1、中国急性缺血性卒中诊治指南2014解读,周立春 首都医科大学附属北京朝阳医院西院,我国急性缺血性卒中指南诞生历程,中华医学会神经病学分会脑血管病组开始制定脑血管病防治指南,经卫生部批准在全国推广,由人民卫生出版社正式出版,急性缺血性卒中指南2010版正式发表,急性缺血性卒中指南2014版开始修订,急性缺血性卒中指南2014版正式发表,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中是最常见的卒中类型,急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%-80% 急性期的时间划分尚不统一，一般指发
2、病后2周内,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中预后很差,33.4%-44.6%,34.5%-37.1%,11.4%-15.4%,9%-9.6%,3.3%-5.2%,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中处理原则,02,03,04,早期治疗,早期诊断,早期康复,早期预防再发,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中的
3、诊断标准,过去对脑梗死与TIA的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新急性缺血性卒中诊断标准： 急性起病 局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时） 排除非血管性病因 脑CT/MRI排除脑出血,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中
4、诊断流程,是否为卒中？排除非血管性疾病,是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性卒中,卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估,是否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证,病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：呼吸与吸氧,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：心脏监测,中华医学会神经病学分会 中华医学
5、会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：体温控制,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：血压控制,约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高 多数患者在卒中后24h内血压自发降低 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性期降压尚存在争议 CHHIPS研究：急性卒中后
6、早期降压治疗或可降低死亡率,CHHIPS研究为随机、安慰剂对照、双盲研究。 将179例脑梗死或脑出血合并高血压（收缩压160 mmHg）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生36小时内采用降压治疗 结果显示：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率,Potter JF, et al. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):48-56.,中国CATIS研究提示： 卒中急性期强化降压组虽无明显获益，但安全,中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d、出院时及3个月的死亡和严重残疾
7、的影响 结果提示强化降压组虽然无明显获益，但可能是安全的,14天或出院的死亡和严重残疾,3个月的死亡和严重残疾,He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89,急性缺血性卒中一般处理： 高血压控制的部分推荐,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：血糖,约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后定论。,卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，
8、但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,2、特异性治疗,Lancet 最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929
9、-35.,尿激酶溶栓（中国UA研究）,本研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性神经功能缺损评价采用欧洲卒中量表(ESS) 结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗死(发病6 h内)有效且相对比较安全,*与安慰剂组相比，P0.05,国家“九五”攻关课题协作组,中华神经科杂志. 2002; 35(4): 210-213,急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,URICO-ICTUS试验
10、： rtPA溶栓基础上加用尿酸，未能锦上添花,双盲、安慰剂对照，评估尿酸（内源性抗氧化分子）是否可改善缺血性卒中患者的功能预后 研究者将421例在症状发作4.5小时内使用阿替普酶治疗的卒中患者随机分配至尿酸组或安慰剂组,90天时获得良好结局（定义为mRS评分0-1）或mRS 2分（若患者卒中前mRS为2）的患者比例,死亡、sICH和痛风发作,Chamorro A, et al. Lancet Neurol. 2014 May;13(5):453-60.,卒中患者首发症状发生后的4.5小时内，在标准溶栓治疗基础上加用尿酸或可降低残疾风险；虽然获益没有统计学差异，但反映了获益的趋势，值得进一步研究
11、,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中 该不该溶栓，一直 是需探讨的问题 越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性,目前指南规定，院内延误目标时间控制在60 min之内 我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道,在英、美等溶栓无需告知家属 中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓,80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究,
12、重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中及症状迅速缓解的卒中,院内延误,家属拒绝,年龄,其他原因,ESCAPE,SWIFT PRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MR CLEAN,2015年公布了一系列研究，一致显示：在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益,N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N En
13、gl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.,急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位,Gubitz G, et al.BMJ.2000:320:692-6.,阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一,治疗组更好,对照组更好,CHANCE研究：轻型卒中和高危TIA急性期 双抗治疗优于单抗,CHANCE研究评价对于发病24小时
14、的轻型卒中和高危TIA患者，3个月氯吡格雷阿司匹林（300mg负荷，之后每天75mg）vs单用阿司匹林对新发卒中（出血和缺血）降低的作用。 结果显示：CAHNCE治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg)可以减少3个月卒中发生32,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,急性缺血性卒中改善脑血循环：抗血小板,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,基于CHANCE研究，对于急性非心源性TIA或 轻型卒中患者抗栓治疗的新推荐,发病在24h内，具有卒中高复
15、发风险（ABCD2）评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险。,*该推荐意见来源于中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):258-73,急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议1,抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或致残率亦无显著下降 虽然抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消2,中华医
16、学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 Sandercock PA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000024.,急性缺血性卒中改善脑血循环：抗凝,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。,急性缺血性卒中改善脑血循环：降纤治疗,推荐意见： 对不适合
17、溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（级推荐，B级证据）,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中改善脑血循环：扩容治疗,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中改善脑血循环：其他改善循环药物,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,恩必普序贯治疗90天疗效评估临床试验,Chinese Medical Jou
18、rnal 2013;126 (18),治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）； A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。,A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液+阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),恩必普90天序贯治疗研究结果,治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1分所占比例高于其他组且差异有统计学意义。,神经保护治疗,常用神经保护剂的临床研究现状：依达拉奉、胞二磷胆碱、cere
19、brolysin（脑活素）等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,神经保护剂的探索： 他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后,干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）次要终点： 神经
20、功能缺损(Early neurologic deterioration,END)及第47天梗死灶体积,215例 IS 患者 （卒中发作24Hr内入院治疗）,研究设计：,入院立即启动 阿托伐他汀20mg/d N=43,入院后3天内 停用他汀 N=46,随机 分组,Neurology. 2007;69:904910.,急性缺血性卒中患者应用他汀治疗， 显著改善患者功能预后,主要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS评分2患者比例显著高于未使用他汀组， 停用他汀组不良预后风险增加4.66倍),*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-
21、轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾,校正OR 4.66 95%CI (1.46, 14.91),Neurology. 2007;69:904910.,急性缺血性卒中患者应用他汀治疗， 显著改善患者功能预后,卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小37.63ml，P0.001),卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）,OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63),次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率(停用他汀组END发生率增
22、加8.67倍),对照组(未使用他汀) N=126,停用他汀组 N=46,阿托伐他汀组 N=43,Neurology. 2007;69:904910.,急性缺血性卒中患者应用他汀治疗， 显著改善患者功能预后,研究结论 与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗能够：,Neurology. 2007;69:904910.,研究现状：中成药：-研究多，多数质量不高-能改善神经功能缺损-值得进一步开展高质量研究针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致 推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建
23、议根据集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐，C级证据）,中医中药治疗,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,3、并发症的处理,并发症处理：脑水肿与颅内压增高,严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,并发症处理：梗死后出血（出血转化）,脑梗死出血转化发生率约为8.5%-30%，其中有症状的约为1.5-5%。心源性脑栓塞、大面积
24、脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄70岁、应用抗栓药物等会增加出血转化风险。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,并发症处理：癫痫,缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33%，晚期发生率为3-67%。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,并发症处理：吞咽困难和肺炎,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 4
25、8(4):246-57,并发症处理：排尿障碍与尿路感染,排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40-60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置尿管的患者。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,并发症处理：深静脉血栓形成和肺栓塞,瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急
26、性卒中新指南强调：早期康复,卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿味摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。,早期康复,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,预防卒中再发：尽早开始,中国急性缺血性卒中诊治指南2014强调： 急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防！,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,总结,急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，且预后很差。中国急性缺血性卒中指南2014的发表对于神经科医生规范诊疗这类疾病具有重要意义 急性缺血性卒中处理原则为早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发 急性缺血性卒中治疗包括一般处理、特异性治疗和并发症处理,Thank You!,
