1、SSP 结合 PBL 在妇产 科临床教学中的运用效果及其对医学生从医信心的影响李云云 包影 张文淼 周洁 周静 周美茜（温州医学院附属第一医院 邮编 325000）温州医学院附属第一医院、第一临 床医学院教学改革课题立项号：wyyj2009-C-11【摘要】 目的 评价学生标 准化病人（SSP）结合基于 问题的学习（PBL ）的方法在妇产科临床教学中运用的效果及对妇产科从业信心的影响。方法 将学生标准化病人结合基于问题的学习方法运用于 2008-2009 年度在我科见习带教中，通过笔试、临床综合考核及问卷调查综合分析评价其效果。结果 SSP 运用于临床见习有利于提高学生的口头表达能力、锻炼学生
2、的临床思维；PBL 模式运用于临床带教不但可以启发学生进行临床思考、增进师生间的沟通、其结合于 SSP 能更进一步提高学生的临床思维的连贯性及举一反三的能力，能在一定程度上提高医学生选择妇产科方向的就业信心。但在教学过程中， 带教难度及教师备课时间及所需带教老师的数量，经济投入均较常规教学模式增大。 结论 SSP 结合 PBL 不但能有效提高临床见习的教学效果，还能激发学生的从医兴趣，但仍需进一步加大经济投入，增加力度完善 SSP 的培训、PBL 教案。【关键词】SSP;PBL;妇产科；教育学随着我国经济的快速发展、人们法律意识的逐渐加强、医学教育改革的推进众多矛盾凸显出来，具体体 现在如下（
3、1）：医学教育规模和教育资源之间的矛盾日益加重，特别是临床教学方面，患者拒绝实习、见习 同学问诊、体检的情况已成为普遍现象；（2）：日益严峻的医患关系使一部分医学生在患者有意无意的拒绝中失去医学的从医信心及兴趣；（3）：社会对医生的要求越来越高，不仅要有扎实的专业知识，还应该具备丰富的人文和社会科学知识，良好的人际沟通能力，在这些问题面前我国传统的医学教育模式显然已经跟不上时代的脚步。本文将学生标准化病人（SSP ）结合基于问题的学习（PBL ）方法运用于妇产科临床教学中，通过对比研究了解其在改善学习效率、提高临床思维能力、增进医学生从医信心方面的作用。对象与方法、 对象选 2005 级温州医
4、学院到我院参加妇产科临床见习的临床医学系本科学生共 60 人作为研究组。选同期在我院见习的 2005 级本科临床医学系学生共 66 名作为对照组。、 教学方法由经过培训的 SSP 代替“病人”进行相应的问诊、简单的体格检查等。每次教学以 5-6 人为 一组， 组内围绕临床病例的症状体征及其所引导出的学习问题，运用所学的专业知识进行讨论、分析，每组推选一人为 代表进行分析汇报。、 评价方法通过笔试、临床对 SSP 的 问诊、体格检查、病例书写等 对见习学生的学习效果进行综合考评；通过问卷形式提出如下问题（1）对今后从医的兴趣和信心；（2）对 SSP 结合 PBL 教学模式的意 见和建议；（3）妇
5、产 科见习教学中有何收获？、 结果、 将 SSP 结合 PBL 应用于妇产科临床见习教学中的优势：1. 笔试成绩与往年成绩比较： 通过曲线图可以看出 SSP 结合 PBL 在临床见习代教学中的运用不但能有效提高学生的笔试成绩，且能有效改善考试成绩参差不齐的现象。进一步的分析显示，通过教学结合，教学组学生对病历分析的能力明显优于对照组学生。2.问诊的连贯性、体格检查的手法及步骤的考核：引入客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)，做 为评判标准，结果显示，SSP 结合 PBL 在妇产科临床 见习代教学中的运用能有效改善见习
6、学生问诊过程中思路经常中断、思路混乱的现象，有利于培养学生良好的临床综合分析能力；同时在相应体格检查手法及步骤的考核中显示，两者结合运用可以达到绝大多数学生手法正确，步骤清晰的教学效果。3.病例书写的规范性、合理性。通过系统的、正规的问诊，合理的 组内讨论，分析使教学组学生对所学知识有了透彻的认识及相应的临床逻辑思维，因此在病理书写的规范性、合理性方面远远优于对照组学生。 4.从事妇产科工作的兴趣调查结果:教学组学生中经过不记名问卷调查有意向从事妇产科专业工作的学生人数是 12 名，而对照组仅 5 人，进一步调查显示主要是通过 SSP 的运用使医学生在即将踏入临床一线的过度阶段减少甚至杜绝了因
7、为患者的拒绝、不情愿做为医学“道具 ”而对学生心灵造成 伤害。 PBL 教学方法的运用又充分调动了学生的学习兴趣和积极性，使他们树立了从医的兴趣及信心。5.问卷调查结果：对 60 名教学组学生进行问卷调查，共回收问卷 59 分，有一名同学不愿参与问卷调查，结果有 43%的学生希望进一步加强目前的教学方法；51% 的同学表示喜欢目前的教学方法；6% 的学生则表示影响不大。对此种教学方法的收获调查显示 78%的学生表示收获很大特别是在提高其交流能力及应变能力，同时在开阔临床思维方面起到关键的促进作用；19% 的学生表示对学习有一定帮助，仅 3%的学生表示影响不大。 、 不足1. 经济投入大：在培训
8、 SSP 过 程中虽然其投入较培训普通 SP 所需的花 费及时间的投入均小很多，但总体，如果将此种方法大规模运用于临 床见习培训中，其花 费仍不可轻视。其次 PBL 教案的 编写、完善及 进行 PBL 教学的教师的培训亦需要投入大量的人力及财力。2. 教学难度较大：首先是 SSP 的培 训过程难度较大，因其不是 专业 SP，有学业的压力、就业的压力，有部分 SSP 在教学 过程中因为种种原因退出，所以人员方面较难固定。其次在 PBL 的备课方面，最初的起步阶段较难，授 课的带教老师必须接受正规的教学指导，掌握一定的技巧和方法，才能准备良好的 PBL 教案，在教学中引导学生， 诱发其兴趣和积 极
9、性。、 讨论在医患关系日益紧张的今天，越来越多的医学生在就业的选择上宁可走弯路-千军 万马考公 务员也不愿从医，究其原因（ 1）医生的收入与付出不成比例；（2）医患关系紧张的情况下，医生 这份职业被很多人误解，医生的品质遭受到质疑；（3）患者对医生的猜疑与不信任。因此目前医学生的流失越来越突出，这恰好与我国医护人员紧张、患者就医 难相悖。怎 样能在增加医学生从医信心的基 础上加强其综合素质是目前亟待解决的问题。基于问题的学习 (Problem-BasedLearning,PBL )， 1969 年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的 麦克 马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一
10、种教学方法，此方法与传统以学科为基础的教学法有很大的不同，它强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主的以授课为基础的学习（LBL Lecture Based Learning）LBL 教学模式的主要特点是：大面 积培养人才、强调教师的主导作用、注重集体的教育作用等，这种教学模式可以在短期内高效率地培养临床医生，在近 30 年我国医学教育的快速发展作出了重要贡献 【1】。而PBL 教学法有其 鲜明特点。首先，学生 们针对具体医学概念或病例提出 问题，确定自己的学习目标, 随后进行独立资料收集、自学、研究等工作，最后回到小组中进行充分的讨论。这种方法使学生在提出问题、解决问题
11、以及寻找答案的过程中获取知识，培养能力。可见，PBL 并不是侧重于问题 本身的解决，其特点是打破学科界限，围绕问题编制综合课程，以塑造学生的独立自主性，培养 创新力和理解获取新知识、有效运用知识、解决新 问题的能力为教学目标 【2-5】。随着我国 经济社会的快速发展，社会对于医学教育提出了更高的要求，集中体现在要求合格的医生应该是卫生保健提供者、决策者、健康教育者、社区领导者、服务管理者。21 世纪的医学人才不仅要有扎实的专业知识，还应该具备丰富的人文和社会科学知识，良好的人际沟通能力和崇高的职业道德。 这也正是 WHO 对于 21 世纪医学教育对于培养“ 五星级 医师” 的最终目标 【6】。
12、在这一要求面前，传统的以单纯传授医学知识为特点的教育模式已经远远不足。目前许多发达国家已经开始在医学教育中广泛采用 PBL 教学法 【】 。同 时随着我国医学教育改革的推进，医学教育规模和教育资源之间的矛盾日益加重，特别在临床教学方面，国内过去大都是请病人帮忙做“道具“ ，但目前实施的职业医师法彻底禁止了这种做法。标准化病人（standardized patient,SP ）教学应运而生。目前其 应用也是大势所趋，同 时也是更符合伦理、人文关怀的选择。而学生 标准化病人（SSP ）就是在此基础上诞生的，SSP 相 对于 SP 其有培训周期短，经济投入小的特点，更适合于我国目前教育资金不足的现状
13、。妇产科教学有其自身的特点：1.目前医疗环境逐渐恶化，就诊孕妇的维权意识及自我保护意识逐渐增强，这就造成许多孕妇拒绝接受见习、实习医生检查、询问，最终导致带教任务难以完成，学生的培养及从医信心受到影响；2.很多产科合并症涉及到很多内外科相关疾病，过多的询问及查体会导致孕产妇病情加重甚至危及母儿生命；3.产科许多合并症都与基础及临床多学科有广泛交叉：很多妊娠并发症可导致孕妇及胎儿预后不良；而妊娠又对这些疾病的发生发展起到促进作用，伴随的临床症状相当复杂，但临床上一个带教周期并不是能遇到所有的妊娠合并症患者；4.产科不仅仅是接生和剖宫产如此简单，还关系到很多妊娠急症及并发症的处理，所以这就要求产科
14、医生除了掌握正常妊娠及分娩的知识外还需要对各种内、外科疾病的分析、处理又一定的见解。 妇产科的这些特殊性对教学提出了更高要求。要求在治疗过程中医生能开放思维，打破学科界限。本研究显示 SSP 结合 PBL 教学法在临床教学中的运用能在一定程度上提高医学生的从医信心，在很大程度上提高了医学生的临床综合思维能力，为以后更好地服务于临床奠定了坚实的基础。但就从医信心的解决方面除了在其教育过程中激发其兴趣外，还需要整个医疗体系的改革和整个社会对医生这份职业的认可和理解。参考文献：1.LASYA G,SUSAN S. Evaluation competence in medical studentsJ.
15、AMA,2004,291(17):2143-2151.2张晓良，刘必成在临床医学教学中应用 PBL 教学法山西医科大学学报（基础医学教育版）， 2006， 8 (01) ：62-64牛丽红，南克勉。解读 PBL 中的师生角色。中国高等医学教育 2006，7：2728黄亚玲，郑孝清，金润铭。七年制医学生对基于问题教学模式适应性的研究。中华医学教育杂志 2006，26（4）：45465. Hassan Khan, Ather M. Problem-Based versus conventional curricula: influence on knowledge and attitudes of medical students towards health research. Plos ONE. 2007, 2(7): e632.李幼平，陶铁军。基于问题，创新发展推进我国医学教育和评估体系的改革与发展。中国循证医学杂志 2006, 6(9)：622624. 李幼平，陶铁军。基于问题，创新发展推进我国医学教育和评估体系的改革与发展。中国循证医学杂志 2006, 6(9)：622624
