1、宫颈疾病的筛查 与诊治技术规范,内容,宫颈癌的流行特征与危害 宫颈癌筛查、诊断技术规范 宫颈疾病处理原则与方法,宫颈癌的发病趋势：,1、全球：发病率显增加趋势（8-15/10万、仅次于乳腺癌）年轻化：（20岁左右5%）腺癌发生率上升 2、我国：每年新发病例10万，占世界1/580%确诊时已是浸润癌,病因学研究进展,既往：行为因素：性生活过早及性混乱多孕多产、社会经济地位低下生物因素：细菌、病毒和衣原体感染其它因素：口服避孕药、怀孕免疫功能损害等 目前：HPV感染是宫颈癌的必备条件（95年国际专题会议共识） 理由：几乎所有宫颈癌患者均有HPV感染,宫颈癌的自然发展过程,癌前病变发展成癌的过程：量
2、变质变 渐变突变 宫颈癌前病变有种结果：直接进展到浸润癌（）局部在上皮内持续不变（）病变逆转乃至消失（） 感染高危型后约可发展成宫颈癌，平均潜伏期年,注重宫颈病变的意义,宫颈癌是一种可以预防的感染性疾病！ 宫颈癌是一种可以早期诊断的疾病！（病理医师眼下的病） 治疗宫颈病变可有效地扼制其癌变！早期浸润癌浸润癌,二）宫颈癌筛查、诊断技术规范,宫颈病变定义,广义：指在宫颈区域发生的各种病变。包括炎症、损伤、肿瘤、畸形和子宫内膜异位症等。是一个尚未限定的、比较泛化的概念。 狭义：宫颈上皮内癌变（）包括：宫颈上皮细胞非典型增生宫颈原位癌感染和亚临床湿疣,宫颈上皮内癌变（CIN）,CIN 轻度非典型增生C
3、IN 中度非典型增生CIN I I重度非典型增生、原位癌,常用的筛查、诊断方法,三阶梯流程：细胞学阴道镜病理活检 筛查手段：肉眼检查（醋酸试验、碘试验）细胞学检查（巴氏、TCT）HPV DNA检测（hc2）阴道镜检 其他：宫颈摄片法、荧光镜检法（光学活检） 确诊方法：阴道镜直视下宫颈组织活检（金标准）,肉眼检查,物理检查： 醋白试验： 碘试验 ：,VIA： 方法：用5%的醋酸溶液涂于宫颈表面，1分钟后在白色光源下肉眼直接观察宫颈的颜色 原理：不正常上皮细胞核容量增加，涂醋酸后细胞出现暂时性脱水现象，异常的核浆比例显现出来，细胞核妨碍光线传导，上皮白色程度与病理程度显正相关。 结果：正常宫颈：无
4、白色改变。LSIL,CIN：淡而浅的白色病变HSIL,CIN：厚的白色病变、边界明显、且其中一边总在鳞柱交界上。癌：白色病变表面不规则、厚而脆的肿块。 注意：当天未用完的醋酸应丢弃。未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。,VILI： 原理：是主要利用碘对糖原的敏感性，成熟鳞状上皮含有糖原，含糖原的鳞状上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色；而未成熟的鳞状上皮、柱状上皮、CIN和宫颈浸润癌几乎不含或没有糖原不吸碘,显现深色的芥末黄或红褐色区 Lugol碘（5%的碘液）配制方法：将10g碘化钾溶于100ml蒸馏水中，待碘化钾完全溶解后加入5g碘搅拌至所有的碘结晶完全溶解，溶液应置于密闭的棕色容器中保存，防
5、止碘挥发而失去染色活性,细胞学检查巴氏涂片,贡献：自50年代发明以来使宫颈癌发生率下降70%现状：假阴性 1.5-55%不确定性 5-20%假阳性 5-10%,巴氏误差的原因,取样及制备的原因取样器未取到细胞 细胞未被转移到载玻片上（70-80%） 固定不及时读片的原因： 炎细胞、杂质、血液和细胞重叠 细胞形态和结构不清晰,细胞学检查新柏氏TCT,克服样本制备的问题 更有效的特制取样器 保留了几乎所有的细胞 过滤膜及微电脑控制制片，标本具有代表性 及时的保养液湿固定处理 克服了读片的问题 超薄，一致的细胞层 大幅度降低不满意标本数 细胞形态和结构更加清晰,细胞学检查报告系统TBS报告系统 （T
6、he Bethesda System）,1988年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda提出并经多次修改是细胞学、阴道镜与组织病理学相互交流的共同术语,TBS的要点,诊断术语标准化 对非癌病变和许多特异性改变提供诊断 对细胞学标本进行评估 采用描述性诊断鳞状上皮内病变（SIL）非典型鳞状细胞（ASC）非典型腺细胞 （AGC） 对临床医生提出适当的建议,正常范围 感染 炎性 1阴性 炎性细胞改变 急性反应性改变 萎缩 IUD放疗后等等ASC-US不典型鳞状细胞（ASC） ASC-H2.鳞状上皮细胞不正常 鳞状上皮细胞病变（SIL） 鳞状上皮内低度病变（LSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺细
7、胞，意义不明（AGC-NOS）不典型腺细胞 不典型腺细胞倾向癌变宫颈 腺癌 宫颈原位腺癌（AIS） 3.腺细胞不正常 宫内膜 不典型腺细胞ACC腺癌,巴氏与TBS诊断系统的区别,巴氏五级分级 主要以癌或非癌来区分无标本质量要求无微生物检查项目,TBS诊断标准诊断具体到有严格定义的癌及各种癌前病变标本质量不合格的需重新测试报告微生物项目结果,低度鳞状上皮内癌变（LSIL）高度鳞状上皮内癌变（HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGC-US）,TBS报告与CIN关系,LSILCIN 、HPV感染（湿疣）HSILCIN 、CIN III（原位癌）,阴
8、道镜检查指证：,经典：评价异常细胞学检查结果 评估女性下生殖器癌前病变与SPI 提供准确的活检部位 CIN与VIN治疗后的随访与评估 本人或性伴侣尖锐湿疣 妇科检查怀疑宫颈癌 各种久治不愈的阴道炎,阴道镜检Reid评分标准 （RCI）,方法：将最具有特征的阴道镜图象：即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0-2的评分，并将总分与CIN级别相对照 优点：诊断数量化，评分越高提示病变越复杂，便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围 应用：RCI尚未在国内推广,RCI与CIN关系,02分= HPV 或 CIN I 35分= CIN I 或 CIN 68分= CIN I I 或 CIN I I I国
9、外报道：敏感性 95%98%阴道预测值 68%92%,HPV人群感染状况,妇女生殖道HPV感染很常见，现患率估计7-20%（主要取决于年龄组、地区及检测手段） 高峰发病年龄20-24岁，35岁再次升高，尤以农村为主 35岁后，5-12%为高危型HPV持续感染状态 往往引起多钟疾病，最严重的后果就是宫颈癌99.7%的宫颈癌都可检测到高危型HPVHPV阴性者几乎不全会发生宫颈癌,人乳头瘤病毒(HPV)感染,HPV共有100多种亚型 高危型有13种：与宫颈癌有关16、18、31、33、35、39、45、51、52、 56、58、59、66 低危型：与性病湿疣有关，较少恶变6、11、40、42、43、
10、44 可能对人体有害：5、6、8、11,HPV经性传播的感染过程,HPV经脱落上皮细胞传播 性交经皮肤粘膜的微小伤口进入 HPV病毒颗粒穿过上皮到达基底层 感染后4周病毒出现转录现象 6-8周之后病毒复制（细胞增生） 10-12周形成上皮完整的尖锐湿疣 潜伏期为4周-8个月，通常为2-3个月,HPV侵入人体后三种生存状态,1.临床感染： 湿疣或癌变（仅3%癌变）与免疫力低、高危型持续、反复感染有关 亚临床感染（SPI）：无症状、有细胞形态学改变通过阴道镜/活检/细胞学检查才能发现 3.潜伏状态：HPVDNA（+），无症状及形态学改变是主要传染源（正常妇女一身感染几率达70%）多为隐形、潜伏及亚
11、临床感染 4.感染自限性：18个月内被自动免疫清除平均感染时间：低危8.2个月、高危13.5个月,HOV检测的意义与适应症 （预测与指导）,意义：HPV检测及分型是防癌筛查不可缺少内容 检测方法：最佳是HC-2HPV感染和分型处理的重要依据 适应症： 细胞学结果不明确或处于边界状态 轻、中度CIN的转归判断 宫颈癌的治疗后随诊 特别要提高对年轻人宫颈癌的警惕性,诊断方法,宫颈活检： 颈管诊刮（ECC） 宫颈锥切：传统的冷刀（CKC）环行电挖术（LEEP）,关于宫颈活检,诊断CIN：需经活检方能确定 活检最好在阴道镜下进行 主张作多点活检 选择病变最重部位取材：先作醋酸、碘试验 HSIL应用LE
12、EP、CKC行宫颈锥切术,关于宫颈诊刮（ECC）：,用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义：1. AGCUS2.细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不 满意、或镜下活检阴性3.老年妇女,关于锥切：,方法：传统的冷刀（CKC）、环行电切术（LEEP） 目的：诊断+治疗 细胞学阳性，而阴道镜检阴性或不满意 ECC阳性或不满意 细胞学、阴道镜检和活检三者不相符或不能解释其原因 病变面积较大，超过宫颈1/2者 老年妇女鳞柱交界在颈管内或病变延及颈管 怀疑宫颈腺鳞癌 宫颈活检为微小浸润癌，需除外浸润癌时,诊断性锥切的注意事项,宫颈活检不能完全代替锥
13、切 切除方法：年龄较大或阴道镜观察不见尖锥状年轻或阴道镜检不能明确蘑菇状 LEEP不宜用于微小侵润癌、原位癌和妊娠妇女 如要求宫颈深度2.0cm，宽度2.5cm，以用CKC为宜，而不用LEEP,关于病理诊断：,稳定的、训练有素的病理医师和病理技师组合：是高素质病理诊断的前提 规范的病理取样：编号、固定、存放、运输 高质量的切片： 病理观察不满意时，应作连续切片，必要时免疫组化染色：减少漏诊 加强临床和病理的联系：避免疏漏,我国宫颈癌筛查及早诊早治 方案建议,筛查对象：21岁以上和有3年以上性行为者起始年龄：经济发达地区2530岁经济不发达地区3540岁 （高危妇女人群应提前） 终止年龄：65岁
14、以上,筛查间隔：每年1次连续2次TCT细胞学正常：1次/3年连续2次HPV和TCT细胞学正常：1次/5年 严密随访对象：细胞学（LSIL） 组织学检查 CIN1HPV感染者“特殊职业”妇女,几种筛查、早诊方法的比较,薄层液基细胞学（TCT）+HPV检测（HC-2）：98%以上的早期病例可以发现醋酸染色后阴道镜下多点活检：早期诊断率近100%。,筛查方案,最佳筛查方案：筛查技术先进，漏诊率较低，成本相对高。适宜于经济发达地区和经济条件较好的妇女 一般筛查方案：适宜于中等发展地区和高风险妇女 基本筛查方案：适宜于贫困地区,最佳筛查方案,医师取材HPV检测+液基细胞学检查（TBS分级）,HPV阴性
15、cytoASC-US,HPV阳性 cytoASC-US,HPV阴性 cytoASC-H,HPV阳性 cytoASC-H,随访 次/3-5年,随访 次/年,阴道镜检查/ 多点活检+ECC,（）,相应治疗,（+）,一般筛查方案,医师取材HPV检测+传统巴氏涂片（TBS分级）,HPV阴性 cytoASC-US,HPV阳性 cytoASC-US,HPV阴性 cytoASC-H,HPV阳性 cytoASC-H,随访 次/3-5年,随访 次/年,阴道镜检查/ 多点活检+ECC,（）,相应治疗,（+）,基本筛查方案,肉眼观察（VIA/VILI）,VIA/VILI阳性,VIA/VILI阴性,细胞+病理,定期随
16、访,相应治疗,筛查 诊断 结果 处理,宫颈病变,细胞学,阴道镜 组织活检 颈管诊刮,阴性,CIN,CIN,CIN ,重度非典型增生,原位癌,定期复查,物理治疗 （冷冻、电凝、激光）,LEEP,锥切成或 全子宫切除,三、宫颈疾病处理原则与方法,关于宫颈糜烂和慢性宫颈炎,宫颈糜烂=慢性宫颈炎？宫颈光滑=正常？宫颈糜烂或所有慢性宫颈炎都一定要治疗吗？那些宫颈疾病需要治疗？怎样恰当治疗？ ？ ？ ？ ？ ？ ？,移行带（transformation zone）,子宫颈黏膜被覆上皮有两种：子宫颈阴道部分被覆以复层鳞状上皮，子宫颈管内膜为单层柱状上皮。柱状上皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞与鳞状细胞的交
17、界，此区域称为移行带或转化带。,移行带（transformation zone）,此交界的解剖位置在不同的人和一个妇女一生中是有变化的，随着年龄、内分泌、病理状态等不同。移行带是子宫颈上皮内瘤样病变和癌的好发部位，因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况。,宫颈上皮移行带的变化,新生女婴的宫颈因受母体雌激素的影响，子宫颈内的柱状上皮向外生长替代鳞状上皮而显“糜烂”先天性宫颈“糜烂” 生育期年龄妇女，卵巢功能旺盛，雌激素水平增加，所有宫颈管内的鳞状上皮也易外移替代宫颈表面的鳞状上皮易致“糜烂”状 在女性青春发育前和绝经期，移行带向宫颈管内移，所以宫颈“糜烂”就少
18、见了。,宫颈糜烂（宫颈柱状上皮移位）,指宫颈鳞柱交界处的柱状上皮由宫颈管内外移至宫颈阴道部（又称：移行带外移、外翻、异位、移位）。（国外妇产科学教科书已废弃宫颈糜烂这一术语，而改称宫颈柱状上皮移位）,宫颈病变的规范治疗,原则：科学化、规范化、个体化、合理化方法：药物、物理、手术,药物治疗,1、适应症：急性宫颈炎、宫颈病变治疗前的准备 2、方法： 抗炎：全身、局部 爱宝疗： HPV疫苗：正在临床实验中预防性：对16岁以下效果好治疗性：效果有待今后实践结果评价,物理治疗,方法：电凝、冷冻、微波、激光、超声聚焦等 原理：通过冷或热等物理效应使组织细胞变性、坏死、脱落，最终达到治疗目的。 效果：基本相
19、同 缺陷：无法获得病理标本 注意：在治疗前一定要通过组织学检查排除宫颈恶性病变，手术时间应选择在月经后3-7天，无急性炎症，术前需查血常规、凝血功能、白带常规等。,手术治疗,方法：宫颈冷刀锥切术宫颈环行电切术 （LEEP）优点：诊断与治疗同时进行,宫颈病变的治疗（1）,CIN：物理治疗+定期检查 IN ：物理治疗、LEEP治疗+严密监测 LEEP效果与物理治疗相似 LEEP能够保留组织标本作病理检查,宫颈病变的治疗（2）,CIN ：锥切、全子宫切除术（因为有45%-65%可发展为CIS或并存） 锥切：适应于年轻有生育要求者 全子宫切除术：适应于年龄较大、无生育要求者注意： CIN 最好采用冷刀
20、锥切（报道原位癌治疗后复发率：LEEP 29%、CKC 6%）,宫颈病变的治疗（3）,孕期的CIN：主张保守治疗观察（75%在产后半年消退）HPV感染：药物治疗、物理治疗、LEEP、HPV疫苗等注意：对没有症状、没有CIN的慢性宫颈炎不需治疗，特别是未生育的妇女,重视CIN的随诊断：任何级别CIN，任何手段的治疗后均应进行细胞学检查，特别是高危人群。术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。随诊应10年以上。,LEEP的优点,1、价格便宜 2、操作简单不需麻醉、门诊施术 3、LEEP标本可验证细胞学、阴道镜的准确性 4、可根据病变大小任意选择 loop环 5、诊治一步到位,LEEP的
21、两点贡献,1、完整保留了组织学标本，避免癌的漏诊 2.建立了“see and treat”治疗模式 注意：为了避免过度治疗，2003年ASCCP诊治规范强调：CIN需经组织学确诊，任何物理治疗应建立在活检基础上,LEEP的缺点,1、操作不当：标本破碎、组织结构破坏，对活检结果可能有一些影响 2、热刺激引发疼痛 3、出血、感染 4、过度治疗 5、可能宫颈长度缩短、颈管粘连、颈管狭窄（发生率0.5-4%）、宫颈疤痕等，对未生育妇女应慎重,LEEP指证（细胞学或阴道镜下）,1、怀疑CIN 、怀疑宫颈早浸Ca或原位Ca但有生育要求的患者（多数学者主张冷刀锥切） 3、持续CIN或随访不便患者 4、活检或
22、阴道镜诊断CIN 5、怀疑宫颈不明意义的非典型鳞状细胞 6、有症状的宫颈外翻 注意：LEEP不能随便作为宫颈糜烂的治疗手段LEEP不应用于仅有HPV感染,LEEP禁忌症,妊娠 免疫缺陷性疾病 宫颈病变消融前 宫颈解剖结构异常 宫颈腺癌或宫颈原位腺癌 阴道壁膨出 急性阴道炎,LEEP手术操作要点,CIN1及其他良性病变：锥顶深1.5cm，切除范围碘示区外侧1mm CIN2：锥顶深1.5-2.0cm，切除范围碘示区外侧3mm CIN3：锥顶深2.0-2.5cm，切除范围碘示区外侧3-5mm 注意：标本应仔细标记、送病理术前准备同物理治疗,手术后复发的可能原因,1. HPV持续感染 2. 移行带切除不完全，病灶残留。注意：单纯HPV感染、无症状者可观察6个月复查， 避免过度治疗,小结,宫颈癌的流行病学特征发病率增高、年轻化 宫颈癌的病因及发病机理HPV感染是宫颈癌的必要因素性成熟期妇女感染HPV率很高、2-3%发展成癌 宫颈癌的筛查方法及方案三步曲：细胞学、阴道镜、病理学筛查方法：细胞学检查、HPV检测、阴道镜确诊方法：病理 CIN的治疗：强调规范化、个体化、合理化，避免过度治疗，以物理治疗、宫颈锥切为主，配合药物治疗,希望,各单位能尽早开展规范化的宫颈病变的筛查、诊断和治疗，避免医疗纠纷。希望该项目能成为各级妇幼保健院妇产科又一新的亮点和经济增长点，为女同胞带来福音。,
