1、妇科腹腔镜手术中转开腹的原因分析?616?中国微创外科杂志 2006 年 8 月第 6 卷第 8 期ChinJMinInvSurg,August2006,Vo1.6.No.8妇科腹腔镜手术中转开腹的原因分析王红方旭红(上海第二医科大学附属新华医院妇产科,上海 200092)?临床论着?【摘要】目的分析妇科腹腔镜手术中转开腹的原因.方法回顾性分析我院 2000年 1 月一 2005 年 3 月 1066 例妇科腹腔镜手术中 53 例中转开腹的临床资料.结果因盆腔粘连,肌瘤切除困难,恶性疾病,并发症 4 种原因中转开腹分别为 23,10,9,3 例,分别占 43.4%(23/53),18.9%(1
2、0/53),17.0%(9/53)和 5.7%(3/53).结论盆腔粘连导致腹腔镜下操作困难是中转开腹的第 1 位原因.选择合适病例,提高术前对良,恶性卵巢肿瘤的判断能力可降低中转开腹率.【关键词】腹腔镜手术;开腹手术;盆腔粘连;子宫肌瘤; 卵巢肿瘤中图分类号:R713 文献标识:A 文章编号:10096604(2006)o8061602AnalysisforconversionstoopensurgeryingynecologicaliaparoscopicoperationsWangHong,FangXuhong.DepartmentofObstetricsGynecology.Xinhu
3、aHospitalofShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200092,China【Abstract】ObjectiveTostudyreasonsforconversionstoopensurgeryingynecologicallaparoscopicoperations.MethodsClinicalrecordsof53casesofconversionstoopensurgeryoutof1066casesofgynecologicallaparoscopicoperationsfromJanuary2000toMarch2005inthi
4、shospitalwereanalyzedretrospectively.ResultsThereasonsforconversionsincludedpelvicadhesionin23cases,difficuhyinmyomectomyin10cases,malignanttumorsin9cases.andintraoperativecomplicationsin3cases,accountingfor43.4%(23/53),18.9%(10/53),17.0%(9/53),and5.7%(3/53)ofthe53cases,respectively.ConclusionsPelvi
5、cadhesion,whichleadstodifficuhiesinlaparoscopicperformance.iStheprimaryreasonforconversiontoopensurgery.Properpatientselectionandimprovedcapabilityfordistinguishingbenignovariantumorsfronmalignantonescandecreasetheincidenceofconversions.【KeyWords】Laparoscopicsurgery;OpensurgeryiPelvicadhesion;Hyster
6、omyoma;Ovariantumor随着腹腔镜手术经验的积累,技术的成熟,手术适应证逐渐扩大,妇科腹腔镜手术比例逐渐上升.本文对我院 2000 年 1 月2005 年 3 月 1066 例腹腔镜手术中中转开腹 53 例进行回顾分析,现报道如下.1 临床资料本组 53 例,年龄 2773 岁,平均 40.3 岁.孕次 15 次,产次 02 次.腹痛待查 2 例,腹水待查1 例,异位妊娠 7 例,子宫腺肌症 5 例,子宫腺肌症合并巧克力囊肿 4 例,附件包块 13 例,子宫肌瘤 21例.拟施行的腹腔镜手术类型:腹腔镜探查术,输卵管切除术,卵巢囊肿切除或附件切除术,子宫肌瘤剔除术,腹腔镜辅助阴式子
7、宫切除术(1aparoscopic-assistedvaginalhysterectomy,LAVH).2 结果各年度腹腔镜手术中转开腹情况见表 1.表 120002005 年度腹腔镜手术中转开腹情况年份腹腔镜手术例数中转开腹原因盆腔粘连子宫肌瘤恶性肿瘤脏器损伤其他合计(%)合计 106623109其他包括穿刺孔出血,皮下气肿影响手术,器械故障,异位妊娠血压过低,宫角妊娠因盆腹腔粘连中转开腹 23 例(43.4%,23/53),占腹腔镜手术中转开腹第 1 位.8 例因子宫内膜异位症引起;3 例因急性盆腔炎后形成输卵管卵巢脓肿,盆腔粘连;3 例因异位妊娠腹痛病史较长,盆腔广泛粘连镜下手术无法进行
8、;9 例粘连原因与妇科疾病无关.因行子宫肌瘤剔除术中转开腹 10 例(18.9%,10/53).其中肌瘤过大,估计腹腔镜下手术困难 6例;多发性子宫肌瘤,预计腹腔镜下操作时间过长 2例;阔韧带肌瘤手术困难 1 例;剔除过程中出血 1 例.因恶性肿瘤中转开腹 9 例(17.0%,9/56).1例腹腔内大量黏冻样物,考虑恶性,病理诊断为交界性卵巢肿瘤;1 例盆腹腔广泛肿瘤种植,病理诊断为原发性腹膜癌;1 例因附件包块,腹腔镜下见子宫表面“ 块物 “突起 ,充血明显呈紫蓝色 ,病理诊断为(下转第 619 页)l;,川l3228(啦l00ll04lll203400l290l364m 川鼹0l23452
9、22222主围盘查生笙鲞箜塑 inJMinInvsu 唱,August2006,Vo1.6.No8血肿形成,由于血肿的占位及血肿分解产物对周围脑组织的损害,使正常脑组织坏死,血管周围出血,海绵样变性和水肿等改变,最终造成神经功能不可逆的损害.因此,及早减轻血肿对脑组织的压迫,阻断出血后的继发性病变所致的恶性循环,能够提高治愈率和术后患者生存质量.关于应该在超早期清除血肿(脑出血 6h 内), 还是于 624h 内行手术治疗,我们认为对于血压明显偏高或波动明显患者,考虑再出血可能性大,如果其出血量和脑中线移位较小,可在有效控制血压,稳定内环境后,于 624h内再行手术治疗.不过,我们并不提倡过于
10、保守的治疗,因为越是早期清除血肿,就能迅速解除脑组织受压迫情况,使继发脑水肿,脑缺氧大大减轻,有效保护残存的神经功能.本组脑出血 6h 内接受治疗 101 例,术后效果基本满意,与 6h 后行手术治疗患者类似.手术能否达到预期的效果,关键在于指征的掌握,并非简单根据发病时间来进行判断.综上所述,小骨窗开颅术和颅骨钻孔血肿穿刺?619?引流术的临床效果明确,术中创伤较小,对于高血压脑出血患者的早期治疗具有积极意义.根据患者的临床指征,若适合手术治疗的患者应尽早手术,这对血肿清除,患者术后意识状态恢复都更为有利.参考文献1 马廉亭.实用神经外科手册北京:人民军医出版社,1996.7l57l6.2
11、王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.686 690.3 崔爱勤,李扬渡,陈玉平,等.超早期穿刺引流术治疗高血压性脑出血.中国微创外科杂志,2004,4(4):328 3294 许鹏,王艳菊.不同部位高血压性脑出血不同术式的探讨,中国微刨外科杂志,2004,4(5):429,431.5 庞永,徐力.小骨窗开颅治疗高血压性脑出血的疗效观察.宁夏医学杂志,2005,27(2):110 111.6 梁银澎,箫哲.超早期钻颅引流尿激酶灌洗治疗高血压脑出血.广东医学,2001,22(3):247 248.(收稿日期:20050629)(修回 Et 期:20051109)(上接第 616
12、 页)“子宫肉瘤“; 余 6 例均以“附件包块“或“ 卵巢肿瘤“ 为指征行腹腔镜手术,术中行肿瘤剔除术或附件切除,冰冻提示卵巢癌或交界性肿瘤中转开腹.周围脏器损伤中转开腹 3 例(5.7%,3/53).1例为分解粘连过程中,单极电钩触及乙结肠,开腹行乙结肠修补术;2 例均为 LAVH 中输尿管损伤而开腹行输尿管吻合术.1 例乙状结肠损伤修补术后住院 7d,无并发症.2 例输尿管损伤分别随访 12,18 个月,1 例有输尿管轻度扩张,另 1 例无异常.余 50 例随访 148个月,平均 2.4 月,无异常.3 讨论3.1 中转开腹在腹腔镜术中的发生率腹腔镜手术中转开腹率因不同时期不同手术而差别较
13、大,0.3%4.6%. 美国妇科内镜协会在 1990 年调查 13739 例腹腔镜手术,中转开腹率为 14%.本组资料显示我院腹腔镜中转开腹率2000 年较高,以后逐渐下降,这可能与腹腔镜手术技术逐渐成熟有关.3.2 中转开腹在腹腔镜术中的必要性腹腔镜下外科技术因其受到仪器本身的限制,从一开始便暴露出其局限性和潜在的危险性.目前,腹腔镜下外科手术还不可能完全达到开腹手术的所有范围.因此,必要的中转开腹手术是确保手术成功,确保病人安全,减少并发症的重要手段.本组 2 例输尿管损伤,1 例因子宫腺肌症行 LAVH,因合并盆腔子宫内膜异位症致盆腔粘连,骶韧带缩短;另 1 例因子宫肌瘤行 LAVH,处
14、理子宫血管时见右侧宫颈旁突出直径 3am 肌瘤,剔除困难,因追求腹腔镜手术成功率而没有中转开腹,导致该侧输尿管损伤.我们认为腹腔镜手术时的术中评估至关重要,如腹腔镜下操作困难,应尽早中转开腹,减少和避免并发症的发生.3.3 如何降低中转开腹率腹腔镜手术成功率和中转开腹率与术者选择的手术适应证的范围和术者的腹腔镜技术水平有很大的关系.本组子宫肌瘤切除失败而中转开腹 10 例,占第2 位.浆膜下或肌壁间向浆膜突出的子宫肌瘤在腹腔镜下摘除并无困难,但深入子宫肌层的肌壁间肌瘤腹腔镜下摘除难度大,另外,肌壁间肌瘤切除后在腹腔镜下的肌层缝合修复是一项难度较高的技术.既然腹腔镜肌瘤切除仅适用于浆膜下肌瘤和易
15、于摘除不会进宫腔的肌壁间肌瘤,术前应采用超声了解肌瘤数目,大小,位置及有无变性以决定手术方式.本组 9 例未预计卵巢恶性肿瘤,中转开腹率占第 3 位,我们认为,应该在腹腔镜卵巢肿瘤手术前仔细选择病例,运用高分辨超声检查及肿瘤标志物作为筛选的有效方法;在腹腔镜手术中仔细观察囊肿大小,形状,表面性状,囊肿与周围组织的关系.这样不仅可降低中转开腹率,而且可避免未预计的卵巢恶性肿瘤在手术时破裂,导致肿瘤分期提高.术前对盆腔粘连程度的充分估计,对粘连严重的病人选择开腹手术不仅可以降低腹腔镜手术中因粘连导致手术困难而中转开腹,同时也可避免因粘连导致解剖不清而引起周围脏器损伤.慎重选择既往有急性盆腔炎,结核
16、性腹膜炎病史的病人,对病程长的中,重度子宫内膜异位症,尤其是子宫直肠陷凹有致密粘连而需行全子宫切除的病人,应选择开腹手术.参考文献1JansenFW,KapiteynK.Trimbos.-KemperT.eta1.Complicationoflaparoseopy:aprospectivemuhieentreobservationalstudy.BrJ0bstetGyneeol,1997,104(5):595600.2MacCordiekC.LecuruF.RiizkE.eta1.Morbidityinlaparoscoplcgynecologicalsurgery:resultsofaprospectivesinglecenterstudy,.SurgEndosc,1999,13(1):5761.3 陈蔚瑜,李光仪,陈云卿.妇科腹腔镜手术中转开腹原因的研究.中国微创外科杂志,2001,1(3):148 149.4HulkaJF.ParkerWA.SurreyMW.eta1.Managementofovarianmasses.AAGJ1990Survey.JRepordMed,1992,37:599602.5 林金芳,主编.实用妇科内镜学.上海:上海医科大学出版社 ,2001.256265.(收稿日期:20051018)(修回日期:20060324)
