降低MI患者全因死亡风险达36%,La
8、ncet 1997; 349: 1493-97,36% （P=0.002）,ACEI在NSTEMI患者中的临床应用建议,类适应证： 伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和B受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI （B ） 伴有糖尿病的NSTEMI患者 （B ） 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用（A） a类适应证： 所有NSTEMI患者 （A） 所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性 血管疾病患者
9、的建议,类适应证： 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） a 类适应证： 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B） 类适应证： 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,SECURE研究 雷米普利有效延缓动脉粥样硬化进展,Circulation. 2001;103:919-925,雷米普利10mg/天显
10、著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖,安慰剂,雷米普利 5mg/天,雷米普利 10mg/天,主要终点事件相对危险性降低(%) 所有差异 p 0.001,雷米普利-HOPE 研究,N Engl J Med 2000;342:145-53,The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.,试验结束时BP :136/76 mmHg (雷米普利); 139/77 mmHg (安慰剂) 延伸结束时BP: 136/74 mmHg (雷米普利); 136/74 mmHg (安慰剂),HOPE TOO主要结果： 尽早使用雷米普
11、利，显著降低心血管事件风险17%,The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.,HOPE TOO结果： 长期使用雷米普利降低新发糖尿病风险达31%,雷米普利 安慰剂 RR 结果 n (%) n (%) (95% CI)仅延伸期间N 2,317 2,211 联合终点 220 (7.9) 225 (8.4) 0.91 (0.76-1.10)心梗 146 (5.1) 169 (6.1) 0.81 (0.65-1.01)卒中 59 (2.0) 56 (1.9) 1.01 (0.70-1.45)心血管死亡 133
12、(4.4) 126 (4.2) 1.02 (0.80-1.30) 血管成形术 235 (9.1) 259 (10.5) 0.84 (0.70-0.99) 新发糖尿病 48 (2.7) 70 (4.0) 0.66 (0.46-0.95)研究期间和延伸期间联合n 3,393 3,393 联合终点 699 (20.6) 820 (24.2) 0.83 (0.75-0.91)心梗 485 (14.3) 581 (17.1) 0.81 (0.72-0.92)卒中 174 (5.1) 215 (6.3) 0.79 (0.65-0.97)心血管死亡 327 (9.6) 374 (11.0) 0.86 (0.
13、74-1.00) 血管成形术 767 (22.6) 880 (25.9) 0.84 (0.76-0.92) 新发糖尿病 152 (7.3) 216 (10.3) 0.69 (0.56-0.85),The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.,HOPE TOO结果： 雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益,ACEI 在冠心病心衰治疗中的应用,ACEI在心力衰竭治疗中的应用,ACEI是第一类被证明能降低心衰的死亡率药物 ACEI是心衰治疗的基石Cornerstone ACEI是每一阶段都推荐应用的药物 从阶段
14、A【前心衰 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者）,E. Braunwald M. Bristow 1991, 2000,ACEI对心衰获益的39项试验荟萃分析,ACEI组降低24 P0.001,ACEI组降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,Pharmacological Therapy for Stage C HFrEF,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,心力衰竭指南2013 ACCF/AHA,Endpoi
15、nt 雷米普利 安慰剂 RR P value(n=4645) (n=46532)次级终点- %再灌注治疗率 16.0 18.6 0.84 0.001因UA导致的再入院 12.2 12.4 0.98 0.68糖尿病并发症 6.2 7.4 0.84 0.03因心衰再入院 3.3 3.8 0.87 0.19 其他结局终点- %心衰 9.2 11.7 0.77 0.001心跳骤停 0.8 1.2 0.63 0.03心绞痛恶化 23.8 26.2 0.89 0.003新发糖尿病 3.7 5.3 0.68 0.002 心电图异常的UA 3.9 4.0 0.96 0.72,UA = 不稳定心绞痛,N Eng
16、l J Med 2000;342:145-53,HOPE 结果显示， 雷米普利显著降低心衰发生率达33%,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位 高血压 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI药理学特点比较 ACEI临床应用中存在的误区,常用ACEI 的药理学特性,* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用,中国高血压防治指南2010,喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,高,低,1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力
17、较高 其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低,各种ACEI的组织亲和力,ACEI亲和力与循证研究结果,HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.,雷米普利：药代能力优异,瑞泰说明书2013年版,100806040200,0.1 1 10 100 1000,心肌ACE活性的
18、抑制(%),雷米普利,卡托普利,赖诺普利,依那普利,浓度( mol/L),1.Am J Cardiol 1993;72:25H,雷米普利以较低的ACEI血浆浓度实现心肌保护,雷米普利心肌内的浓度远远高于其它ACEI心脏保护更胜一筹,月份,Pilote L et al. Ann Intern Med. 2004;141:102-12.,雷米普利长期治疗，MI患者生存率更高,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位 高血压 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI药理学特点比较 ACEI临床应用中存在的误区,1. 使用不充分,来自全国12家医院;共1301例ACS患者,中华心血病杂志，2005年，33（9）：789-792,北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者,2. 剂量不足,临床试验证实的有效剂量 在心力衰竭、冠心病患者中需滴定至靶剂量或最大耐受剂量,3. 干咳,干咳 (过早）停药或换药,谢 谢,
