1、任欣伟,CAG及PCI术前术后处理,冠状动脉造影的目的,1.对冠状动脉疾病和左室功能损害确诊 2.各种血管重建术术前准备 3.评价患者预后。,冠状动脉造影适应证 用于诊断目的,1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。 2.有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动实验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷实验等无创性检查有心肌缺血征象者。 3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。,用于诊断目的,4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。 5.心电图示束枝传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。 6.冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨
2、、PTCA等）或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。 7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）。,用于治疗目的,1.临床上已经明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。 2.急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病6h以内的急性心肌梗死或发病在6h仍有持续性胸痛者急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者（对于经过内科治疗后病情平稳者，可争取在46W后造影，以便行必要的外科治疗）。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者 3.心肌梗死后无症状者：较年轻患者，无创性检查（包括H
3、oter检测、运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者。,用于治疗目的,4.陈旧性心肌梗死新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：临床上有心功能减低，严重心律失常及心绞痛 5.血管成形术后及CABG术后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需要进一步血运重建治疗者。 6.瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上。,用于治疗目的,7.先天性心脏病。临床上出现心肌缺血表现者，可于心室造影时行冠状动脉造影 8.肥厚性梗阻型心肌病 欲行化学消融术或胸外科手术前，应行冠状动脉造影。 9.其他非心血管疾病,用于评价目的,1.预后评价：评价血管重建术后心脏功能、冠状动脉循环血流的恢复
4、情况及侧支循环建立情况。 2.临床治疗转归与随访PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况心脏移植术后冠状动脉血流情况 3.科研工作评价,急诊冠状动脉造影术适应症,1.不稳定心绞痛反复发作，已成为梗死前兆 2.急性心肌梗死需立即行急诊PTCA及PCI术或冠状动脉搭桥术 3.急性心肌梗死后反复发作性胸痛、心律失常，用药物难以控制，需立即行PTCA及PCI 4.急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣反流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前对冠状动脉情况的了解,急诊冠状动脉造影术适应症,5.急性心肌梗死后溶栓治疗后，冠状动脉血流恢复的评价或拟行挽救性PTC
5、A及PCI 6.血管重建术后疑有冠状动脉内亚急性血栓形成者 7.剧烈胸痛不能与急性心肌梗死鉴别，主要指胸痛伴束支传导阻滞、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心电图异常情况。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血压性心脏病、X综合征、神经官能征等。,禁忌证,绝对禁忌证（家属和患者不同意） 相对禁忌证不能控制的严重充血性心力衰竭严重肝、肾功能障碍发热及感染性疾病碘制剂过敏者急性心肌炎凝血功能障碍者,禁忌证,低钾血症：低血钾时心肌兴奋阈值低，在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤，导致病员严重的血流动力学改变预后不好的心理或躯体疾病。严重的痴呆或病情成进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿，冠状动脉造影显然没有任
6、何治疗价值,PCI适应证,无症状或轻度心绞痛（CCS分级I 级）非糖尿病：1或2支血管病变，支配较大存活（I 类）糖尿病：1或2支血管病变，支配中等存活心肌（IIa 类）3支血管病变 支配中等区域存活心肌（b类）中重度心绞痛（CCS分级-级）病变血管支配中-大区域存活心肌 PCI把握性大（类）静脉桥病变，不适合再CABG（a）2-3支血管病变合并糖尿病或左心衰竭（b）急性心梗12小时以内PCI（类）适合再灌注但有溶栓禁忌者（a）,术前准备,1 人员及相关职责 2 设备及抢救药品 3 术前讨论 4 相关检查 5 术前用药及皮肤准备 6 和患者术前谈话 7 病人术前训练 8 知情同意书 9 向导管
7、室送“申请单”，书写术前医嘱 10 保险,人员及相关职责,1 术者1人，助手1人护士1人心电监护1人X-ray技术员1人,设备及抢救药品,设备：800-1000mA的X-ray机器多导生理仪、 器械台、除颤器 心脏临时起搏系统、IABP 药品： 肾上腺素，利多卡因，阿托品等,术前讨论（解决问题）,确定适应证 预测可能发生的问题 必要准备（PCI前） 了解病人状态 决定术者与助手,相关检查,物理检查：心电图，胸片，平板运动試验，股动脉,心脏彩超(心衰EF40%）， 血压（80 Plt80 WBC正常伴发热）、血型、凝血功能（月经期）、肝肾功（肝功3倍、保肝，肾功1.5倍，水化，碱化尿液）血糖，电
8、解质（K4.0-5.5 Na 130-150 等 股动脉，桡动脉、足背动脉，肱动脉，博动情况血管检查目的：选择插管位置,术前用药,治疗相关疾病，纠正低钾血症等 精神紧张者，术前夜间可给予少量镇静剂 抗血小板： 阿司匹林 300mg 波立维 负荷量 300mg （6h） 600mg 口服（6h）或 替格瑞洛 180mg 口服 降脂药：他汀类控制心率药：B受体阻滞剂扩张血管药：硝酸酯类胃粘膜保护剂：泮托拉唑通便药：通便灵镇定药：劳拉西泮,术前用药,抗凝药物：低分子肝素，术前停用一次抗心室重构药物：ARB ACEI类降糖药物，如禁食，停用1次降糖药 （一般不用二甲双胍）左侧肢体静脉留置针术前4-6小
9、时禁食水腹股沟备皮,术前谈话,1.充分认识冠脉造影是创伤性检查 2.消除思想顾虑和恐惧感 3.签署知情同意书,术后处理,入CCU监护：心电，血压，血氧监测 1 心率、血压、心电图（常规） 2 穿刺局部观察 3 足背动脉及手部观察 4 注意有否下肢深静脉血栓形成,术后处理,5 监测血常规，尿常规，肝肾功电解质及心肌酶谱心肌标志物等 6 、鼓励患者多饮水、进易消化饮食 800ml尿 7 、24小时下地活动（股动脉）,观察项目,症状：胸痛，胸闷，气短，心悸，出汗，腹痛、腰背疼痛，肢体麻木 疼痛，发凉及活动情况体征：心率、血压、神经系统体征、穿刺局部情况、肢体动脉搏动、腹部体征检查: 心电图、心肌酶、
10、肌钙蛋白、血常规、肾功能、超声、胸片、 CT其它：尿量,常见情况的判断与处理,胸 痛,可以见于50%的PCI术后患者关键：鉴别诊断，尽早明确是否发生再次心肌缺血及缺血的原因,胸 痛,原因：冠脉急性/亚急性血栓形成冠脉夹层分支血管损伤与闭塞远端血管栓塞 No-reflow(无再流）冠脉痉挛冠脉穿孔主动脉夹层其它：精神因素，神经肌肉疼痛,胸 痛,处理：详细询问胸痛的特点及伴随症状了解冠脉病变特点及手术情况观察血压、心率等生命体征心电图, 心肌酶, 肌钙蛋白胸片, 超声心动图 紧急再次CAG,胸 痛,急性冠脉血管并发症的高危表现胸痛并有心肌缺血的ECG证据 心电图是重要依据术前，术后即刻，出现症状时
11、，其变化有助于决定再次 CAG和补充治疗 心电图出现缺血性ECG变化进一步的介入治疗，还是CABG或内科治疗需根据血液动力学是否稳定，心肌可能受累的范围和治疗成功的可能性等因素决定,低血压或休克,原因 低血容量入量不足尿量过多出血（穿刺部位血肿、腹膜后血肿,其他脏器出血） 血管迷走反射 心包填塞 急性冠脉闭塞 过敏反应 急性肺栓塞,低血压或休克,处理严密观察，及时发现，尽快明确原因，迅速有效的治疗，避免严重后果寻找原因：观察症状、体征，查ECG 、血常规、床旁超声心动图、胸片、 CT快速扩容，使用升压药物，针对病因处理,神经系统并发症,原因：1.TIA2.脑梗塞3.脑出血4.造影剂不良反应,几
12、种并发症的诊断治疗,心包填塞,发生率： 0.5-1% 原因： 冠脉穿孔 穿孔分型I型-管腔外龛影，无造影剂外渗 II型-心肌染色，无喷射样外渗III型-造影剂从1mm孔向心包侧喷射样外渗IV型- 造影剂渗入心腔或冠状静脉窦,心包填塞,穿孔类型 心包填塞 心肌梗死 CABG 死亡I型 0-8% 15% 0-? 6%II型 5-13% 13-29% 10-24% 0-?III型 20-63% 30-51% 50-60% 19-21%IV型 无 无 无 无,心包填塞,临床因素高龄，女性，强化抗栓治疗 病变因素：钙化病变, 迂曲病变, 成角及分叉病变,CTO 器械与操作因素：硬的亲水导丝,切割球囊,直
13、径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械逆向技术,心包填塞,临床表现：多发生于24小时内,极少数发生数天后胸闷,气短,与呼吸相关的胸痛及胸部不适，严重者面色苍白,出汗,恶心进行性血压下降,心率增快,可减慢；脉压差小颈静脉怒张药物升压效果不佳 心电图：正常或非特异性ST-T改变立即心脏超声检查，可以确诊,心包填塞,术中球囊压迫，带膜支架，明胶海绵等封闭破口 立即扩容输血 升压 心包引流穿刺 停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药 紧急外科手术早发现早诊断早处理,腹膜后血肿,发生率： 0.2-0.9%，死亡率最高10.4% 直接原因：股动脉穿刺，
14、穿刺点偏上，穿透动脉后壁血管损伤-撕裂 穿孔 易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行高出血风险 少见因素：抗栓治疗过度,腹膜后血肿,临床表现 失血,低血容量, 低血压-严重者休克 早期血红蛋白下降可以不明显 腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐，腹胀，肠鸣音减弱 晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重呼吸困难,腹膜后血肿,预 防 穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等） 穿刺点避免偏上，避免穿透后壁 股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行,腹膜后
15、血肿,如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位 及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽 腹腔CT增强扫描确诊，腹部超声不敏感 80%的患者可以内科治疗-扩容输血,升压，纠正休克 可带膜支架植入 外科手术修补,血管迷走神经反射,较常见，发生率10-30% 临床表现: 多在拔管前后出现 BP,HR ,打哈欠,出 汗,面色苍白，恶心等 诱发因素: 过度紧张，疼痛刺激，低血容量 预防： 手术前后适当进食，术后补液，充分局麻 处理： 快速补液，心率慢者静推阿托品，静脉泵入去甲肾上腺素或多巴胺绝大多数患者症状会很快缓解 ,一般不需要升
16、压药维持,假性动脉瘤,定义：动脉穿刺口未闭合，血液自破口流出被邻近组织包 裹形成 血肿与动脉相通 临床表现：波动性血肿，伴血管收缩期杂音 多拔管后1-3天形成，有不断增大和破裂的风险 发生原因：穿刺部位偏低，压迫止血不当，大鞘管8F，抗栓强度过大，过早下地 治疗对策：加压包扎，持续手或机械压迫40-60分钟,有效指标压迫包扎后血管杂音消失超声引导下压迫修复超声引导下注射凝血酶封闭覆膜支架外科手术,胆固醇栓塞综合征,又称蓝趾综合征：主动脉或其它大动脉粥样斑块脱落引起,桡动脉介入并发症,桡动脉痉挛 桡动脉闭塞 前臂血肿 前臂骨筋膜室综合征 其他部位出血纵膈 颈部 胸部 胸腔,前臂张力性血肿,多TR
17、I常见的并发症，1% 为自限性出血数小时乃至10多小时后局部肿胀缩小、消退1、2天后局部皮肤可见淤癍数日至数周内扩散、消失 局部包扎压迫，抬高患肢 必要时停用抗凝药物及IIb/IIIa拮抗剂 较大的血肿多见于老年患者 偶有大量出血者，需要紧急输血治疗,前臂张力性血肿！,处理原则,弹力绷带局部加压包扎松紧适当以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够 尽早松解穿刺点的止血绷带保证不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度桡动脉前向阻力，破损血管出血,前臂张力性血肿！,前臂骨筋膜室综合征,严重并发症 濒临缺血性肌挛缩-缺血早期 缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血供，也可致爪形手 坏疽-长
18、时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢,前臂骨筋膜室综合征,一旦出现，可迅速发展为坏死或坏疽，造成前臂残废，甚至危及生命 一般缺血30分钟，即发生神经功能异常 完全缺血1224小时后，则发生前臂和手的永久性功能障碍,前臂骨筋膜室综合征,诊断要点 前臂肿胀严重，剧烈疼痛 被动牵拉试验阳性 血管搏动减弱或消失 测压时骨筋膜室内压明显升高 其中，被动牵拉痛是早期诊断的重要依据,前臂骨筋膜室综合征,处理原则 早诊断、早治疗 抬高患肢 外科及时切开深筋膜，彻底减压,纵隔血肿和颈部血肿,发生原因锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲，开口于主动脉弓部以下，大血管穿孔导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内乳动脉抗凝抗血小
19、板药物,纵隔血肿和颈部血肿,症状：术中术后胸闷胸痛，颈部或胸部不适，憋气等可出现低血容量表现，严重者气管压迫窒息 观察：有无活动性出血血红细胞，血红蛋白，颈部血肿的范围和张力，上腔静脉（颈静脉充盈）及气管受压（呼吸困难） 处理支持治疗为主，补液扩容，严重者输血，抗感染减少或暂停抗凝抗血小板药物，严重者气管插管，心肺复苏大出血或血肿可能需外科处理，介入治疗,造影剂肾病(CIN),碘造影剂应用过程中的重要并发症医源性肾功能衰竭的重要原因之一对临床预后不利 死亡风险增高了5.5倍增加医疗费用介入大夫应高度关注和重视,造影剂肾病(CIN),定义： 是由造影剂所致的急性肾损害 发生率：肾功能正常者14.
20、5慢性肾功能不全者 32-42% 诊断标准：目前无统一标准，一般以较前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可诊断。临床血肌酐的变化仍是最常用的衡量指标,临床表现,非少尿型急性肾功能衰竭 Cr2448h升高,峰值35d,710d后恢复到原水平 多数CIN患者肾功能可恢复,部分患者(2.6%)需短暂透析,其中25%30%的患者将有长期的肾功能损害,另有10%需长期透析治疗 增加死亡率,危险分层,主要危险因素：基础肾脏滤过功能是用于危险分层最重要的指标eGFR60mL/min/1.73m2是发生CIN的充分必要条件 肾功能损害基础肾功能损害是CIN的独立预测因子糖尿病高龄充血性心力衰竭围手术期血
21、流动力学不稳定贫血肝病累加危险,造影剂肾病的处理,术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生.防治的关键：避免发生或最大限度减少其危险性,预防措施,术前肾功能正常者,CIN的发生率相当低,无需特别预防处理 对于存在危险因素的患者,目前较为公认的预防措施1.选用非离子低渗透性造影剂. 2.尽量减少造影剂用量推荐最大造影剂用量=5ml*体重（kg）/基础血清肌酐(mg/dl),预防措施,3.目前认为水化治疗是有较好预防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顾心功能静脉补液可用来预防高危患者发生CIN补液方法：分别于造影前12h及造影后6-24h予0.45%氯化钠注射液(1 .01.
22、5ml/Kg.h),过敏反应,症状：轻度：恶心，呕吐，发热感，可自行 缓解 中度：有声门水肿，支气管痉挛，眼睑水肿，此型反应应积极处理重度：血压下降，循环衰竭，肺水肿，中度呼吸困难、昏迷，心律紊乱。应紧急抢救,造影剂过敏预防,询问病史 过敏实验 阳性者，术前以1 ml非离子造影剂静推，同时点眼，观察有无过敏反应 穿刺成功后，预防性静脉给地塞米松510mg或非那根25mg防止术中过敏 术中投照体位易少 酌情补液，促进造影剂排出,造影剂过敏反应处理,地塞米松510mg或氢化可的松50100 静注 非那根25mg肌注 对哮喘或喉头水肿者皮下注射肾上腺素、静脉给予氨茶碱，严重喉头痉挛、水肿者，应紧急气管切开。 酌情补液，促进造影剂排出,注意,严格掌握适应症，了解患者临床情况 严格掌握禁忌症，对碘剂过敏、甲状腺疾患及严重心肝肾不全患者应禁用造影剂 术前应严格碘剂过敏实验,谢谢！,
