1、宫内缺氧产科 Apgar 评分正常的新生儿缺氧缺血性脑病临床及预后相关性研究略回国爨略宫内缺氧产科 Apgar 评分正常的新生儿缺氧缺血性脑病临床及预后相关性研究王道平陈立梅徐景华胡大兰李汝海(枣庄市市中区人民医院,山东枣庄 277100)【摘要】目的分析宫内缺氧 Apgar 评分正常的新生儿缺氧缺血.1 生脑病(H1E)的临床特点及随访结果.方法 2001年 1 月-2004 年 1 月我院儿科收治的足月新生儿 HIE100例中,选择因宫内缺氧诊断为 H1E 的 40 例进行分析,其诊断符合以下条件:有宫内缺氧史,出生 Apgar 评分 8 10 分;生后早期出现神经症状;排除感染,遗传代谢
2、及畸形等神经系统疾病;头颅 B 超有 H1E 特征性改变.结果本组病例生后第 1 天起均表现有轻度抑制症状,其中 28 例间接出现兴奋症状.临床症状属轻度 23 例(57%),中度 17 例(43%),无 1 例重度,与出生时有窒息的 60 例 HIE 比较差异无显着性.本组有不足 40%病例有尿素氮(BUN)增高,低钠,低钙,低糖血症,代谢性酸中度等并发症,与出生有窒息的 H1E 比较也基本一致.分别分析了单纯急性及慢性缺氧病例的 B 超改变.发现两者有所不同.本组随访 38 例,出院后平均(11.73.8)个月 ,除 1 例脑瘫外,余体格,智能发育正常.B超复查 20 例,出生时侧脑室扩大
3、 4 例,第 3 脑室扩大 1 例均恢复正常.结论胎儿有宫内缺氧史,新生儿出生时虽无窒息,但仍可发生 H1E,头颅 B 超可见有胎儿期脑损害,个别病例可发生脑瘫,因此对生后无窒息但有宫内缺氧的患儿应加强监护,防止宫内缺氧,以减少 H1E 的发生.【关键词】宫内缺氧 H1EApgar 评分新生儿缺血性疾病(Hypoxic-IschemicEncephalopoathv.HIE)是由围产期缺氧所致的颅脑损伤,是新生儿死亡和婴幼儿神经系统功能障碍的主要原因,因此成为近年来国内研究的热点l1.近年来产科努力降低新生儿窒息发生率 ,二级医院已降至 2%一 6%日.2001 年 1 月一 2004 年 1
4、 月我院儿科收治新生儿 HIE100 例中有 40 例出生时 Apgar 评分 8 一 l0 分,是由宫内缺氧所致,由于出生时无窒宙易劫临床忽视,为此报道如下.1 资料与方法1.1 病例选择 2001 年 1 月一 2004 年 1 月我院收治的新生儿 HIE100 冽中,诊断为宫内缺氧所致 HIE 共 40 例,其诊断标准是:出生时无窒息,Apgar 评分/8,但有急性或慢性宫内缺氧史;生后早期出现神经系统症状和体征 ;排除其他神经系统疾病,如感染,遗传代谢,畸形等;头颅 B 超检查有 HIE 特征性改变 i31.1.2 方法前瞻性观察本组病例的一般资料,宫内缺氧史,临床表现,头颅 B 超,
5、出院后随访结果及预后等,并进行分析,与出生时窒息的 60 例 HIE 进行比较.出院后 3,6,9,l2 个月门诊专人随访,做体格,智能发育检查及填表 ,HIE 临床分度根据实用内科学第 3 版吩为轻,中,重三度.1.3 统计学方法各组计数资料比较采用检验.2 结果2.1 一般资料男 22 例,女 18 例,入院日龄平均(1.41.2)天, 出生体重(3.3 0.5)kg.第 1 产 36 例,2 产或 2 产以上 4 例.定期进行产前检查 28 例(77%).母为城镇居民 26例,农民 8 例,外地人 6 例.30 例(75o)在本院产科分娩,l0例外院分娩后转来,剖宫产 2l 例(52%)
6、.2.2 宫内缺氧史本组病例中单纯分娩时宫内窘迫(简称宫内急性缺氧)1o 例,单纯孕期,未临产前有宫内慢性缺氧l5 例,同时兼有两者者 l5 例.三者合计本组有 25 例分娩前曾发生宫内急性缺氧.根据分娩时胎心160 次/分(13 例)或120 次/分(12 例),虽经吸氧仍无改善者和(或)胎心监护持续减速,诊断为宫内急性缺氧.此 30 例中有 7 例伴有羊水度污染,2 例伴胎盘早剥.本组诊断有宫内慢性缺氧者26 例,4 例具有上述两种异常,故合计 30 例次异常.7 例孕晚期未临产时有胎心异常(减慢或加速)和(或) 胎动减少或突然增快史,5 例有脐带受压(包括脐带绕颈或过紧,隐性脱垂及发育异
7、常),5 例母亲有中,重度妊娠高血压综合征(简称妊高征),4 例胎儿生长受限,2 例胎盘功能不良(钙化),2 例羊水过少.2.3 临床表现全部病例生后第一天均表现有轻度抑制症状,如反应迟钝,嗜睡,哭声小,吃奶少及自发动作少,其中有 25 例间歇性出现症状,如哭闹,烦躁,易激惹及肌张力增高,1 例曾发生阵发性青紫,眨眼,四肢抖动.这些症状3天恢复者 24 例(60%),一 7 天恢复 9 例(23%).7 天者 6 例(15%),最长 1 例 11 天恢复,后证实发生脑瘫.临床症状及恢复天数早晚,与分娩时宫内缺氧或宫内慢性缺氧间未发现有相关性,均无统计学差异.根据临床症状本组属轻度者 l7 例(
8、57%), 中度 l3 例(43%),无 1 例重度;与出生时有窒息的 60 例 HIE 比较,后者轻度 23 例(39%),中度 35 例(58%), 重度 2 例(3%).两者症状轻重程度差异无显着性.25,PO.05).2.4 头颅 B 超检查结果本组宫内急性及慢性缺氧头颅 B 超检查有不同特征:单纯宫内急性缺氧 5 例,显示脑质回声不匀 4 例;侧脑室室壁毛糙,回声增强 2 例,前角点状出血 1 例,前角圆钝 2 例,体部变窄 2 例,脉络丛毛糙,回声增强 3 例,出血 1 例.单纯慢性缺氧 l0 例,脑实质回声不匀 l0318 基层医学论坛 2005 年第 9 卷第 4 期略国目露固
9、例,沟回结构不清 8 例,点状出血 2 例;侧脑室室壁毛糙 3例,侧脑室扩大 4 例,第 3 脑室扩大 2 例,脑室内点状出血 5例;脉络丛回声增强仅 1 例.宫内慢性缺氧合并有急性缺氧共 12 例,B 超侧脑室宽度测量,取冠状二切面,以上海第二医科大学附属新华医院测定的新生儿正常值,侧脑室(2.40.8)mm,第三脑室(2.60.7)mm 为准(中华医学杂志,1993,73:151),本组 4 例侧脑室扩大宽度为 5-9mm,1 例第3 脑室宽度为5mm,均超过均值加 2 个标准差.2.5 并发症本组有不足 40%病例并发各种并发症,如BUN,肌酸激酶心肌同功酶(CKMB)增高,低钠,低钙,
10、低血糖症,代谢性酸中毒,HCT0.7 及胸片显示有吸人性肺炎 ,其发生率与58 例出生时有窒息的 HIE 比较,除血钠及血糖略低外,余均无统计学差异.2.6 随访及预后本组病例 2 例失访,其余 38 例随访时间 7-18 个月,平均(11.7 3.8)个月.除 1 例脑瘫后遗症外,余生长,发育及智能筛选均正常.随访时复查头颅 B 超 20例,除显示有脑室扩大改变外,未见其他异常.出生时 B 超检查有侧脑室扩大者 4 例,第三脑室扩大者 1 例,在随访中均逐渐缩小;有 6 例出生时并无脑室扩大,但随访中有 1 例出现侧脑室扩大(7mm),5 例出现第 3 脑室扩大(46mm).但所有出生时或随
11、访过程中出现脑室扩大者,除 1 例随访出现的侧脑室扩大发生脑瘫症状,余均无临床症状,体格,智能发育检查也均正常.发生脑瘫的病例为第 1 胎足月产儿,母有妊高征及中度贫血,分娩时因胎盘早剥宫内窘迫而剖宫,羊水少,脐带细,出生时 Apgar 评 1 分钟 8 分,5 分钟 9 分,生后第二天易激惹,阵发性青紫,眨眼,四肢抖动,第四天转来本院.头颅 B 超显示脑沟回不清,脑室变窄,治疗 5 天病情好转,肌张力及反应低下 11 天好转后出院.10 个月后初次随访,诊断为痉挛性脑瘫.3 讨论2001 年 1 月-2004 年 1 月我院儿科收治 HIE100 例,其中有 4o 例(48%)出生时 Apg
12、ar 评分 810 分,并无窒息但在出生后第 1 天出现神经系统症状,主要为反应低下等,其中25 例(63%)出现间歇性兴奋症状,按 HIE 临床分度 t4r23 例(57%)为轻度,17 例(43%)为轻中度,无重度病例,与本组出生时有窒息的 60 例 HIE 比较差异无显着性.本组病例虽出生时无窒息,但均有宫内急性或慢性缺氧史,本组 40 例中 29例有慢性病史,因为有 14 例在慢性缺氧基础上,分娩时又发生宫内窘迫,故上述急,慢性缺氧合计超过 4o 例次,单纯宫内缺氧共 10 例,单纯慢性缺氧 15 例.通过观察,提示新生儿出生时 Apgar 评分虽为 8-10 分,如有宫内急,慢性缺氧
13、史,仍可发生 HIE,这种“高“评分的 HIE,有的作者解释是由于灌注损伤所致51.但 Apgar 评分是一种判断指标 ,尤其以 7 分与8 分为界来确定有无窒息,易受主观及社会因素影响,难以做到十分精确.因此对新生儿,无论出生时有无窒息,24 小时内出现神经系统症状者均应加强监护,及时给予氧气吸人(面罩给氧),氧浓度不超过 40%,避免过多的刺激,以免引起惊厥,严密观察病情变化,注意精神状态及反应能力.新生儿HIE 的病情生后尚会经过一段发生,发展过程,一般在出生后 12 小时左右出现神经系统症状,72 小时达高峰,持续 13天,45 天好转.在此期间保持呼吸道通畅,做好口腔护理,给超声波雾
14、化吸人,加强保暖,防止因周围环境温度的突变而发生呼吸暂停或发生硬肿症,供给充足热量及水分.如本组脑瘫 1 例,生后 Apgar 评分 1 分钟 8 分,5 分钟 9 分,生后第二天出现轻微惊厥症状,第 4 天转入本院,表现为中度 HIEl1 天好转,l0 个月随访时留有脑瘫后遗症.本组病例头颅 B 超均支持有 HIE 改变 I3,为了解宫内急慢性缺氧新生儿的头颅 B 超改变有何差别,我们分别分析了单纯急性及慢性缺氧的病例,发现两者有所不同.他们的共同特点是脑实质回声增强,沟回不均,急性缺氧者 B 超改变较轻微,还可见侧脑室壁毛糙,回声增强,个别脑室内还有点状出血.慢性缺氧除全部有脑实质回声不匀
15、,沟回不清较明显外,还有侧脑室和(或) 第 3 脑室扩大及脑实质或脑室内点状出血.10 例中仅 1 例有脉络丛回声增强(急性组 5 例中有3 例).急性合并慢性缺氧者头颅 B 超兼有两者特点.本组有 38 例出院后进行随访 718 个月,平均(11.73.8)个月 ,除 1 例留有脑瘫后遗症外,其余生长,发育及智能筛查均正常,最终智能判断尚待今后继续观察.本组无死亡病例,只有出生后窒息的 60 例中死亡 2 例(2%).出生时 B 超检查有侧脑室扩大 4 例,第 3 脑室扩大 1例,在随访中逐渐缩小;有 6 例出生时并无脑室扩大 ,但随访中有 1 例出现侧脑室扩大(7mm),5 例出现第 3
16、脑室扩大(46mm).在所有出生时或随铳陧中出现的脑室扩大者,除 1例随访时出现的懊 4 脑室扩大者发生脑瘫外,其余均刃临床症状,随访至 1319 个月时,脑室恢复正常.体格,智能发育险电均正常.这些脑室扩大均为过性改变,发生机理明,预后良好,对智能发育未见有明显向,无 1 例发展为脑积水.参考文献1 胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第 7 版.人民卫生出版社.2002,4504542 贾秀莲,马瑞斯,张进福,等.“中英妇幼保健合作项目“ 在普及推广新生儿窒息复苏技术中的作用.北京妇幼卫生,2001,1:117 1183 韩玉昆,许植之,虞人杰主编新生儿缺血氧性脑病.北京:人民卫生出版社.2000.1284 金汉珍,黄德珉,官希吉主编.实用新生儿学.第 3 版.北京:人民卫生出版社.2003,7667675 宋薇薇,杜丽敏,尚涛,等.宫内窒息后新生儿的状态与脑损伤关系的研究.中华围产医学杂志,2002,5:294296作者简介:王道平,男,1954 年出生,1977 年毕业于枣庄卫校 .1993 年自学取得燕京医学院大专学历,1977 年毕业后分配至枣庄市中医医院工作至今.现为主管护师.(收稿日期:2004 一0-23)基层医学论坛 2005 年第 9 卷第 4 期 319
