1、2010 年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目 评价要素及分值 评价方法及评价标准 得分一、组织管理(6 分)1、成立医疗质量管理领导小组 (1 分)；2、有年度医疗质量管理工作计 划或安排（1 分）；3、有院内医疗质量督查、评价及记录（2 分）；4、分管院长是否积极、主动、有效的开展医疗质量管理工作（2 分）。1、查阅文件、会议记录:缺组织扣 1 分；2、查阅文件:缺计划安排扣 1 分；3、查阅相关工作记录:缺记录扣 1 分，每月少于 1 次扣 0.5 分，记录无实质内容扣 0.5-1 分；4、询问单位领导、职工，考评单位医疗质量管理规范程度与实绩:视实际情况酌情 评分。备注：
2、小项分值扣完为止，不计负 分，以下同。二、质量改进(10 分)1、医疗质量管理领导小组定期召开工作会议（2 分）；2、通过自查和上级检查找出了明确的质量问题（2 分）；3、对应存在问题，制定了改进措施（2分）；4、落实改进措施，有整改效果评价（2分）；5、奖罚措施到位（2 分）。1、查阅会议记录:缺记录扣 1 分，每半年少于 1 次扣0.5 分；2、查阅书面资料:缺记录扣 1 分，记录无实质内容扣0.5-1 分；3、查阅书面资料:无改进措施扣 1 分；4、查阅资料、现场察看:无效果评价相关材料扣 0.5 分，无实际效果扣 1 分；5、查阅文件、会议记录，有经济奖罚措施的查看会计凭证:无相关记录
3、酌情扣分。三、依法执业(5 分)1、按登记的诊疗科目执业（1 分）；2、医疗机构执业许可证按期校 验 （1分）；3、无科室外包（1 分）；4、医师、护士持证上岗（1 分）；5、无超范围执业（1 分）。1、现场查看:超科目执业扣 1 分；2、现场查看:许可证未按期校验扣 1 分；3、现场查看:有外包行为扣 1 分；4、现场查看:发现 1 名无证上岗扣 1 分；5、现场查看、查阅病历及相关登记；发现超范围执业扣 1 分。注意：卫生监督所可还在等着您哟！八、医疗安全(5 分)1、定期开展全员医疗安全教育（ 2 分）；2、建立医疗纠纷防范预案和处 理程序（1 分）；3、医疗事故争议及时按规定上 报（1
4、分）；4、履行告知义务（1 分）。1、查阅会议或培训记录、询问员工：安全教育每年少于 1 次扣 1 分，未开展扣 2 分；2、查看材料：缺材料扣 1 分；3、对照局医政股登记：未按规 定报告扣 0.5 分；4、查阅病历：发现 1 例未按规 定扣 0.5 分。检查人员: 检查日期: 年 月 日2010 年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目 评价要素及分值 评价方法及评价标准 得分四、门诊急诊医技科室管理(8 分)1、门诊登记完整（1 分）；2、门诊病历及时、规范（1 分）；3、法定传染病报告及时（1 分）；4、实行 24 小时应诊制度（1 分）；5、急救物品完好率 100%（1 分
5、）； 6、抢救登记、抢救记录及时、规范（1分）；7、医技科室检查登记完整（1 分）；8、各种报告单书写及时、规范（1 分）。1、现场查阅门诊登记：发现一个科室无登 记扣 0.5 分，登记不全扣 0.5 分；2、现场查看、查阅住院病历：发现一例无门诊病历扣0.25 分，书写不规范酌情扣分；3、查对防保站资料：发现漏报 1 例扣 0.5 分；4、现场查看、询问病人、模拟：值班人员不在岗扣 0.5分，二线值班人员接通知 5 分 钟不到岗扣 0.5 分；5、现场查看：急救室必备设备 、药品不齐全或设备不能正常使用扣 0.5-1 分；6、现场查阅登记本、病历：无抢救登记本扣 0.5 分，对应病历病程记录
6、发现漏记 1 例扣 0.5 分；7、现场查看：发现一个科室不登 记扣 1 分，登 记不完整扣 0.5 分；8、随机查阅各种报告单：报告 单不规范扣 0.5 分，不及时扣 0.5 分。七、准入制度(2 分)1、新开展项目实行准入审批（ 1 分）；2、手术等次符合医院规模和综 合救治能力（1 分）。1、现场查看：发现 1 项未审批扣 1 分；2、查手术登记：无手术登记本扣 1 分， 发现 1 例手术超范围扣 0.5 分。十一、处方管理(4 分)1、处方式样符合标准（1 分）；2、门诊处方合格率达 90%（2 分）；3、定期开展处方点评（1 分）。1、查阅处方：不符合处方管理 办法要求扣 0.5 分
7、；2、统计 100 张门诊处方：每降低 5%扣 0.5 分；3、查看记录：未开展点评扣 1 分，每半年少于 1 次扣0.5 分，点评不实扣 0.5 分。十三、毒麻药品管理(4 分)1、组织与制度建设。成立麻醉药品和精神药品管理组织和相关制度（1 分）；2、调配与使用管理。有资格的执业医师开具处方，使用专用处方，对处方专册登记，患者签署知情同意 书，且门诊患者建立病历（1 分）；3、采购储存与安全管理。专用保险柜库，专簿记录，专人保管；出入库双人验收，回收空安瓶及销毁有记录 ；购入、储存、发放、调配、使用实行批号跟踪管理，帐、物相符（2 分）。1、查阅文件资料，未建立管理组织扣 0.5 分；未建
8、立麻醉药品和精神药品相关制度（采购储存、 调配使用、安全管理）扣 0.5 分；2、现场查看专用处方及处方登 记， 发现无资格医师处方，一例扣 0.5 分；专用处方登 记主要项目（患者姓名、疾病名称、用药名及剂量、批号、医师、调配、日期）不全，酌情扣分；抽查建立 门诊病历和患者签署知情同意书情况，未建立和未履行患者 签署同意书扣 0.5 分，病历资料不全扣 0.5 分；3、现场查看。无专用柜库双人加锁扣 0.5 分，无专簿记录专人保管扣 0.5 分，无空安瓶回收及 销毁记录扣0.5 分，帐物不符扣 0.5 分，未实行批号跟踪管理扣0.5 分。十六、中医工作(4 分)1、有中医临床科室和中药房（
9、1 分）；2、配备基本人员和基本设备（ 1 分）；3、基本满足当地中医药服务需求（ 1分）；4、重视中医药人才培养与培训 （1 分）。1、现场查看：中心卫生院设置 2 个中医临床科室，不达标扣 0.5 分，无中药房扣 0.5 分；一般卫生院设置1 个中医临床科室，不达标扣 0.5 分；2、有中医执业医师（或大专以上学 历中医药人员）：中心卫生院 2 名，一般卫生院 1 名，不达 标扣 0.5 分，基本设备不配套酌情扣分；3、查看门诊日志和病历、处方，了解医院中医药诊疗情况，不能满足基本需求酌情扣分；4、未参加基层常见病多发病中医 药适宜技术推广项目培训扣 0.5 分。检查人员: 检查日期: 年
10、 月 日2010 年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目 评价要素及分值 评价方法及评价标准 得分五、核心医疗制度执行情况(11 分)严格执行核心医疗制度，包括：1、首诊负责制（1 分）；2、分级查房制度（1 分）；3、会诊制度（1 分）；4、疑难病例讨论制度（1 分） ；5、术前讨论制度（1 分）；6、死亡病例讨论制度（1 分）；7、手术审批制度（1 分）；8、临床输血审批制度（1 分）；9、转诊转院制度（1 分）；10、交接班制度（1 分）；11、急诊抢救制度（见门急诊管理）；12、病历书写制度（见病历管理）；13、医患沟通制度（1 分）。抽查病历以 30 份为基数。1、现场察
11、看、询问病人：发现 1 例推诿病人现象扣 1分，不负责任扣 0.5 分；2、查阅病历：无上级医师查房 记录扣 0.5 分，不 规范扣 0.5 分；3、查阅病历：病历不能体现扣 0.5 分；4-6、查阅病例讨论记录本、病历：无记录本、无 记录，缺 1 项扣 0.5 分，病程记录缺 项扣 0.5 分；7、查制度、手术通知单：无制度扣 1 分，无手术通知单扣 0.5 分，不能体现分级审 批扣 0.5 分；8、查输血通知单：无输血通知 单扣 0.5 分，无 审批签字扣 0.5 分；9、查转诊转院登记：无登记扣 0.5 分，无 审批签字扣0.5 分；10、查医师交接班本：无交接班本扣 0.5 分，危重病
12、人无交接扣 0.5 分；11、查阅病历：必要的知情同意 书，缺一例扣 0.5 分，现场询问病人：未与患者进行病情等一般情况沟通的，扣 0.5 分。六、病历质量管理(7分)1、病历整洁、有序、书写工整、笔墨符合要求（1 分）；2、病历格式符合规范（1 分）；3、病历书写及时、完整（1 分）；4、病历内容准确，用语规范（1 分）；5、有病案室、有专（兼）职管理人员（1分）；6、归档病历有管理、有评分（1 分）；7、甲级病历80%（1 分）。1、查阅病历：1 个环节明显不 规范，一例扣 0.5 分；2、查阅病历：发现有不符合病 历书写基本规范要求的，一例扣 0.5 分；3-4、查阅病历：1 个环节明
13、显缺陷，一例扣 0.5 分；5、现场查看、查阅文件或会议记录：无病案室扣 0.5分，无管理人员扣 0.5 分；6、查病案室、查归档病历：未整理、分类扣 0.5 分；医院应逐月组织归档病历评分并通报结果，未 评分、未规范评分扣 0. 5 分，未反馈通 报扣 0.5 分；7、查阅归档病历：不达标酌情扣分，出现丙级病历 1例扣 1 分。十、治疗质量(5 分)1、治疗合理、规范（2 分）；2、手术指征明确、选择手术合理（1 分）；3、严格掌握输血原则（1 分）；4、治愈好转率90%（1 分）。1、查阅病历：发现 1 例：治疗方案不合理酌情扣分，特殊治疗选择不合理或不到位扣 1 分，用 药不合理扣0.5
14、 分；2、查阅病历：发现 1 例：手术指征不明确或 选择手术不合理扣 1 分；3、查阅病历：发现 1 例输血指征不准确扣 0.5 分；4、不达标酌情扣分。十二、临床用药管理(6 分)1 使用基本药物目录90%（1 分）；2、用药规范：（1.5 分）抗菌素使用率55%，门诊抗菌药 2 联及以上联用百分比20%，门诊激素使用百分比7%。；3、执行抗菌药物临床应用指 导原则（1.5 分）；4、开展临床使用前 10 位药品 监测（1分）；5、开展开展药品不良反应监测 、及 时完成登记、分析与报告（1 分）。1、统计 100 张处方：每降低 5%扣 0.5 分；2、统计处方：不达标每项分别 扣 0.5
15、分；3、查阅资料、处方：有抗菌素分级目录、有临床医师使用抗菌素权限名录，上述缺 1 项扣 0.5 分；抗菌素使用与处方医师权限不符，发现 1 例扣 0.5 分；4、查阅资料：未开展监测扣 1 分，每年少于 1 次扣 0.5分， 监测无分析、无预警扣 0.5 分；5、查阅资料、对应药监部门通报：未开展监测（一年无 1 次登记、报告的即视为未开展）扣 1 分， 登记、分析与报告不规范酌情扣分。检查人员: 检查日期: 年 月 日2010 年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目 评价要素及分值 评价方法及评价标准 得分九、护理质量(11 分)1、护士着装、行为规范（1 分）；2、护士站、手
16、术室、供应室、注射室等整洁、有序（2 分）；3、各种护理文书规范，符合要求（2 分）；4、严格执行查对制度（1 分）；5、执行分级护理制度，落实分级护理工作标准（2 分）；6、正确处理、执行医嘱（1 分）；7、技术操作熟练规范（1 分）；8、落实交接班制度（1 分）。1、现场察看：一人着装不整齐 扣 0.5 分， 发现行为不符合职业要求扣 0.5 分；2、现场察看：发现一个科室存在 脏、乱、差扣 0.5 分；3、1 个环节明显不符合书写规 范，一例扣 0.5 分；4-6、查阅护理文书、现场查看：1 个环节不符合规范要求扣 0.5 分；7、现场察看或抽考护士：1 个 环节不符合规范要求扣0.5
17、分；8、查阅交接班本：无交接班本扣 1 分，交接不 规范扣0.5 分。十四、三基培训(3 分)1、有年度“三基 ”培训计划或安排（1分）；2、有相关活动材料、培训记录（1 分）；3、有考试或考核（1 分）。查阅资料、询问员工：缺 1 项扣 1 分， 资料不全、工作不实酌情扣分。十五、院感控制(9 分)1、成立院感管理领导小组，有专（兼）职管理人员（1 分）；2、院感管理各项规章制度齐全，无菌技术操作、消毒隔离工作制度落 实（1分）；3、护士站、手术室、产房、供应室、内镜室等重点科室院感管理符合规范（3 分）；4、无菌溶液、物品、器械的消毒、保管、使用规范（1 分）；5、各种监测规范、记录及时、
18、完整（1分）；6、医院感染漏报率20%，医院感染率7%（一 类手术切口医院感染率1%）（1 分）；7、医疗废弃物管理符合规范要求（ 1分）。1、查阅文件、会议记录：中心卫生院配备专职人员、一般乡镇卫生院配备兼职人员，缺 组织扣 0.5 分，人员不符合要求扣 0.5；2、查阅资料、现场查看：无制度扣 0.5 分，制度不全酌情扣分；无菌技术操作、消毒隔离工作不到位扣0.5 分；3、现场查看：1 个环节不合理、不落实扣 0.5 分；4、现场查看：1 个环节不规范扣 0.25 分；5、现场查看、查阅相关记录：1 个环节不规范、不落实扣 0.5 分；6、查阅病历、统计：无医院感染登记本扣 0.5 分；医院感染率和医院感染漏报率不达标分别扣 0.5 分，不能提供相关统计数据扣 0.5 分；7、现场查看：分类盛放、标识正确，未做到扣 0.5 分，未进行毁型消毒处理扣 0.5 分。检查人员: 检查日期: 年 月 日
