1、肝脏损伤 68 例治疗体会现代医药卫生 2007 年 23 卷第 9 期钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿体会武超(葫芦岛市连山区人民医院,辽宁葫芦岛 125000)文章编号:10095519(2007)09 1363-01 中图分类号 :R6 文献标识码:B自 1996 年 4 月以来,我院采用钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿58 例,现将治疗体会总结如下.1 临床资料本组 58 例,男 46 例,女 12 例,年龄 6082 岁,平均 70.2 岁.其中 45 例伴有不同程度的高血压病.58 例均为幕上大脑凸面血肿.其中有外伤史 52 例.血肿量 80140ml,平均 90fIll,均为单侧血肿.临床症
2、状头晕及精神萎靡 40 例,轻偏瘫 50 例.CT 显示混杂密度 40 例,低密度 12 例,略高密度 6 例.2 治疗与效果病人意识状态好,能配合手术者均采用局麻,否则采用全麻.2000 年前,血肿在 120mllA_k 者采用两处钻孔对 171 引流,2000年后均采用钻 1 个孔,血肿大者向不同方向放置两枚引流管.其中有 6 例术后血肿引流不畅曾用尿激酶注入血肿残腔.58 例均康复出院.3 治疗体会3.1 血肿形成机理:慢性硬膜下血肿多为老年人,多合并有高血压病,轻微的头部外伤即可导致桥静脉小血管的破裂出血.由于老年人脑萎缩,蛛网膜下腔增大,小量出血不易停止,反而易形成较大血肿.多数研究
3、证明.慢性硬膜下血肿与凝血机制障碍有关l1.血肿内侧膜为胶原纤维.没有血管.外侧膜含有大量毛细管网,其内皮细胞问的裂隙较大,基膜结构不清,具有异常的通透性.在内皮细胞间隙处,尚可见到红细胞碎片,血浆蛋白和血小板,说明有漏血现象.Yamashima 等(1985)研究发现 ,血肿外膜中除红细胞外尚有大量嗜酸性粒细胞浸润.并在细胞分裂时有脱颗粒现象,这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原,具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解,抑制血小板凝集.故而诱发慢性出血.3.2 根据血肿形成的机理.治疗上对高血压病人进行系统治疗.争取维持理想血压.防止血肿再发.手术钻孔后反复用生理盐水冲洗血肿腔,尽量清除血肿
4、及血肿外侧壁碎片.消除凝血不利因素.2000 年以前对于血肿大者采用对口引流.2000 年后以血肿最厚处钻孔.血肿较大者将钻孔稍扩大成槽形.术中向血肿腔各方向冲洗干净后,经钻孔处前后分别放置引流管.3.3 本组 6 例 CT 显示有稍高密度血肿.术后血肿有残留 ,予以尿激酶经引流口注入后,血肿均能从引流 171 引出.本组中无需开骨瓣清除血肿者.参考文献:1 王忠诚.神经外科学【.武汉:湖北科学技术出版社 ,1998.337.收稿 13 期:2007-01-15肝脏损伤 68 例治疗体会于吉财(瓦房店市中心医院外三科,辽宁瓦房店 116300)文章编号:10095519(2007)09 136
5、3-02 中图分类号 :R6 文献标识码:B我院 2002 年 1 月-2006 年 12 月共收治 68 例肝脏损伤患者.其中 38 例为严重肝破裂.根据肝损伤的严重程度选择不同的手术方法,彻底止血是抢救成功,减少并发症及病死率的关键,现报道如下.阳性率 98.1%,B 超检查 26 例,提示肝损伤 18 例,阳性率 69.2%,CT检查 38 例,提示肝损伤 29 例,阳性率 76-3%.肝外伤程度参照美国创伤外科协会(hAST)分级标准【1:I 级伤 13 例,级伤 17 例,级伤 23 例,级伤 7 例,V 级伤 2 例,级伤 6 例.1 临床资料 2 治疗方式及结果1.1 一般资料:
6、本组男 56 例,女 12 例.城市居民 15 例 (22.1%),农民 53 例(77.9%).年龄 479(平均 34.2)岁.闭合性损伤 63 例(92.6%),开放性损伤 5 例(7.4%).致伤原因:车祸伤 40 例,高处坠落伤 8 例,钝器击打伤 5 例,骡,马踢伤 2 例,马车,牛车压伤 2例,摔伤 3 例,车床绞伤 1 例,坐翻斗车颠簸致伤 1 例,刀刺伤 4 例,重物砸伤 1 例,原因不明 1 例.肝左叶伤 16 例,肝右叶伤 43 例,肝左,右多处伤 9 例.单纯性肝破裂 18 例(26.5%).合并颅脑损伤 7例,胸外伤 31 例,肾挫裂伤 14 例,脾破裂 4 例,胰腺
7、挫裂伤 11 例,胃肠破裂 10 例,四肢骨折 12 例,脊椎和(或)骨盆骨折 8 例.合并肝硬化 2 例,糖尿病 1 例.入院时有创伤失血性休克 30 例(44.1%).受伤至手术时间 1-120d时( 平均 9d,时 30 分),其中 5 例超过 24d,时.1,2 辅助检查及诊断:本组 52 例行腹腔穿刺.抽出不凝血 51 例.2.1 非手术治疗组:10 例行非手术治疗.包括 I 级伤 7 例.级伤 3 例.均采用卧床休息,控制饮食,静脉补液,维持水电解质平衡,止血,预防感染,同时处理其他合并伤,借助 B 超,CT 对局部伤情进行动态观察.严密监测生命体征及腹部体征的变化.10例患者均治
8、愈.2.2 手术治疗组:58 例患者行手术治疗,其中 I 级伤 6 例,级伤 14 例,级伤 23 例,级伤 7 例,V 级伤 2 例,级伤 6 例.手术方式包括单纯缝合修补术 11 例.明胶海绵,止血纱,大网膜填塞加缝合 41 例,纱布填塞 1 例,非规则性肝叶切除 5 例.其中 1 例因肝破裂再出血及胆管出血行二次手术.1 例因膈下脓肿行二次手术.并发胆瘘 2 例,膈下感染 5 例,肝脓肿 4 例,再出血 3 例,胆管出血 1 例,死亡 8 例.3 例死于其他合并伤(严重颅脑损伤或胸外伤),5 例死于重型肝外伤致失血性休克(均为级伤).50 例患1364 现代医药卫生 2007 年 23
9、卷第 9 期者治愈,占 86.2%.3 讨论本组肝外伤占同期腹部外伤 9.2%.63 例(/91.2%)为闭合性损伤.闭合性肝损伤的诊断:通过详细询问病史,认真查体 ,结合腹腔穿刺,B 超,CT 检查,大部分患者可确诊.腹腔穿刺简便,易行,不受条件限制,普遍适用于所有肝外伤疑有腹腔内出血的患者.但不能明确出血的具体部位.B 超检查经济,实用,无创伤,还可以重复对比检查,动态观察腹腔内有无进行性出血,确定肝脏损伤部位及损伤程度,床头 B 超适用于合并脊柱及四肢骨折,生命体征不稳定的重症患者.CT 检查可准确判断肝脏损伤的部位,程度,出血量及其他脏器的损伤情况,为早期判断伤情,及时制定合理的治疗方
10、案提供依据.非手术治疗的指征和条件121:(1)血流动力学稳定而无腹膜炎体征;(2) 具有高质量的 CT 或B 超专业人员;(3)严密观察;(4)有立即中转手术的条件;(5)单纯肝实质裂伤或肝内血肿,积血量不超过 250ml;(6)腹部无其他脏器损伤.手术治疗中缩短肝脏外伤至肝脏有效止血的时间是提高抢救成功率的关键之一,尤其是重症肝外伤 I31.表浅裂伤可进行单纯缝合,深部褥式缝合适用于破裂口较深的肝外伤,在缝合后若加带蒂或不带蒂的大网膜,明胶海绵,止血纱布填塞可以解决残留死腔的问题,又可压迫创面止血,防止打结过程中割裂肝组织.肝固有动脉结扎术适用于动脉性出血局部修补切除困难的病例,其操作简便
11、,手术时间短,不受设备条件限制.其缺点是可能发生肝脓肿,再出血,肝功能不全等并发症 f4I.纱布填塞作为肝外伤处理是一项紧急救命措施,在基层医院条件受限时可迅速控制大出血,挽救生命.清创性非规则肝叶切除适用于肝组织严重碎裂,伤及肝内主要血管和(或)胆管; 创伤造成大片失活组织,无法控制的出血.外伤肝组织切除的原则应是在充分考虑肝脏解剖特点的基础上,彻底切除失活,坏死组织.结扎损伤的血管和胆管,同时尽量保存正常的肝组织,以减少手术病死率和术后并发症.本组非规则性肝切除 5 例,3 例存活,2 例合并肝右静脉和(或)下腔静脉破裂的患者因失血性休克死亡.笔者认为及时诊断和手术,合理选择术式,积极处理
12、合并伤是提高治愈率,减少并发症的关键.本组抢救成功率为88.2%.与国内报道嘲的 124 例肝外伤抢救成功率 94.4%接近.参考文献:【11 姜洪池,陈孝平.实用肝脾外科学【M】.第一版 .北京: 科学出版社,20o3.156.【212 钟文和,罗梅华.肝外伤的非手术治疗.中国普通外科杂志,2005,l4(7):547.【31 黄志强.肝脏外科手术学【M】.北京:人民军医出版社,1996.98.【41 孙跃明,王玉浩,华一兵,等.肝裂伤修补术后胆管出血的诊治岍.中国实用外科杂志,1997,17(5):292.51 安泽武,王玉乾,王茹,等.肝外伤 124 例诊治分析.中国普通外科杂志,20o
13、413(8):612.收稿日期:2Oo6122160 例骨盆骨折并腹膜后血肿临床分析王德智.牛小育,刘立强(义马市义煤集团公司总医院骨科.河南义马 472300)文章编号:10095519(2007)09 136402 中图分类号:R6 文献标识码:B骨盆骨折往往伤势重,合并腹膜后血肿常造成失血性休克,适当内固定.需迅速正确的诊断,采取有效的治疗,方能获得满意疗效.现对.我院收洽的骨盆骨折病人作一回顾性分析.,1 临床资料1.1 一般资料:我院 19902004 年共收治骨盆骨折 246 例,其中并腹膜后血肿 6O 例,发生率 24.4%.男 48 例,女 12 例,年龄 1765岁,平均 3
14、4 岁.致伤原因:交通事故伤 28 例,井下帽顶伤 18 例,坠落伤 12 例,绞车伤 2 例.按 Tilel 骨盆骨折分类 fI1:A3.3 型 2 例,B1.1型 4 例,B1.2 型 3 例,B2.1 型 6 例,B2.2 型 3 例,B2.3 型 4 例,B3.1 型 6例,B3.2 型 4 例,B3.3 型 7 例,C1.1 型 5 例,C1.2 型 2 例,C1.3 型 3 例,C2.1 型 2 例.C2.2 型 3 例,C2.3 型 2 例,C3.1 型 2 例,C3.2 型 1 例,C3.3型 1 例.按腹膜后血肿分类:中央型 8 例,肋腹型 1O 例,盆腹型 26例,复合型
15、16 例.合并伤:尿道损伤 6 例,直肠损伤 2 例,胸腰椎骨折 1O 例,四肢骨折 12 例,坐骨神经伤 2 例.失血性休克 :3O 例在伤后 I6d时内发生 ,收缩压 6.012.0kPa,舒张压 06.0kPa.脉搏98176 次,分,血红蛋白平均 78g,L.1.2 临床表现:病人有不同程度疼痛,面色苍白,腹胀, 腹部压痛,肌紧张,反跳痛,以及合并伤相应表现及血尿,便血等.1.3 治疗方法:(1) 经确诊骨折立即制动及抗休克扩容治疗,输血量 8006000ml.输平衡液 2O004000ml.本组 2 例误诊手术探查,血肿未做切开处理.(2)合并内脏伤者血压稳定后立即手术.(3)对骨盆
16、骨折的处理或其他部位骨折依据不同部位,类型采用非手术或手术治疗,手术者需伤情稳定后 610 天内选择59 例治愈,lfCJ 死亡.3 讨论3.1 骨盆骨折并腹膜后血肿的诊断:此类病人伤情严重 ,复杂,由于骨盆为海绵状疏质骨.其周围有丰富的血管丛及大血管,骨折后广泛出血,量多,血液沿腹膜后疏松结缔组织间隙扩散蔓延可至膈下形成腹膜后血肿,其突出的表现是内出血征象,腹疼及腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失与普外科急腹症相似.本组 6o 例均发生失血性休克,2 例误诊为内脏损伤行剖腹探查术.增加了病人痛苦.1 例病人人院后 3 小时因对腹膜后血肿出血量的严重性认识不足,在未积极进行抗休克治疗下而先行非必须的 CT 等辅助检查.延误了抢救时机.因此临床上必须明确诊断.以免漏诊,误诊及延误伤情危及病人生命.我们认为为杜绝或避免类似情况发生必须做到:(1)入院后详细了解受伤史.包括时间,致伤条件及急救处理经过.(2)重视全身情况的观察,即血压,脉搏,呼吸的测定以及神志,尿量的观察.(3)需全面而有重点的体格检查,包括腹部压痛,肌紧张及反跳痛的程度,范围,是否局限,有无移动性浊音,气腹征及肝浊音界改变等.(4)对病人进行必要的,干扰少的辅助检查,如诊断性腹腔穿刺有无抽出不凝血,或床头 B 超检查等.总之,树立全局的观点,综合分析是避免漏诊,误诊的关键,对骨盆骨折并腹膜后
