1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 42 例治疗体会作者：吴续甫，胡东明【关键词】 外伤重度胸部外伤是指多发肋骨骨折和心包、心脏、大血管、肺及膈肌损伤所致的血气胸，膈疝、心脏破裂、纵隔移位等需要及时诊断、及时抢救的胸部外伤。我院近 6 年来收治 42 例重度胸外伤患者，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 42 例，男 34 例，女 8 例;年龄最大 70岁，最小 8 岁;入院时间最长 4h，最短 30min;1855 岁 34 例。交通事故伤 30 例，锐器刺伤 5 例，高处坠落伤 7 例。1.2 损伤种类 闭合性 34 例，开放性伤 8 例，开放性伤为锐器刺伤或刀刺伤，肋骨
2、骨折 30 例，其中 2 根以上肋骨骨折 15 例，血气胸 32 例，心脏损伤 2 例，支气管断裂 3 例，肺挫伤 9 例，食管破裂 2 例，膈肌破裂 4 例。42 例中合并肝挫伤 3 例，脾挫伤 5 例，胃破裂 1 例，肠破裂 3 例，小肠系膜挫裂伤 3 例，肾脏损伤 2 例;合并四肢骨折 5 例，骨盆骨折 4 例，脊柱骨折 3 例，颅脑损伤 7 例。40 例有不同程度的休克表现，42 例均有呼吸功能障碍。1.3 治疗与结果 本组剖胸探查 20 例，剖腹探查 17 例，开颅手术 4 例，单行胸腔闭式引流 12 例。其中肺裂伤行修补术 3 例，肺叶切除 7 例(其中 1 例为支气管大部分破裂)
3、 ，心脏修补 2 例，膈KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 4 例，食管裂伤行修补 2 例，支气管破裂行修补 2 例，42 例重度胸外伤，有 15 例合并多发性肋骨骨折，行肋骨外固定术，剖腹探查 17 例，其中胸腹联合手术 4 例。其中肝修补 2 例，脾修补 1 例，脾切除 3 例，胃修补 1 例，肠破裂修补 3 例，小肠系膜挫裂伤 3 例，腹膜后血肿并开腹探查 2 例，肾修补 1 例，肾切除 1 例;并发症：术后 ARDS 6 例，脓胸 4 例，肺部感染 5 例，支气管胸膜瘘 1 例。42例中死亡 6 例，其余均治愈。6 例死亡病例中 1 例因心脏破裂术中死于失血性休克，1 例支气管破
4、裂修补后出现支气管胸膜瘘并呼吸衰竭死亡，1 例广泛肺挫伤术后并发 ARDS 及肺部感染死亡，合并严重的颅脑损伤死亡 3 例，死亡率 14.3%。2 讨论2.1 重度胸外伤临床特点 本组 42 例中，交通事故伤 30 例，约占 71.4%;高处坠落伤 7 例，占 16.7%;锐器伤 5 例，占 11.9%。其中交通事故伤为主要致伤原因，本组合并有膈肌破裂 4 例，合并腹部脏器损伤、裂伤 15 例，肋骨骨折 30 例，骨盆骨折 4 例，脊柱骨折 3 例，颅脑损伤 7 例，肾挫伤 2 例，42 例均有不同程度地呼吸困难表现，40 例有不同程度的休克表现，死亡 6 例，占 14.3%，因此，重度胸外伤
5、多因交通事故引起，高处坠落及锐器刺伤也为原因之一，多伴有腹部脏器损伤、骨挫伤、骨折及不同程度地颅脑损伤，且有不同程度的休克及呼吸循环功能障碍，死亡率高。2.2 血气胸及肋骨骨折的治疗 本组有 5 例，经胸部 X 线片、CT 检查发现肺组织压缩30%，伴有中等量血胸，予以行胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流解除肺及纵隔压迫，防止纵隔移位，改善呼吸循环状况，又可观察引流气体、血液的排放情况，明确有无进行性血气胸1。同时可了解胸腔内出血量及出血速度，对是否行开胸探查提供有效依据。胸内出血患者表现为胸腔闭式引流出血液增多，3h 内出血量超过 200ml 以上，观察无明显减少，颜色鲜红，其血红蛋白及红细胞计数
6、与周围静脉血相近似，血压下降，脉搏加快，补液、输血等抗休克不见好转，或暂时好转又恶化者，需及时剖胸止血2。30 例肋骨骨折，27 例行外固定术，3 例连枷浮动胸壁未行外固定术，有资料表明，对连枷浮动胸壁加压固定，可降低肺通气量，同时限制健侧肺正常通气，致使肺不张及呼吸功能不全3。2.3 剖胸手术治疗 对疑有心脏、大血管损伤、肺、支气管损伤或膈肌破裂者，纠正休克的同时，尽早剖胸探查。本组 20 例经剖胸探查，其中心脏损伤 2 例，膈肌损伤 4 例，肺挫裂伤 9 例，支气管断裂 3 例，食管裂伤 2 例，3 例死亡。2 例心脏破裂，经开胸手术治疗，1 例心脏破裂术中因出血量多术中死于失血性休克，1
7、 例支气管破裂修补术后死于支气管胸膜瘘并 ARDS，1 例肺挫伤死于肺部感染并 ARDS;对于严重胸外伤诊断，主要靠快速简捷的体检，反复胸穿及胸包穿刺，一旦疑有心脏大血管、肺、支气管、膈肌损伤，以及胸腔闭式引流管内进行的血气胸，应立即剖胸探查。2.4 复合伤的治疗 同时对疑有肝、脾、肾、胃肠等腹内脏KKME-专业医学搜索引擎 http:/ X 线摄片发现腹内脏器疝入胸腔4。疑有胸腹联合伤应多位专业人员联合会诊，确定伤情，分组手术，如疑有腹部损伤，应尽早剖腹探查;对有颅内血肿、脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者，经头颅 CT 检查确诊后应行开颅手术;本组肝脏裂伤 3 例，行肝破裂修补术 2 例，3 例
8、脾破裂行脾切除加脾片大网膜移植术，1 例脾裂伤行修补术，胃破裂修补术 1 例，肠破裂伤修补术 3 例，小肠系膜挫裂伤修补 3 例，肾挫裂伤 2 例，修补 1 例，切除 1 例，术后恢复良好无并发症。对四肢脊柱及骨盆骨折，如有开放性伤口，则先行清创缝合术，待胸腹伤情稳定后，再后期处理或分组手术，对复合伤，在改善呼吸功能、积极抗休克同时，优先处理致命伤。2.5 术后处理及监护 重度胸外伤术后并发症多，死亡率高，术后观察和监护非常重要，尤其是观察胸腔引流量的多少、颜色的变化及呼吸功能监测。本组术后发生 ARDS 6 例，术后 4 例行机械辅助呼吸，死亡 2 例，4 例治愈。因此，术后监测呼吸功能，使
9、用呼吸机辅助呼吸是预防 ARDS 发生、降低死亡率、提高治愈率的关键。机械辅助呼吸通气是治疗 ARDS 唯一有效方法5。其他预防ARDS 的措施包括及时纠正休克，维持良好的血液循环功能及保持呼吸道通畅。加强呼吸道管理，鼓励病人咳嗽排痰，及时清除呼吸KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 吴在德.外科学，第 5 版.北京：人民卫生出版社，2000，365-369.2 伍光国，周永中.胸外科手术并发症的预防与治疗.北京：人民卫生出版社，2004，205.3 黄孝迈.现代胸外科学，第 2 版.北京：人民军医出版社，1997，694.4 胡国斌，姚昌宗，金凌应，等.现代外科危重病学.北京：中国科学技
10、术出版社，1997，195.5 黄孝迈.现代胸外科学，第 2 版.北京：人民军医出版社，1997，727.作者单位： 437400 湖北通城，通城县人民医院外一科可以免费下载论文的浏览器-文献检索浏览器KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。一、存在的突出问题 一是学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上
11、都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。二是服务不深入不主动。工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分
12、。比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，“书到用时方恨少”，不能为领导决策提供更好的服务。三是工作执行力不强。日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。四是工作创新力不高。有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负
13、责的担当和气魄。比如，做协调工作，有时真成了“传话筒”和“二传手” ，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。五是深入基层调查研究不够。工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些“ 官气”、少了一些“ 士气”。往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些
14、小事情、小问题关心少、关注不够。六是主观能动性发挥不够。自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 太平官”的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。（四）勤政廉洁意识有所弱化。随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。诚然，造成自身存 在问题的原因远不止
15、这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于“洗澡治病”、解决问题。本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。一是增强大局意识。要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自
16、己应有的作用。二是增强超前意识。要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借“他山之石” 来攻玉，为KKME-专业医学搜索引擎 http:/ “参谋” 才能参在点子上， “助手”才能助到关键处。三是增强创新意识。要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关心、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民。（二）勤政为民办公室既是贯彻落实县委、政府
17、决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。破除官僚主义，勤政为民应当做好“四件事” 。一是善于走进群众。从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得成功的一大法宝。开展群众路线教育活动，破解“ 官僚主义”，依靠的依然是人民群众。工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的“ 官老爷” 做派，多与群众接触，从群众中汲取智慧和力量，养成问计于民的好习惯。二是勇于解难事。务实从严，是每个党员干部对待工作的正确态度。要把这种态度落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、碌碌无为的不良作风，承担起肩上的责任，做到为官一任，作为一方。三是简化办事程序。要急群众所急、想
18、群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际出发，勤俭从政，效率为先。四是接受监督。联系群众更要相信群众，加强民主更要多听民声。工作中时时处处应该考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力。（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题。要结合“治治病”的要求，按照中央八项规定，边学边查边整改，对照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋发有为的面貌赢取人民群众信任。（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡。要自觉加强党性修养，牢记全心全意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增强党性、明确航向。在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、
