1、病 历 副 页姓名 王继玲 床号 452 住院号 153011 2009-10-19 11：30 转出小结 患者，女，58 岁，因“反复头晕头昏十年”收治心内科。入院时：头晕头昏，胸闷心悸，四肢乏力，无耳聋耳鸣，无汗出，纳谷尚可，二便尚调。入院诊断为：中医诊断：眩晕（肝肾阴虚）西医诊断 1、高血压病 3 级 极高危 2、颈椎病 3、脑梗塞。患者自诉宫颈内息肉病史，行彩超示：子宫、卵巢未见明显异常。液基细胞学检测示：与炎症有关的反应性病变。妇科会诊建议转入妇科手术治疗。转出诊断：中医诊断：眩晕（肝肾阴虚） 西医诊断 1、宫颈息肉 2、高血压病 3 级 极高危 3、颈椎病 4、2009-12-11
2、 危重病例讨论 时间：2009-12-11 9：00 地点：四区医生办公室 讨论主题：尚玉美的诊治问题 主持人：张义勤主任医师 参加人员：张义勤、李家领、邱勇主任医师，梁田、王忠良、赵光、梅发光副主任医师，刘敏主治医师及部分实习进修人员。 讨论内容：梁田副主任医师：患者老年女性 64 岁，既往冠心病病史，曾与我院行PCI 术，植入支架两枚；脑梗塞、2 型糖尿病史数年；否认有药物过敏史。患者 2 小时前开始出现胸痛胸闷心悸伴乏力、汗出。自服速效救心丸后未见明显好转，遂急诊至我院就诊，心电图示：V2-V6 T 波倒置 ST 段压低，考虑 ACS，为进一步诊治收住入院。入院后急查心梗标记物：CKMB
3、 9.7ng/ml MVO 164 ng/ml TNI 0.19 ng/ml双肺未闻及干湿罗音。心界不大，HR86 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。考虑冠脉严重狭窄，可能发展为急性心肌梗死，急诊行心脏介入手术，术中见：LM未见明显狭窄，LAD 近段 90%狭窄病变，原支架内未见明显狭窄，D 1近段 50%狭窄；LCX 开口 30%狭窄；RCA 中段 3040%狭窄。与家人协商后，经家属同意，行 PCI 术，给予克赛 4000 单位鞘管内注射，使用 6F JR4 Guiding Catheter，置于左冠脉开口，将
4、 Runthrough 0.014 导丝通过病变处送至 LAD 远段，将 MAVERCK 2.5*15mm 球囊沿导丝送至 LAD 病变处，14atm*15s 扩张后，狭窄减轻，沿导丝送入乐普 3.0*15mm LAD病变处，调整理想位置， 予以 18atm*10ms 扩张后，复查造影支架内无残余狭窄，TIMI3 级血流，患者胸痛症状缓解，结束手术。术后给予抗炎、稳定斑块、改善心肌供血、及对症治疗为主。请各位发表意见。 赵光副主任医师：患者老年女性，既往脑梗塞、2 型糖尿病史，曾与我院行 PCI 术，植入支架两枚；患者 2 小时前开始出现胸痛胸闷心悸伴乏力、汗出。自服速效救心丸后未见明显好转，遂急诊至我院就诊，心电图示：V2-V6 T 波倒置 ST 段压低，考虑ACS，为进一步诊治收住入院。急诊行心脏介入手术，术后患者胸痛胸闷明显减轻。继以抗炎等对症治疗。严密观察治疗。 张义勤主任医师：患者老年女性，因持续性胸闷痛入院，心电图提示，心肌广泛缺血表现。心梗标记物：CKMB 9.7ng/ml MVO 164 ng/ml TNI 0.19 ng/ml 入院后急诊行心脏介入手术。手术治疗效果明显，诊断明确，治疗及时。严密观察对症治疗。 脑梗塞 。今日转入妇科。
