1、肝癌行肝动脉插管化疗栓塞后的常见问题及护理对策工企医刊 2006 年第 19 卷第 3 期1.2 临床表现及诊断急性下壁心肌梗死 2 例,急性前壁心肌梗死 l 例,急性广泛前壁心肌梗死 2 例,急性广泛前壁及侧壁心肌梗死各 1 例.7 例心电图改变均符合心肌梗死的诊断标准,且心肌酶追踪观察亦符合心肌梗死的诊断.7 例患者均为不典型心肌梗死,表现为无痛型或疼痛部位不典型,其中误诊为支气管哮喘,急性胃炎,胆囊炎,急性脑血管病及颈椎病各 l 例,误诊为低血压性休克 2 例.2 讨论.老年急性心肌梗死以无胸痛或不典型痛起病者居多,且随着年龄增高而增加,75 岁以上老年人无痛或不典型痛者达45%Ill,
2、其表现如下:2.1 无痛型又称无症状性心肌缺血.据报道老年人心肌梗死临床表现多不典型,胸痛较少出现,无痛者可达 156O 不等.这就说明不是所有的心肌梗死都有胸痛的症状 .关于无痛性心肌梗死的发病机理有以下几种可能:(1)疼痛域的增高.尤其是长期慢性冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性使感觉神经末梢疼痛的敏感性下降.(2)老年人冠状动脉粥样硬化进展缓慢及复发心肌梗死的较多,梗死发生在心肌的局部神经末梢受损的区域.(3)老年人常有合并症及梗死后的并发症较多.如:合并肺心病,糖尿病,并发心衰 ,休克,胸闷,气短及心律失常等均会影响痛觉.因此老年人若不明原因地出现心衰,严重的心律失常,休克,脑卒中,神
3、经精神障碍或心电图的突变,应想到心肌梗死的可能.2.2 腹痛型老年人突然上腹部疼痛,恶心,呕吐者应考虑是否为心肌梗死.临床上约 1/61/3 的急性心肌梗死患者出现上腹部痛等消化道症状.出现上腹疼痛的机理一般认为:(1)心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部来的感觉纤维汇合于同一脊髓神经元.经同一传导途径上传.使病人产生上腹疼痛的错觉.(2) 因迷走神经传人纤维感觉器几乎位于心?27?脏后下壁表面,当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经,反射性地作用于胃肠道,引起腹痛的症状.因此,老年病人如果无明显诱因出现上腹痛,并伴有胸闷,大汗,休克,低血压等不该有的心血管体征时,应高度怀疑本病.2.3 心脑卒中型急性心肌梗
4、死伴有脑卒中临床表现者,临床上称为心脑卒中,这种心脑血管病变并存的情况在高龄老年病人中常见.由于急性脑循环和冠状动脉机能不全同时发生时,痛觉缺如掩盖急性心梗的症状.因此,对突发脑血管病变的老年患者,应做心电图检查,以早期发现急性心梗.2.4 心功能不全型老年急性心肌梗死后常以急性左心衰,低血压或休克为主要临床表现,其原因除了与部分老年人患心脏病病程长,心肌已广泛缺血,硬化有关外,尚与随年龄的增长,逐渐发生心肌纤维化,瓣膜的钙化以及老年心脏容易发生淀粉样变化有关.老年患者心肌收缩力明显下降.心室顺应性降低,发生急性心梗时,部分病人以并发症的症状为主要表现,特别对原有心肌供血不足的患者,因早期心电
5、图往往大致正常2, 故应进行连续的心电图及酶学检测,如警惕性不高,极易误诊.2.5 心肌梗死特殊临床表现多种多样,有的表现为牙痛,咽痛,颈痛,肩痛,腰背痛,无相应体征,而伴有胸闷,心悸,大汗,心律失常,恶心,呕吐等不该有的心血管体征,应想到急性心梗的可能.参考文献1 陈永久.75 岁以上老年急性心肌梗塞的临床特点.临床心血管病杂志.1999.15(2):65.2 汤海兰.老年人急性心肌梗死误诊分析.临床荟萃.1997.12(13):6l9.(20060426 收稿)肝癌行肝动脉插管化疗栓塞后的常见问题及护理对策王言荣宋彬(山东省临沂市人民医院.276003)近年来,由于影像医学的迅速发展.导管
6、技术和导引技术的进步,肝动脉插管化疗栓塞(TAE)已成为中晚期肝癌的最佳非手术治疗方法.并在国内外广泛开展.它能延长那些不能手术切除的肝癌患者的生存期.也可使部分病人获得二期手术的机会.但 TAE 后常出现一系列的不良反应.如发热,恶心呕吐,腹痛;甚至发生出血,血栓形成等并发症 .因此.只有通过严密的观察.细致的护理,才能减轻不良反应,预防和减少并发症的发生,使病人顺利渡过反应期.达到预期的治疗目的.现将我科 28 例患者的护理体会介绍如下.1 临床资料本组 28 例.均为男性.年龄 37 岁67 岁,平均 61.2 岁.均经 B 超,CT 或 MRI 证实为原发性肝癌.TAE 前一般状况良好
7、,体温正常.无外在感染因素存在.均无致胃肠道反应和腹痛因素存在.2 手术方法用 Seldinger 方法在局麻下穿刺右股动脉.将导管插入肝动脉后造影证实(在放射科导管室进行),先把 5 一 FU(5氟尿嘧啶)用生理盐水 4O 毫升稀释推注,再把 ADM(阿霉素)40 毫克 ,MMC(丝裂霉素)20 毫克加碘化油 5 毫升乳化后推注,观察肿块栓塞完全,边界清楚,再以剪好的 lmmX8mm 大小的明胶海绵数条加入泛影葡胺强化栓塞.最后将导管缓慢退至腹腔动脉,分别再注入胃复安 2O 毫克 ,地塞米松 1O 毫克.拔出后加压 2O 分钟.腹股沟用“8“宇加压包扎,术中术后各拍片 1 张.观察栓塞情况.
8、护送回病房.?28?3 常见问题及护理对策3.1 并发症的观察与护理3.1.1 出血倾向的观察与预防术后穿刺部位砂袋加压 6小时,绝对卧床休息 24 小时,穿刺侧肢体制动,防止穿刺点包扎敷料松动脱位.同时密切观察血压,脉搏变化,每 2 小时测量 1 次至 24 小时血压正常时可停止.观察中有 1 例患者局部伤口处敷料有少量渗血,经重新压迫止血,未再发生渗血现象.3.1.2 观察有无迟发碘过敏反应如病人出现心律失常,喉头水肿,血尿,恶心呕吐等,应警惕造影剂引起的血尿,可引起肾衰的发生,一旦发生,及时报告医生尽快纠正.28 例中无 1 例出现过敏反应.3.1.3 血栓形成动脉插管易损伤血管内膜,化
9、疗药物刺激血管壁引起管壁发炎增厚,管腔狭小,血液粘性改变,均会导致血栓形成.另外与术中置管时间过长,肝素用量不足,反复穿刺至局部血管广泛损伤和砂袋过度压迫有关.血栓早期局部缺血,会出现息肢麻木,胀痛,皮肤温度低,足背动脉搏动减弱和消失.为了预防血栓形成,除正确使用砂袋外,应严密观察足背动脉搏动情况,并观察患侧肢体有无疼痛,脚趾有无发凉苍白.如有上述情况,应立即通知医生处理.由于慎密的预防,无 1 例发生血栓.3.2 不良反应的观察及护理3.2.1 发热肝动脉灌注栓塞后,大量肿瘤组织坏死吸收及正常细胞缺损,加之栓塞的坏死组织受支流的影响,易引起细菌感染.当日或翌日体温开始升高,多波动在 37.2
10、工企医刊 2006 年第 19 卷第 3 期38.5C(腋表)之间,有 1 例最高达 39.2,体温的升高持续1 周后逐渐正常.因此,护士应密切观察体温的变化,预防因导管介入引起的外源性感染.体温在 38V 以下时不需处理 ,超过 38C 者可用消炎痛栓塞肛.高热不退者应用解热镇静药,同时给予冰袋,酒精擦浴等物理降温措施.出汗多时,及时给患者更换衣裤及被服,使患者舒适,并鼓励患者多喝开水.3.2.2 恶心呕吐 TAE 中,由于应用了高浓度的化疗药物,可引起明显的胃肠道反应.为了防止恶心呕吐的发生,故术前,术后应禁食 6 小时,术中推注胃复安 2O 毫克, 地塞米松 1O 毫克,对频繁呕吐者于术
11、后当日给恩丹西酮 8 毫克静推,次日晨再静推 8 毫克可有效止吐.同时安慰患者放松紧张情绪,并给予术后饮食指导.术后 6 小时后如呕吐反应尚轻,可进少量流质饮食,次日起鼓励患者多食高蛋白,高热量,高维生素,易消化的食物,忌油腻,油炸,辛辣食物.3.2.3 腹痛肝癌的血供 95 以上来源于肝动脉.肝动脉栓塞时肝癌血供减少 9O 左右,造成肿瘤缺血缺氧坏死 ,局部组织炎性水肿,肝包膜紧张度增加引起疼痛.因此护士应经常巡视病房,听取患者主诉,密切观察腹痛的部位,性质和程度,对于疼痛不能耐受时,可用些止痛药.同时做好患者的心理护理,向患者耐心解释腹痛原因,并表示这是机体出现的正常表现.耐心安慰患者,鼓
12、励患者树立起战胜疾病的信心.(20060404 收稿)血凝仪测定 PT,APTT 影响因素的探讨黄小群余小青叶宇钊(广东省农垦中心人民医院检验科广东湛江,524002)摘要目的探讨血凝仪测定血浆凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间(APTT)的最佳因素.方法应用 CoatronM4血凝仪测定 5O 例健康体检者在不同血量和不同放置时间相应的 PT,APTT 值,并对检测结果进行统计分析.结果血量在1.8ml 士 0.2ml 与 1.8ml 相比两者不存在显着差异 P0.05,标本放置时间在 3小时内测定结果与标本离体 3O 分钟内相比较,不存在显着差异 P0.05,但血量在 1.4ml
13、以下或大于 3.5ml 时及标本放置时间超过 4 小时,则 PO.05 有显着差异.结论检测 PT,APTT 时应严格控制好标本血量与抗凝剂的比例,并掌握好标本离体后放置的时间.关键词凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间血量时间1 材料与方法小时,2 小时,3 小时,4 小时,所得结果进行统计处理.结果见1.1 材料表 1,表 2.1.1.1 仪器德高医疗器械公司生产 CoatronM4 血凝仪1.1.2 试剂由太平洋公司提供1.2 方法1.2.1 标本来源门诊体检健康者 5O 例,其中男性 3O 例,女性 2O 例,年龄为 18 岁5O 岁.1.2.2 血标本按 1:9 枸橼酸钠(109mmol/L)抗凝,操作严格按照说明书执行,结果进行统计处理.2 结果在常温下,对正常值改变血量 1.4ml,3.5ml 标本放置 1表 1 标本放置不同时间对结果影响注P0.05P0.05
