1、非体外循环冠状动脉旁路移植术的临床应用医学理论与实践 2008 年第 21 卷第 9 期JMedTheorPracVo1.21,No.9,Sep20081003?论着?非体外循环冠状动脉旁路移植术的临床应用张强张文刚洛阳东方医院胸心外科,河南省洛阳市 471003摘要目的:探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的手术经验及临床应用.方法:回顾分析我院自 2004 年3 月-2007 年 12 月采用非体外循环不停跳下进行冠状动脉旁路移植术治疗冠心病 37 例的临床资料,全组均应用左乳内动脉吻合前降支,2 例患者术前及术中应用主动脉内球囊反搏(IABP)临时辅助.结果:全组 37 例共行
2、冠脉搭桥109 支,平均 2.94 支/人,3 例搭桥 4 支,29 例搭桥 3 支 ,5 例搭桥 2 支.全组死亡 1 例,全组无出血和脑部并发症发生.结论:非体外循环冠状动脉旁路移植手术是安全可行的手术方式 ,可避免体外循环的并发症,手术效果满意.关键词冠心病非体外循环冠状动脉旁路移植术并发症中图分类号:R654.2 文献标识码:A 文章编号:1OO17585(2OO8)O9100302ClinicalApplication-ofOff-pmpCoronaryArteryBypassGraftingZHANGQiang.ZHANGWenganDepartmentofCmrdiothorac
3、icSurgery,theOrientHospitalofLuoyangCity,HPnanProvince471003ABs11ACTObjective:Tostudytheexperienceoftheprocedureofcoronaryarterybypassgraftingundernonextracorporealcirculation.Methods:Thirty-sevenpatientswithcoronaryarterydiseaseundergoingcoronaryarterybypassgraftingundersystahicnonextracorporealcir
4、culationfrom1March,2001to31December,2007wereretrospectivelyanalysed.Theleftinternalmammaryarterywasconnectedtotheleftanteriordescendingcoronaryarterybyanastomosisinallthepatients.In2patientsanintra-aorticballoonpumpwastemporarilyinsertedasasupplmentarymeasurebeforeandduringoperation.Results:Inallthe
5、37patientswithcoronaryarterydiseasetherewere109stenoticcoronaryyesselsundergoingsurgicalrevascularizationwithanaverage2.94.Therewere3patientswith4stenoticcoronary,5patientswith2and29patientswith3,onepatientdied.Bleedingandcerebralhemorrhagedidnthdppeninthesurgicalprocedure.Conclusion:Coronaryarteryb
6、ypassgraftingundernonextracorporealcirculationisasafetyandfeasibleoperationprocedure.Theprocedurecomplicationssuchasbleedingandcerebralhemorrhagehappenlessinnonextracorporealcirculation.Satisfactoryeffectcanbeobtainedundertheprecedure.KEYWORDSCoronaryarterydisease,Nonextracorporealcirculation,Corona
7、ryarterybypassgrafting,Complication冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterybypassgrafting,CABG)目前已成为欧美国家最常见的心脏手术,我国的 CABG 手术也逐年增加,其疗效和安全性已经得到广泛的评价和认可,其总体效果优于内科药物治疗及介入治疗1.但体外循环,心脏停跳,低温,缺血再灌注会引发全身炎性反应,破坏血细胞及凝血功能,加重心肌损伤,导致一系列的术后并发症甚至死亡.非体外循环下冠状动脉旁路移植术(Off-pumpcoronaryarterybypass,OPCAB),因其避免或减少了心脏缺血再灌注损伤和体外循环对机体的损伤,可以
8、获得良好的临床效果.我院自2004 年 3 月-2007 年 12 月采用非体外循环不停跳下进行冠状动脉旁路移植术治疗冠心病 37 例,手术效果满意.现报道如下.1 临床资料1.1 一般资料本组非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者 37 例中男 21 例.女 16 例,年龄 3981岁,其中 60 岁以下 8 例,70 岁以上 11 例.心功能(NYHA)级 21 例,级 14 例,级 2 例.术前合并心肌梗死 3 例,高血压 7 例,糖尿病 8 例,慢性支气管炎 1 例.术前选择性冠状动脉造影示:冠状动脉二支病变 4 例,三支病变 33 例,其中合并左主干狭窄90 者 6 例.术前有 1 例患
9、者曾经行介人封堵治疗房间隔缺损,3 例患者曾行冠状动脉支架植人术但未成功.术前超声心动图检查左心室射血分数(LVEF)0.31 0.68,0.40 者 4 例.1.2 手术方法在非体外循环,心脏不停跳下施行手术,采用胸骨正中切口,分组游离左乳内动脉(LIMA)及大隐静脉(SVG).以 lmg/kg 肝素化,保持 ACT 在 250300s.采用心尖吸盘帮助显露靶血管,用心脏稳定器局部固定靶血管,切开冠脉后,应用中空的冠状动脉分流栓保持远端心肌的血供,结合二氧化碳气雾喷射系统,营造无血的吻合环境.全组均采用左乳内动脉(LIMA) 与前降支(LAD)1004 医学理论与实践 2008 年第 21
10、卷第 9 期JMedTheorPracVo1.21,No.9,Sep2008吻合,并采用大隐静脉依次吻合后降支(PDA),钝缘支(OM),对角支(DG),其中 13 例采用钝缘支,对角支序贯吻合,所有远端吻合均用 7-0 滑线连续缝合.控制血压,钳夹升主动脉侧壁,用 4mm 打孔器打孔后,6-0 滑线连续缝合完成近端吻合.吻合结束时用鱼精蛋白 l:1 中和肝素,逐层关胸.其中2 例患者术前及术中应用主动脉内球囊反搏(IABP)临时辅助.2 结果全组死 1 例(2.70), 全组术后无出血和脑部并发症发生,亦未出现肝,肾功能不全等其它并发症.术后呼吸机辅助 29h,心脏重症监护室监护 13d,6
11、 例患者术后未输 J 血.术后随访 0.53 年,所有患者心绞痛症状消失,生活质量明显改善.3 讨论冠状动脉旁路移植术是血运重建性手术,国外已开展 40 余年,其疗效已得到公认,成为常规的心脏外科手术之一.传统的体外循环下提供无血的手术视野,静止的吻合条件,能够良好显露全部目标血管,使术者可以从容地完成心肌的再血管化.但体外循环和停跳技术的创伤仍然是比较大的,而非体外循环冠状动脉旁路移植术由于避免体外循环对多脏器的系列损害,减少手术创伤,加快康复时间,降低住院费用,术后出血和脑部并发症发生明显减少,OPCAB 迅速成为当今微创心脏外科的热点术式,尤其是高龄,糖尿病及多脏器功能不同程度受损的高危
12、患者能获得明显的益处【2.它能避免体外循环的非生理性灌注及心脏停跳,减少心肌缺血再灌注损伤,但有的学者认为这种术式增加手术难度,术中循环不稳定,目标血管显露不如传统的术式,吻合质量差,影响血管桥的远期通畅率.由于心脏介人治疗水平的提高,接受冠脉搭桥的患者中多支病变的比例增加,意味着实现完全再血管化的血管桥数增加,而 OPCAB 是在心脏跳动下进行的,能否达到心脏停跳下同样的吻合质量,以及能否实现完全再血管化是大家关注的焦点,并将直接影响到手术的近期和远期疗效.现在 OPCAB 已经普遍开展,积累了丰富的临床资料.近年来,由于新型心脏稳定器的不断改进和外科医生手术技术的熟练,OPCAB 同样能够
13、达到完全再血管化,国内外的研究均显示 OPCAB 的桥血管远期通畅率与常规 CABG 相同【3,而桥血管的通畅率决定着患者的远期生存率及生活质量.动脉桥 10 年通畅率为 95,而静脉桥 10 年通畅率为509/6460.未使用乳内动脉的患者术后心绞痛复发率增加 2.47 倍,心脏事件的发生率增加 2.88 倍,可见乳内动脉在冠状动脉旁路移植术长期效果中的重要意义.本组中左乳内动脉的使用率达到1009/6.手术近期效果满意,也为桥血管的远期通畅提供了良好的基础.但需要指出的是,应用何种术式能达到最好的结果与病人本身的临床特点有关,应该做到个体化,且 OPcAB 术式对外科,麻醉技术的要求高,需
14、要一个完善的训练过程.OPCAB 虽然在某些中心具有很高的比例,但同样离不开体外循环技术,仍有一部分需要在体外循环下完成,手术期间一定要备用体外循环,随时做好准备,必要时紧急转为体外循环下完成手术.参考文献1YuSuFS,ZucherD,PeduzziP,eta1.Effectsofcoronaryarterybypassgraftsurgeryonsurvival:overviewof102yearresultsfromrandomizedtrialsbytheCoronaryArteryBypassGraftSurgeryTrialistsCollaborationJ.12ancet,19
15、94,344(7):563570.2 高长青.非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路术J.中华外科杂志,2001,39(10):254.3 汤楚中.冠状动脉旁路移植术 561 例临床分析 CJ3.中国医药导刊,2001,5(2):330332.4 胡大一,马长生,主编.心脏病学实践M.北京:人民卫生出版社,2004.402409.5 万峰,陈或,江龙.1198 例非体外循环冠状动脉旁路移植术的早期临床分析J.中华胸心血管外科杂志,2003,19(1):10241026.收稿日期 2ooa 一 0305(编辑太行), ,一 1一.一l_“lH.flip_-._l,.lH. I-. ?l.川 l-.1.
16、II一 ll_致作者本刊对稿件内容的一些要求1.根据 GB/T7408-2005(数据元和交换格式信息交换 13 期和时问表示法,由特定起点与终点定界的时间段的表示,起点与终点之间一字线为分隔符,而不再用波纹线.除了上述时问段之外的其他计数,计量范围的表示,仍然用“.2.报告统计学检验的结论时,对 P 值小于或等于检验标准(一般为 0.05)的情况,一律描述为“差异有统计学意义,“ 同时写明 P 值的具体数值或相应的不等式.在用不等式表示 P 值的情况下,一般选用 P0.05,P0.05和 P0.01 三种表达方式即可满足需要 ,无须再细分为 P0.001 或 P0.0001.3.表格中注释用的角码符号一律采用单个角码的形式,按下列顺序选用:*,#, ,;在表注中依先纵后横的顺序依次标出.
