1、呼吸机相关性肺炎患者下呼吸道和胃液分离菌的分布特点及耐药性分析?32?呼oumalofPt1.Tm:luatesofMedicine(MedicineEdition).August2O04.Vo1.27.No.8吸机相关性肺炎患者下呼吸道和胃液分离菌的分布特点及耐药性分析杨敬芳,王鑫,时东彦,李继红(河北医科大学第二医院,河北石家庄 050000)摘要:目的监测呼吸内科重症监护病房(ICU)中呼吸机相关性肺炎(VAP)患者下呼吸道,肺部及胃液标本病原茵的分布,测定其药敏,为临床治疗 VAP 提供选药依据 .方法采集患者的痰,下呼吸道分泌物,保护性毛刷刷检物(PSB),肺泡灌洗液(BAL),气囊
2、上滞留物和胃液标本,分离茵应用 API 细茵鉴定系统鉴定,药敏检测应用 KirbyBauer 纸片扩散法,统计软件应用 WHONET5.1 软件.结果呼吸道标本共分离出513 株病原茵,革兰阴性杆茵 416株.占总分离茵的 81.1%,其中以铜绿假单胞茵和鲍曼不动杆菌居多,分,51j 占 31.4%和25.7%,革兰阳性球茵 32株.以金黄色葡萄球茵居多,占 3.5%.酵母样真茵 65 株,白色念珠茵居多,占 5.1%.胃液标本共分离出病原茵120 株,其中革兰阴性杆茵 73 株(60.8%),革兰阳性球茵 l5 株(12.5%),酵母样真茵32 株(26.7%).铜绿假单胞茵对氨苄西林(AM
3、K)较敏感,耐药率为 l1.9%,其次是头孢吡肟(FEP), 亚胺培南(IMP)和头孢他啶(CAZ), 耐药率分别为 23.4%,29.8%和 364%.鲍曼不动杆茵对亚胺培南较敏感,耐药率为 13.8%,对其他抗茵药物的耐药率多在80%以上 .大肠埃希茵对亚胺培南和美洛培南(舰 M)较敏感,耐药率分别为 O 和2,7%.金黄色葡萄球菌对万古霉素(VAN)100%敏感,对苯唑西林(OXA)的耐药率已达 55.6%.白色念珠茵对两性霉素 B(AMPHO)和氟胞嘧啶(FLU1)较敏感,耐药率均为 4.5%,所有分离的酵母样真茵对灰黄霉素 (GRIS)的耐药率较高,在 83%以上.结论ICU 中呼吸
4、机相关性肺炎患者的感染茵多为多重耐药茵 ,一旦怀疑感染.则应立即经验性应用足量的广谱抗茵药物.以降低感染的死亡率.关键词:重症监护病房;呼吸机相关性肺炎;胃液培养; 多重耐药中图分类号:R563.1 文献标识码:B 文章编号:1002 一 Or76_4(2004)08A 一 003203重症监护病房(ICU) 的建立以及呼吸机在抢救呼吸衰竭中的使用日益普遍,伴随呼吸机相关性肺炎(VM)的发生率也日趋增多,成为医院感染的棘手问题,患者接受机械通气,破坏了呼吸道的天然屏障作用,同时由于胃肠道微生物可通过呕吐和误吸进入下呼吸道,引起微生物的定植和感染,病死率高.,为此,对我院呼吸科 ICU 中接受呼
5、吸机治疗患者的下呼吸道以及胃液标本进行了细菌培养和药物敏感试验,以期了解我院 VAP 病原菌的分布特点及耐药谱型 ,为临床预防和治疗 VAP 提供科学依据.l 材料与方法1.1 病例选择标准(1)机械通气超过 48h.(2)X 线胸部检查表现为出现新的浸润性阴影.(3)加上以下任何 2 项:体温38.3或36;WBC10X109/L 或5Xl/L;气管内出现脓性分泌物,符合以上标准的共计 96例患者,1.2 标本来源所有标本均来自我院 2002 年 8 月2004 年1 月呼吸科 ICU 病房中应用呼吸机治疗的危重患者的下呼吸道和肺部,采集的标本包括痰,下呼吸道分泌物,保护性毛刷刷检物,肺泡灌
6、洗液和气囊上滞留物等.胃液标本在清晨患者进食前采集,每次采集 l 一 5rnl,避免胆汁混入.1.3 菌药物纸片氨苄西林(AMP),复方新诺明(SXT),环丙沙星(CIP),氧氟沙星(OFL),左氧氟沙星(LVX),氯霉素(CHL),哌拉西林 (PIP),庆大霉素(GEN),四环素(唧),头孢吡肟(FEP),头孢哌酮/舒巴坦(CSL),头孢曲松(CRO), 头孢他参考文献:1中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南J.中华结核和呼吸杂志,1997,20(4):261 262.2】中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南J.中华结核和呼吸杂志,2003,26(2):132 133.3
7、俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用M.北京:中国协和医科大学出版杜,20O0.465.4MEDURIGU,COOKTR,TUMERRE,da/.NoninvasivepositiveprureventilatitsainstatusasthmaticsJ.Chest,1996,110:767774.5FEIHLFPERRETc,Permissivehypercaveie:howpemaissiveshouldwe1)eJ,AmJRespirCritCareMed,1994,150(6):17221737.作者简介:赵仁国(1974 一),男,浙江瑞安人,主治医师,主要研究方向为呼吸监护.收稿
8、日期 120040210医师进修杂志(内科版)2oo4 年 8 月第 27 卷第 8 期啶(CAZ),氨曲南 (ATM),加替沙星(GAT), 阿米卡星(AMK),头孢西丁(FOX),苯唑西林(OXA),呋喃妥因(NIT),红霉素(ERY),克林霉素 (CLI),青霉素(PG)由国家细菌耐药性监测中心提供.亚胺培南(IMP)(由默沙东公司提供),美洛培南(IVIEN)(由伯乐公司提供),万古霉素(VAN)(由礼来公司提供).两性霉素 B(AMPHO),制霉菌素(NYSI“),酮康唑(KE.TO),咪康唑(NICO),克霉唑 (CLOIRI),益康唑(ECON),氟康唑(FLZ),伊曲康唑 (I
9、TRA),氟胞嘧啶(FLUI),灰黄霉素(crtts)丹麦 ROSCO 公司生产,乐通泰生物科技有限公司提供.1.4 培养基 MH 琼脂:购自法国生物梅里埃公司.改良的 SHADOMY 琼脂:丹麦 ROSCO 公司生产,乐通泰生物科技有限公司提供.1.5 药物敏感试验质控菌株大肠埃希菌 ATCC25922,金黄色葡萄球菌 ATCC25923,绿脓杆菌 ATCC27853(国家细菌耐药性监测中心提供),白色念珠菌 ATCC64548(乐通泰生物科技有限公司提供).1.6 分离菌的鉴定采用 API 细菌,真菌鉴定系统(法国生物梅里埃公司).1.7 药敏试验方法(1)细菌药敏试验:采用 KB 纸片扩
10、散法,操作及结果解释参照美国 I 临床实验室标准化委员会(Nccts)标准执行 .(2)真菌药敏试验:将酵母样真菌用生理盐水配成 0.5 麦氏浊度的菌悬液,再用生理盐水 1:1 稀释.接种前,改良的 SHADOMY 琼脂平板先置 35干燥 2025fnin,取 0.5ml 菌悬液接种于 9cm 的真菌药敏平板上 ,35干燥 10min,贴真菌药敏纸片.培养 l824h,结果判定按照丹麦 ROSCO 公司提供的标准执行.1.8 统汁方法所有药敏结果均采用 WHONET5.1 软件统计.2 结果2.196 例 VAP 患者下呼吸道,肺标本分离菌的构成排除来自同一患者的重复菌株,下呼吸道,肺部标本共
11、分离出病原菌 513 株.革兰阴性杆菌共 416 株(81.1%),其中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌各 161 株(31.4%)和 132 株(25.7%);其他有大肠埃希菌 32 株(6.2%),肺炎克雷白菌 25株(4.9%),阴沟肠杆菌 20 株(3.9%), 产气肠杆菌 3 株(0.6%),嗜麦芽窄食单胞菌 l6 株(3.1%),其他革兰阴性杆菌 27 株(5.3%).革兰阳性球菌 32 株(6.2%), 金黄色葡萄球菌居多为 l8 株(3.5%),粪肠球菌 9 株(1.8%),屎肠球菌 5株(0.9%).酵母样真菌 65 株(12.7%), 以白色念珠菌居多为 26 株(5.1%),热
12、带念珠菌 l2 株(2.3%),光滑念珠菌 8 株(1.6%),克柔念珠菌 5 株(0.9%),其他念珠菌 l4 株(2.7%).2.296 例 VAP 患者胃液标本分离菌的构成自胃液标本共分离出病原菌 120 株,革兰阴性杆菌 73 株(6o.8%),其中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌居多,分别为 27 株(22.5%)和23 株(19.2%),还有大肠埃希菌 5 株(4.2%), 肺炎克雷白菌l2 株(10.O%),阴沟肠杆菌 1 株(0.8%), 产气肠杆菌 3 株(2.5%),其他革兰阴性杆菌 2 株(1.7%). 革兰阳性球菌 l5?33?株(12.5%),以屎肠球菌居多为 7 株(5.
13、8%), 表皮葡萄球菌1 株(0.8%),人葡萄球菌 2 株(1.7%), 粪肠球菌 5 株(4.2%).酵母样真菌 32 株(26.7%),其中白色念珠菌居多为 l8 株(15.0%),热带念珠菌 6 株(5.0%),光滑念珠菌 4 株(3.3%),克柔念珠菌 3 株(2.5%),其他念珠菌 1 株(0.8%).2.3 下呼吸道,肺部及胃液标本分离的革兰阴性杆菌对 I 晦床常用抗菌药物的耐药性鲍曼不动杆菌对 IMP 较敏感,耐药率为 13-8%,对其他抗菌药物的耐药性多在 8o%以上.绿脓杆菌对 AMK,IMP 和 FEP 较敏感,耐药率分别为 11.9%,29.8%和 23.4%,见表 1
14、.表 l 所分离的革兰阴性杆菌对 l 临床常用抗菌药物的耐药率(%)2.4 所有标本分离的革兰阳性球菌对 I 晦床常用抗菌药物的耐药性革兰阳性球菌对 VAN 仍保持较高的敏感性,均为100%敏感 .NIT 对革兰阳性球菌也有较好的体外抗菌活性,对金黄色葡萄球菌,粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率分别为11.1%,14.3%和 33.3%,见表 2.2.5 标本分离的酵母样真菌对临床常用抗真菌药物的耐药性白色念珠菌对 AblPHO 和 FLI.II 较敏感,耐药率均为4.5%,热带念珠菌对 AMPHO 和 NYST 较敏感,耐药率均为?34?虫罂塑丛 ine(M.dicirIeEdition).AuJs
15、t2OO4.Vd.27.No.85.6%,克柔念珠菌和光滑念珠菌对 NYST100%敏感,见表 3.裹 2 分离的革兰阳性球菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)裹 3 分离的酵母样真菌对临床常用抗真菌药物的耐药牢(%)3 讨论VAP 是在气管插管或切开后机械通气过程中发生的院内感染性肺炎,患者主要为 ICU 或呼吸科监护室的病人 ,这类患者多数有严重的基础疾病,免疫功能低下,同时,在机械通气过程中.人工气道和创伤性通气治疗,破坏了呼吸道的天然屏障作用,致使胃肠道微生物可通过呕吐和误吸进入下呼吸道,引起微生物的定植,出现严重感染,且多为复合菌感染,成为院内感染的高危人群.8%28%机械通气的患者最
16、终发展为 VAP,使患者的住院时间延长,病死率升高 .本组 96 例患者的下呼吸道,肺部标本共分离出 513 株病原菌,革兰阴性杆菌居多,共 416 株,占总分离菌的 81.1%,酵母样真菌 65 株(12.7%).96 例患者中,l4 例次为单一细菌感染 ,两种细菌混合感染的 36 例次,1 种细菌和 1 种真菌混合感染有镐例次,3 种或 3 种以上病原菌混合感染的有 52 例次.96 例 VAP 患者的胃液标本共分离出病原菌 120 株 ,其中革兰阴性杆菌 73 株(60.8%),革兰阳性球菌 l5 株(12.5%),酵母样真菌 32 株(26.7%o50 例为单一细菌感染,l5 例为两种
17、细菌混合感染,一种细菌和一种真菌混合感染占 7 例.单一真菌感染占 24 例.所有胃液的 pH 值范围在 l 一 7,细菌计数在 l 一 lefu/ml.正常人空腹胃液含菌量16efu/ml.在 pH2 时,多数为酵母菌,类白喉棒状杆菌和微球菌.随胃液 pH 值升高,胃液的菌含量也随之升高,与我们的检测结果一致.本研究分离的 184 株铜绿假单胞菌,对 AbtK 较敏感 ,耐药率为 l1.9%,其次是 FEP,IMP 和 CAZ,耐药率分别为23.4%,29.8%和 36.4%.159 株鲍曼不动杆菌对 IMP 较敏感,耐药率为 13.8%,对其他抗菌药物的耐药率多在 8o%以上.大肠埃希菌对
18、 IMP 和 MEM 较敏感,耐药率分别为 0 和2.7%.金黄色葡萄球菌对 VAN100%敏感,对 OXA 的耐药率已达 55.6%,可见,由 VAP 患者下呼吸道分离的病原菌耐药性较强,且多为多重耐药菌,如铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,lVIRSA 等,与 Tmuillet 等报道的分离菌的种类以及药敏结果相似.所有分离的酵母样真菌对 GRIS 的耐药率较高,在 83%以上,白色念珠菌对 AMPHO 和 FLUI 较敏感,耐药率均为 4.5%.酵母样真菌多为人体正常菌群,在各种诱因】的作用下,其引起的感染日益增多且日趋复杂化,常导致致死性终末感染】.临床广泛应用氟康唑治疗念珠菌感染以及预防性
19、应用抗真菌药物,使真菌的耐药性逐年上升,特别是 ICU 中气管插管,静脉插管等接受介入性治疗患者分离的念珠菌的耐药性上升更明显 j.真菌耐药在临床上虽不是一个严重问题,但在治疗上较为棘手,患者多有严重基础疾患,抗真菌药物选择范围窄,若不进行体外药物敏感试验,有可能贻误患者治疗】.ICU 中机械通气引起 VAP 的病死率较高,及时,有效的抗菌药物治疗是挽救患者生命的关键】,本研究提示,ICU 中VAP 患者下呼吸道及肺部分离菌呈多重耐药,临床医师应充分认识 VAP 患者的常见感染菌及耐药谱,一旦怀疑为 VAP,则应经验性应用足量的广谱抗菌药物,待细菌培养的结果报告后,根据药敏结果,再做适当调整.
20、参考文献:I秦孝建,余佩武.张雅萍,等.胃组织与胃液细菌定量分折J.第三军医大学,1995,12(3):257 258.2TROUILLFJL.CH,LSTERJ.VUAGNATA.eta1.Ventiatorai 一址.dpneumoniacau.dbypotentiallydrugresi.,amtbacteriaJ.AJnJRpirCareMed,1998.157:531539.3刘水碧.马厚勋 ,曾凡荣.等,深部念珠菌感染 280 例临床分析J.中华医院感染学杂志,1998,8(1):3132,4李从容.彭少华 ,李栋.等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究J.中华医院感染学杂志
21、,2O02,12(7):485487.5龚国富,徐三男 ,项勤.等.重症监护病房患者酵母样真菌感染调查分析J.中华医院感染学杂志,2003.13(3):282283,6殷红,王鲜平 ,曹力,等.医院真菌感染调查分析J.中华医院感染学杂志,2OO2,12(6):439 44O,7KOLLEFMH.AntimicrdialtIlempy0fventilatorassociatedpI】IrniaJ.,1999,115:811.作者简介:杨敬芳(1967 一),男,河北高邑人.医学硕士.主管检验师,研究方向为细菌的耐药机制和真菌药敏方法的标准化.收稿日期:20040406;修回日期*20040615
