1、肝脾肿大、发热、双下肢皮疹伴色素沉着中华现代内科学毒志 JoumalofG 里生箜!鲞筮!本组病例中无痛性心梗占 41.9o%,而老年病人又占无痛性心梗的 84.o9%.无痛发病的机理可能是由于梗死区血管和与神经铁血受损,对疼痛的敏感性降低,老年人发生无痛性心梗的比例增高,与老年人常伴有脑动脉硬化和糖尿病以及心脏植物神经的衰变也会降低其对疼痛的敏感性;部分病人起病急(如晕厥 )合并严重并发症(心衰,休克或严重合并症肺炎,消化道出血等)为主要表现 I3j,易掩盖疼痛症状造成误诊或漏诊,使早期治疗的难度增大.综上所述,无痛性心梗组心衰,休克和心律失常的发生率明显高于有痛性心梗组,说明无痛性心梗?8
2、7?的预后可能更差,这就要求门急诊一线的医务人员应提高警惕,对老年患者不能只注重症状和主诉草率处理,要细致询问病史,把心电图和生化检查做为常规检查项目,以免发生漏诊或误诊.参考文献1 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海:上海科学技术出版社 ,1991,5052.2 李心娥.老年急性多部位大面积心肌梗死患者的观察及护理.解放军护理杂志.1999,16(2):36.3 金贞玉,王春铃.鞠秀红,等.老年无痛性心肌梗死的观察护理.黑龙江医学,1999,2(176):61.(收稿日期:20040r7 08)(编辑田雨)?临床病例讨论?肝脾肿大,发热,双下肢皮疹伴色素沉着陈奉条杨汉 2【文献标识码】B【文章编
3、号】16816676(2004)01 一 OO87031 病历摘要患者男,24 岁,因腹胀,反复发热半年伴双下肢皮疹及色素沉着 2 个月于 2000 年 l1 月人院.患者于 2000 年 5 月上旬无诱因腹胀,进行性右上腹胀,反复发热,中低度热,3738.5,无明显规律性,可自行退热.腹部逐渐胀大,上腹部胀痛不适,2000年 9 月中出现双下肢皮疹,反复出现,自愈后遗留色素沉着斑点,无痛痒.鼻及牙龈易出血,无盗汗及颜面潮红.外院各项检查均未明确诊断,经抗炎治疗月余无效而转入我院.既往史及家族史无特殊记载.体检:体温 37.2,脉搏 89 次/min,呼吸 20 次/gain,血压 13/9.
4、5kPa,神志清楚,营养中等,轻度贫血貌.双下肢前侧散在皮疹及色素沉着斑点,直径 1.20.5cm,新出皮疹压之褪色,略高于皮面,无压痛,自愈后遗留色素沉着斑点.双颌下各可扪及一个0.7cm0.6cm 大小肿大淋巴结,质软,活动好,稍有压痛.结膜稍苍白,牙龈无肿胀出血,咽部轻度充血,扁桃体无肿大.肝颈静脉回流征阴性,心肺未见异常.腹部稍膨隆,肝右叶肋下约 3cm,左叶于剑突作者单位:1510080 广东省广州市东山区达道西路 7 号军区直属第-f-j 诊部2 解放军 157 医院消化内科下 4.5cm,质硬,表面光滑无结节,边缘钝,有压痛.脾肋下约 4cm,质硬,表面光滑无结节,边缘钝,无压痛
5、.墨菲氏征阴性.肝区叩痛明显,脾区无叩痛,未扪及腹块,移动性浊音阴性.双下肢轻度凹陷性水肿.脊柱,四肢及神经系统未见异常.实验室及辅助检查:血白细胞 6.1lO9/L,淋巴细胞 1.9lO9/L,粒细胞 3.2109/L,红细胞 3.1610L,血红蛋白 89g/L,血小板 56lO9/L,电解质,肾功能,血糖正常,肝功能:总胆红素 42mmol/L,直接胆红素 9mmol/L,间接胆红素 33mmol/L,谷丙转氨酶 31U/L,谷草转氨酶 26U/L,羟丁酸脱氨酶及乳酸脱氢酶正常,甲胎蛋白阴性,尿蛋白(+),尿胆红质(+),尿胆原 (+),抗结核抗体弱阳性 ,狼疮全套阴性,多次大便集卵阴性
6、,抗血吸虫 SIEA 抗体阴性,大便潜血(+), 多次痰找抗酸杆菌阴性,胃镜见食道静脉高度曲张,腹部 B 超示肝脾肿大,胆囊炎性改变,不排除肝硬化.胸片未见异常,肠镜见回盲部多个息肉,大小约 0.50.7cm,病理呈慢性炎症,未见干酪性坏死,骨髓涂片示缺铁性贫血,巨核系偏幼稚,皮疹活检:表皮轻度角化,角质层灶性出血,基底层色素增多.真皮层明显呈围血管性圆形细胞浸润,血管内皮细胞显着增生,呈上皮样.血管壁明显增厚,部分透明性变,少数管腔狭窄及闭塞.结缔组织散在少数红细胞,未见透明血栓.?88?中华观代内科学毒志 JournalofOlhleseModem2OO4 年第 1 卷第 1 期2 临床讨
7、论住院医师:本病例具有以下特点:(1)青年男性.(2)腹胀,反复发热伴双下肢皮疹及色素沉着.(3)肝脾肿大,双下肢水肿.(4) 贫血,大便潜血阳性,血小板明显降低.(5) 肝功能明显异常,腹部 B 超示肝脾肿大,不排除肝硬化.(6) 双颌下各可扪及一个肿大淋巴结,稍有压痛.据此考虑以下诊断:(1)肝脏疾病:肝硬化失代偿期可表现乏力,腹胀,食欲减退,水肿,腹水,脾大及腹壁静脉曲张.患者病毒性肝炎血清学标志物阴性,不嗜酒,肝肿大,常见的病毒性肝炎后及酒精性肝硬化可能性小,结合患者有肝脾肿大,双下肢水肿,考虑属瘀血性肝硬化.(2)药物变态反应:很多药物可引起各型变态反应,可有发热,皮疹,肝肾损害.患
8、者往往先有感染,而在用药后出现药物热,一般有较恒定的潜伏期,在给药 1014 天后发生,皮疹为斑丘疹,猩红热样皮疹,多形红斑等,虽然患者有应用消炎药史,有发热,皮疹,但发病过程不符合.可以排除.(3)肝结核:原因未明发热,肝肿大,脾肿大,皮疹,腹胀消瘦,中等度贫血与白细胞减少,肝结核多见于青壮年人.患者无明显结核中毒症状,诊断肝结核依据不充分.主治医师:同意上述分析,但还应考虑以下疾病:(1)静脉血栓形成 :静脉血栓形成分血栓性深,浅静脉血栓形成两种.可表现患肢肿胀和皮肤色素沉着,但主要特点是局部红肿及有压痛的条索状物.深静脉血栓进一步向上延伸时,下肢肿胀可呈凹陷性水肿.下腔静脉回流受障碍,可
9、出现腹水,常伴有下肢水肿及静脉曲张,较显着肝肿大.可有阴囊水肿,可进一步作选择性静脉造影以明确有无狭窄或阻塞及其部位和程度.患者无外伤史,未出现符合门脉高压特点的腹壁静脉曲张,估计系由于患者门脉系统与体循环房间的侧枝循环尚未充分建立和开放.本病例临床表现牵涉多个系统和脏器,复杂多样,静脉血栓形成可能性不大.(2)肝静脉阻塞综合征:大多由血栓形成所引起.原发较少,多为继发性.病人多先有肝内疾病如肝炎,肝硬化,肝癌等或肝外疾病如肝周围静脉炎,癌等侵蚀下腔静脉引起血栓形成,真性红细胞增多症,迁徙性血栓静脉炎等,致肝静脉受压,变窄,阻塞,或因凝血加速倾向引起肝静脉血栓形成.多见于 2040 岁.其病程
10、可分为急性与慢性两型,急性型主要临床表现是急性腹痛,肝脾肿大,腹水及轻度黄疸.慢性型发病较慢,先出现上腹痛,肝肿大与消化不良症状,继而在上腹部及下胸近剑突处出现静脉曲张,脾肿大与腹水.腹水为漏出液,量多,增长迅速,治疗不佳.可进一步作腹部彩超检查.(3)腹部其它占位病变:3腹腔内肿瘤如同时压迫下腔静脉可出现下腔静脉回流受阻的表现.患者为年轻人,B 超未发现占位病变,腹部肿瘤可能性小.可进一步作 C-I检查.(4)门静脉血栓形成:慢性型较多见,多继发于肝硬化,肝癌或腹腔内其他脏器的肿瘤压迫或侵蚀门静脉所致.表现腹水,静脉侧枝循环形成,脾肿大与脾功能亢进.但肝脏很少肿大,而脾肿大显着,可能性小.(
11、5)慢性缩窄性心包炎:较常见 ,多为青年人,病因多为结核性,此外为化脓性,偶尔为外伤性,阿米巴性,血吸虫性等.主要症状为呼吸迫促,腹胀,腹水,下肢压陷性水肿,肝肿大,颈静脉怒张,静脉压升高,脉压变小,奇脉,心音邈远等.无心脏增大与心肌肥厚的体征,有郁血肝肿大及其他体循环郁血现象,患者无呼吸迫促,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,可排除慢性慢性缩窄性心包炎.主任医师:同意上术分析,但还应考虑以下疾病:(1)腹主动脉或髂动脉病变:腹主动脉,髂动脉及腹主动脉瘤均可在腹部闻及血管杂音.其中腹主动脉瘤增大到一定程度时尚可出现压迫症状.如压迫髂静脉可引起下肢水肿;压迫下腔静脉可出现下腔静脉回流受阻:可表现下
12、肢水肿.当侧支循环形成时,可见在腹壁两侧出现静脉曲张,脐下静脉血流向上.因此,如有腹主动脉瘤则能较好地解释下腔静脉回流受阻的表现.但在腹部应能触到腹部包块及闻及血管杂音,本例可排除.(2)斑替综合征:以门脉高压症,高度脾肿大,脾功能亢进为主要表现.可出现四肢水肿,目前认为本综合征是慢性门脉阻塞(肝内或肝外)或肝硬化引起,要注意鉴别.(3) 下腔静脉阻塞综合征:少见,主要由于血管本身的病变如血栓形成,栓塞性静脉炎,肿瘤压迫等.腹水量多,常伴有下肢水肿及静脉曲张,肝肿大较显着.可有阴囊水肿.(4) 传染性单核细胞增多症:为由 EB 病毒感染引起的急性单核巨噬细胞系统增生性疾病,表现为发热,淋巴结肿
13、大,肝脾肿大,肝功能异常,皮疹,发热可呈现驰张热,不规则热及稽留热,全身淋巴结均可肿大,以颈部最为常见,深部淋巴结可累及.肝肿大,肝功能异常者可达 2/3,几乎所有病例均有脾肿大,少数可出现皮疹,为斑丘疹,猩红热样皮疹等,多见于躯干部,较少波及肢体,起病 12 周出现,37 天后消退.患者出疹时间不符合,血常规未示单核细胞明显增多,不符合传染性单核细胞增多症.(5)柏一查氏综合征:过去诊断比较困难,中华观代内科学杂志里生箜鲞筮随着检查技术的进步,本病的发现有逐年增多的趋势.本例症状明显,肝大,质硬,表面光滑无结节,边缘钝,有压痛.脾肋下约 4crn,质硬,表面光滑无结节,边缘钝,无压痛.肝区叩
14、痛明显,脾区无叩痛,未扪及腹块,移动性浊音阴性.双下肢轻度凹陷性水肿.脾亢表现,胃镜见食道静脉高度曲张,腹部 B超示肝脾肿大;彩超示:肝脾肿大,肝中静脉近心端狭窄,约 4mm,远心端宽 7mm,右肝静脉管径偏细,约6m,右肝静脉旁见一扩张静脉,管径约 lOmm,下腔?89?静脉(第二肝门处) 见一管径仅 46mm 狭窄处,长约 30mm,CDH:局部见喷射状彩色血流.CrI示肝脾肿大,未见占位病变;下颌淋巴结活检示淋巴结结核.病理诊断下颌淋巴结结核.可以诊断:(1)柏查氏综合征,(2) 淋巴结结核.患者经过抗结核治疗 2个月余,患者病情基本好转,无发热,双下肢皮疹,腹胀消失,脾脏,肝脏明显缩小
15、,彩超复查见肝静脉及下腔静脉血流明显该善,病情好转出院.(收稿日期:20o4072o)(编辑海涛)?病例报告?【文献标识码】D麻疹误诊为 SARS2 例临床病例报告晏楠彭保华黄海涛【文章编号】16816676(2004)01 一 OO89011 病历介绍例 1,女,30 岁,外地在京民工.主因发热 3 天于 2003 年 5 月 21 日人院.患者于人院前 3 天无明显诱因出现发热,体温最高达 38.5,伴咳嗽,咳痰,流涕,有时感胸闷气短,否认有 SARS 接触史.人院时查体:T38.5,R21 次/min,P84 次/min,BPl15/72mmHg,心脏听诊无异常,两肺未闻及干湿罗音.腹软
16、,肝脾未及,全腹无压痛,反跳痛.血常规:白细胞 4.3lO9/L,中性 71.5%,淋巴 21.9%,血小板 169109/L;X 线胸片示:双下肺纹理增粗,呈网状;拟诊“疑似 SARS“.人院后给予利巴韦林 ,左氧氟沙星,阿奇霉素等药物治疗 2 天后体温降至正常,但出现皮肤瘙痒,皮疹等症状,听诊两下肺可闻及少许湿罗音.复查血常规:白细胞 4.5lO9/L,中性65.3%,淋巴 26.0%,血小板 210109/L;胸片示:双下肺纹理较前增粗,模糊呈网状,左下肺斑片影较前范围增大,密度增高.例 2,患儿为例 1 之子,6 月,于 2003 年 5 月 23日出现发热,体温 38,伴咳嗽,咳痰,
17、流涕等,血常规:白细胞 8.5109/L,中性 55.3%,淋巴 40.5%,血小板 180109/L,胸片提示有肺部感染.经专家会诊后认为符合 1.2+2+3+4 确诊 SARS.两人作者单位:101149 北京解放军第 263 医院均转入非典定点专科医院就治,随后出现典型的麻疹症状,排除 SARS,病情痊愈出院.2 讨论传染性非典型性肺炎(SARS)为一种传染性强的呼吸系统疾病,目前认为它是一种冠状病毒亚型变种引起.其诊断主要依靠流行病学史,症状与体征,实验室检查,胸部 x 线检查及药物试验试验性治疗等.麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,临床有发热,咳嗽,流涕,眼结膜充血,口腔粘膜有麻
18、疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹特点.发病季节也以冬春季为多,主要见于 6 个月5 岁/bJL,但也常累及成人;常并发支气管肺炎而出现肺部罗音,x 线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多.二者极易混淆.鉴别诊断上 s 常见于成年人,10 个月以下的/bJL 罕见(专家会诊时也曾考虑患儿年龄小,诊断 s 应特别慎重),麻疹常有上呼吸道卡他症状,而 sARS 患者很少有.实验室检查 sARS 淋巴细胞常减少,麻疹则相反.麻疹常有皮肤瘙痒,皮疹,s 则无,例 1 在出现该症状时误认为药物过敏所致,在例 2 出现发热等症状后又作为其母传染他人的证据而误诊为 sARS.故临床上遇到类似症状时应注意鉴别.(收稿日期:20o40624)(编辑海涛)
