1、右美托咪定,北京大学第一医院 吴新民,兴奋肾上腺素能受体,a1,b1,平滑肌,突触前,平滑肌,心脏,a2,b2,舒张,HR CO,收缩,抑制NE释放,-肾上腺素能受体,1974 Langer 1 2 1988 Bylund等 2亚型2A 2B 2C 2D2A 介导镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞 2B 介导血管收缩和抗寒战2C 介导学习和惊吓反应,右美托嘧定,1967 动物麻醉药1981 中枢2激动剂,右美托嘧定,选择性高（ 2:1 1620:1 200:1） 半衰期短（ t1/2 5:10 mint1/2 2:8 hrs ）,a2A,?,?,a2A,a2A,a2A,a2A,Anxiolysis
2、,a2B,a2B,X,a2B,X,Physiology of 2 Adrenoceptors,2-Receptor Subtypes,右美托嘧定,镇静 镇痛（0. 5g/kg 封顶） 利尿 抗焦虑 抗交感作用 无呼吸抑制 器官保护特性（心 肾 脑） 高选择性和高特异性2受体激动剂,镇静作用机制,作用于蓝斑细胞膜超极化降低神经元点火速率,抗焦虑,镇静,镇静催眠药,作用机制不同 2 激动剂作用于 脑干自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在 拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠,自然睡眠的潜在优势,避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 复元与修整,右美托咪定对循环影响,出现两相反应 第一相：血压
3、增高，心率减慢机制：激动突触前2B和突触后1受体 第二相：典型的突触前2受体激动 血压下降 心率减慢,右美托咪定对呼吸影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 不增强阿片类药物的呼吸抑制 支气管扩张 上呼吸道梗阻,右美托嘧定适应症,1999: ICU气管插管机械通气患者24h镇静2008: 非插管患者术前和术中或检查时镇静应用于临床麻醉多个领域,短小手术 （五官 妇产 泌尿 血管 部分普外科 眼科 整形外科）,负荷剂量（稀释至20ml 15min泵注） 无维持剂量优点：患者舒适度 其他麻醉药 平稳苏醒（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）,14,局部麻醉,全麻复
4、合硬外 胸科手术0.25%布比卡因+右美托咪定1g/kg0.50%布比卡因+右美托咪定1g/kg 硬外 单肺通气 低氧血症 术中知晓 局部静脉麻醉2%prolicaine 3mg/kg+0.5g/kg 40ml感觉 运动 起效时间相似 持续时间显著延长,心血管麻醉,不停跳（5070ng.kg-1.min-1） 降主动脉内支架置入（1530ng.kg-1.min-1） 心脏手术后镇静（Ramsay 3） 谵妄发生率（%）咪达唑仑 50丙泊酚 50右美托嘧定 3,心脏直视手术后,右美托咪定 吗啡（0.49g.kg-1h-1 ） （49g.kg-1h-1） 谵妄（%） 15 36 谵妄（天） 2（1
5、-7） 5（2-12） 拔管（h） 12 15,右美托嘧定 + 异氟烷 控制性降压 右美托嘧定（0.5g/kg）和硫喷妥钠1mg/kg乙托咪酯引起肌阵挛,右美托咪定应用,癫痫患者术中唤醒,丙泊酚Ce 3g/ml 切皮后右美托咪定1.0g/kg 0.3g.kg-1.h-1 瑞芬太尼 26ng/ml 硬脑膜切开右美托咪定 0.1g.kg-1.h-1瑞芬太尼 11.5ng/ml,神外麻醉,右美组比对照组唤醒过程平稳无呛咳和躁动 右美组能较长时间保持可唤醒合作镇静状态 右美组在唤醒状态下更有利于皮层精确定位 右美组在唤醒过程中更利于血流动力学稳定 右美组患者对术中唤醒过程有更高的满意度,神外手术,右美
6、托咪定（0.6-0.8ng/ml） 复合丙泊酚（2.5-5g/ml） 抑制经颅运动诱发电位,麻醉苏醒期,手术结束前20min 0.15 1.5g/kg或0.2 0.7g/kg.h 老年 小儿 谵妄 和 躁动3 10倍 高血压患者 平稳苏醒,无痛内镜检查,结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳（0.05mg/kg） 经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚（1 g/kg）芬太尼（1 g/kg）,重症患者镇静,5 国 28 中心 366例 机械通气 24h 右美托嘧定（244） 0.21.4g.kg-1.h-1 咪达唑仑（122） 0.020.1mg.kg-1.h-1 谵妄（%） 54 76.6 拔管时间（天） 1.9 5
7、.6,重症患者镇静,68个ICU 366例机械通气患者右美托咪定和咪达唑仑费用- $9679 ,小儿麻醉中的应用,小儿麻醉,房缺封堵 丙泊酚2mg/kg 4 6mg.kg-1.h-1右美托咪定1 g/kg 0.5 g.kg-1.h-1氯胺酮 1mg/kg 0.5mg.kg-1.h-1右美托咪定 苏醒时间 短（5.70.8 vs 10.53.4min）心率不快 （8492 vs 106126bpm） 小儿骶麻0.25%布比卡因+2g/kg1ml/kg镇痛时间（h） 16（14 - 18） 5（4 6）,小儿麻醉,骶管阻滞 0.25%布比卡因 1ml/kg+右美托咪定 1g/kgMR 3522例
8、3.6yr,小儿腺样体切除术,n=30 50%N2O+8%Se 2 7 yrs芬太尼组 右美托咪定组 生理盐水组（2.5g/kg） （0.5 g/kg）拔管 11.23.9（m） 8.53.6 9.53.8 睁眼 16.15.3（m） 12.04.2 12.73.2 无痛 43（%） 47 13 躁动 13（%） 17 47小儿腺样体切除术后镇痛（插管后右美1g/kg） 更安静不增加阿片类用药,小儿 MRI 检查,右美托咪定 丙泊酚 N 52 30 剂量 g/kg 2（ 2 ） 1（200） （ g.kg-1.h-1） 人工气道（%） 12 35 抬下颌 加垫（%） 2 10 PACU（min
9、） 2812 6937 血流动力学 HR BP Anesth Analg 2009,右美托嘧定 III 期临床试验（注册） 临床试验的结论,右美托嘧定可产生有效的镇静并减少对追加吗啡的需要量 无呼吸抑制 心率与血压的降低适度并可预测 患者易于管理,不同剂量右美托咪定用于高血压患者拔管期的研究,国内前瞻性多中心,右美托咪定用于高血压患者麻醉苏醒期的临床研究,前瞻性 随机 安慰剂平行对照 多中心 年龄 1865yr 性别 体重不限 高血压病史 治疗后符合择期手术标准 全麻手术 时间14h 术后需拔管 患者分组 生理盐水右美托咪定0.4g/kg右美托咪定0.6g/kg右美托咪定0.8g/kg,Pro
10、tocol,手术结束前 30min 不给予肌松药 芬太尼 泵注研究药物10ml 手术结束停止吸入麻醉药 静注新斯的明2mg+阿托品1mg,北京 上海北京大学第一医院 上海长征医院北京安贞医院北京医院 湖南 河南中南大学湘雅附属第三医院 河南省人民医院中南大学湘雅医院 广东 浙江 广州中山大学第一附属医院 温州医学院附属第二医院广州中山大学附属肿瘤医院广州军区总医院 江苏 安徽江苏省连云港市第一人民医院 安徽医科大学第二附属医院江苏大学附属江滨医院 福建 江西福建省泉州市第一人民医院 江西省人民医院南京军区福州总院福建省立医院 陕西 哈尔滨第四军医大学西京医院 哈尔滨医科大学附属第一医院 吉林
11、辽宁吉林大学第一医院 沈阳军区总医院吉林大学第二医院吉林大学第三医院 甘肃 云南兰州大学第一医院 昆明医学院第一附属医院26 中心 574例,患者资料,分 组 统计检验 组1（n=144）组2（n=143）组3（n=143）组4（n=144) P值 年龄(y) 54.59.6 54.78.4 52.78.3 50.99.2 0.484 性别比(F/M) 72/72 86/57 78/65 84/60 0.318 体重(kg) 6711 6611 6510 6610 0.514 身高(cm) 1647 1637 1648 1647 0.416 SBP（mmHg） 16121 15416 1581
12、6 15716 0.843,组1=生理盐水；组2=Dex:0.4ug/kg；组3=Dex:0.6ug/kg；组4=Dex:0.8ug/kg,右美托咪定对拔管期收缩压的影响,右美托咪定对拔管期舒张压的影响,右美托咪定对拔管期心率的影响,安全性指标,组1（n=144）组2（n=143）组3（n=143）组4（n=144）P值 自主呼吸恢复时间（min） 9.07.4 9.28.2 9.46.9 7.27.1 0.044 睁眼时间（min） 18.113.4 15.610.3 15.610.2 16.511.8 0.198 定向力恢复时间（min） 25.619.1 21.512.2 21.414.
13、1 24.423.2 0.115 气管拔管时间（min） 20.214.9 18.714.5 17.311.4 16.111.6 0.051 Aldrete9时间（min） 34.529.8 28.319.1 28.421.0 30.927.6 0.114 严重心动过缓例（率） 3（2.1%） 4（2.7%） 7（4.9%） 3（2.1% ）0.449 严重低血压例（率） 6（4.2%） 2（1.4%） 4（2.7%） 7（4.9%） 0.367 严重心动过速例（率） 8（5.6%） 2（1.4%） 3（2.1%） 1（0.7%） 0.038 麻黄素使用例（率） 7（4.9%） 11（7.7%
14、） 12（8.4%） 12（8.4%） 0.621 阿托品使用例（率） 14（9.7%） 10（7.0%） 13（9.0%） 6（4.2%） 0.271 压宁定使用例（率） 27（19%） 11（7.7%） 6（4.2%） 4（2.8%） 0.000 艾司洛尔使用例（率） 6（4.2%） 2（1.4%） 3（2.1%） 0（0%） 0.074,结 论,右美托嘧定（ 0.4 0.6 0.8g/kg ） 能够有效缓解高血压患者拔管期高血压和心动过速 能够维持其血流动力学稳定,右美托咪定,减轻患者的恐惧感 减少麻醉药量 减少术中知晓率 减轻苏醒期不适（不耐管 烦躁 寒战） 增强术后镇痛效果 减少心脏
15、病并发症（心血管 高血压）,临床麻醉应用的特色,无知晓（自然睡眠） 少疼痛（节俭药物） 少应激（拮抗交感） 质量高（平稳舒适）,内毒素大鼠,Qiao H,et al Crit Care 2009,内毒素大鼠,镇静免疫特性,维持自然睡眠抗炎、抑制凋亡拮抗肾上腺素效应兴奋胆碱能抗炎系统维持免疫系统功能正常,副 作 用,口干 低血压 窦缓/停搏 体位性低血压,药物用法,负荷量1 g/kg iv 10 min 继而0.2 - 0.7 g/kg/hr 使用输注泵, 不要推注 ！ 滴定至药效 肝肾功能不全适当减量 注意15 min,注意事项,低血压和心动过缓禁用于休克患者慎用于低血容量禁用于严重心脏传导阻滞 处理方法 减量/停止输注 扩容 抬高下肢 给予缩血管药物和/或阿托品,总 结,循环更稳定 术中平稳 无呼吸抑制 术后安全 有镇痛作用 病人舒适 为自然睡眠 潜在优势 须滴定给药 不能推注,谢谢,
